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Escuela de Educacion Basica “Medardo Luis Torres”

TELF: 2350 005 VIOLA – PACCHA – CUENCA

INFORMACIÓN PARA EL INGRESO DE DATOS EN EL SISTEMA DE MATRICULACIÓN DISPUESTO POR EL MINISTERIO EDUCACIÓN
EL LLENADO DE LA INFORMACIÓN ES OBLIGATORIO, POR FAVOR HACERLO CON LETRA CLARA Y LEGIBLE
DATOS DEL ESTUDIANTE
CURSO: DIRECCIÓN:
N° CÉDULA: Calle principal:
NOMBRES Y APELLIDOS: Número:
NACIONALIDAD: Calle secundaria:
ESTADO CIVIL: Cantón:
E - mail: Parroquia:
Celular: Teléfonos convencionales:
El alumn@ es huerfano de: Padre:_____ Madre:_______ Zona: Urbana: ______ Rural: ________ Sector: ____________
A quien acudir en caso de emergencia:
Nombres y apellidos:
Teléfono:

INFORMACIÓN DEL PADRE: INFORMACIÓN DEL MADRE:


N° CEDULA: N° CEDULA:
Nombres: Nombres:
Apellidos: Apellidos:
Fecha de nacimiento (día, mes y año): Fecha de nacimiento (día, mes y año):
Nacionalidad: Nacionalidad:
Estado Civil: Estado Civil:
E - mail: E - mail:
Teléfono celular: Convencional: Teléfono celular: Convencional:
Nivel de Educación: Primaria:_____ Secundaria:_____ Universidad:_____ Nivel de Educación: Primaria:_____ Secundaria:_____ Universidad:_____
Profesión: Profesión:
Ocupación: Ocupación:
Vive con el estudiante: SI _____ NO _______ Vive con el estudiante: SI _____ NO _______
Representante: SI _____ NO ____ Representante: SI _____ NO ____
Autorizado para retirar al estudiante: SI_____ NO_____ Autorizado para retirar al estudiante: SI_____ NO_____

INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE TOMAR EN CUENTA ESTAS INDICACIONES


N° CEDULA: LLENAR EL FORMULARIO UN FORMA CLARA Y LEGIBLE
Nombres: SI PAPÁ Y/O MAMÁ NO TIENE CORREO ELECTRÓNICO DEJAR EN BLANCO
Apellidos:
Fecha de nacimiento (día, mes y año): SI ES POSIBLE TRAER UNA COPIA A COLORES DE LAS CÉDULAS DE PAPÁ,
MAMÁ Y ALUMNO
Nacionalidad:
Estado Civil:
E - mail: SI PAPÁ Y MAMÁ SON MIGRANTES Y NO TIENEN COPIA DE LAS CÉDULAS,
PEDIR QUE LES PROPORCIONEN EL NUMERO POR TELEFONO, CASO
Teléfono celular: Convencional: CONTRARIO DEJAR LOS ESPACIOS EN BLANCO
Nivel de Educación: Primaria:_____ Secundaria:_____ Universidad:_____
Profesión:
Ocupación: SI ES REPRESENTADO POR UN FAMILIAR PEDIR UNA COPIA DE LA CÉDULA.
Vive con el estudiante: SI _____ NO _______
Representante: SI _____ NO ____
Autorizado para retirar al estudiante: SI_____ NO_____ POR FAVOR FIRMAR ESTE DOCUMENTO PARA QUE TENGA VALIDEZ
Escuela de Educacion Basica “Medardo Luis Torres”
TELF: 2350 005 VIOLA – PACCHA – CUENCA