INFORMACIÓN PARA EL INGRESO DE DATOS EN EL SISTEMA DE MATRICULACIÓN DISPUESTO POR EL MINISTERIO EDUCACIÓN EL LLENADO DE LA INFORMACIÓN ES OBLIGATORIO, POR FAVOR HACERLO CON LETRA CLARA Y LEGIBLE DATOS DEL ESTUDIANTE CURSO: DIRECCIÓN: N° CÉDULA: Calle principal: NOMBRES Y APELLIDOS: Número: NACIONALIDAD: Calle secundaria: ESTADO CIVIL: Cantón: E - mail: Parroquia: Celular: Teléfonos convencionales: El alumn@ es huerfano de: Padre:_____ Madre:_______ Zona: Urbana: ______ Rural: ________ Sector: ____________ A quien acudir en caso de emergencia: Nombres y apellidos: Teléfono:
INFORMACIÓN DEL PADRE: INFORMACIÓN DEL MADRE:
N° CEDULA: N° CEDULA: Nombres: Nombres: Apellidos: Apellidos: Fecha de nacimiento (día, mes y año): Fecha de nacimiento (día, mes y año): Nacionalidad: Nacionalidad: Estado Civil: Estado Civil: E - mail: E - mail: Teléfono celular: Convencional: Teléfono celular: Convencional: Nivel de Educación: Primaria:_____ Secundaria:_____ Universidad:_____ Nivel de Educación: Primaria:_____ Secundaria:_____ Universidad:_____ Profesión: Profesión: Ocupación: Ocupación: Vive con el estudiante: SI _____ NO _______ Vive con el estudiante: SI _____ NO _______ Representante: SI _____ NO ____ Representante: SI _____ NO ____ Autorizado para retirar al estudiante: SI_____ NO_____ Autorizado para retirar al estudiante: SI_____ NO_____
INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE TOMAR EN CUENTA ESTAS INDICACIONES
N° CEDULA: LLENAR EL FORMULARIO UN FORMA CLARA Y LEGIBLE Nombres: SI PAPÁ Y/O MAMÁ NO TIENE CORREO ELECTRÓNICO DEJAR EN BLANCO Apellidos: Fecha de nacimiento (día, mes y año): SI ES POSIBLE TRAER UNA COPIA A COLORES DE LAS CÉDULAS DE PAPÁ, MAMÁ Y ALUMNO Nacionalidad: Estado Civil: E - mail: SI PAPÁ Y MAMÁ SON MIGRANTES Y NO TIENEN COPIA DE LAS CÉDULAS, PEDIR QUE LES PROPORCIONEN EL NUMERO POR TELEFONO, CASO Teléfono celular: Convencional: CONTRARIO DEJAR LOS ESPACIOS EN BLANCO Nivel de Educación: Primaria:_____ Secundaria:_____ Universidad:_____ Profesión: Ocupación: SI ES REPRESENTADO POR UN FAMILIAR PEDIR UNA COPIA DE LA CÉDULA. Vive con el estudiante: SI _____ NO _______ Representante: SI _____ NO ____ Autorizado para retirar al estudiante: SI_____ NO_____ POR FAVOR FIRMAR ESTE DOCUMENTO PARA QUE TENGA VALIDEZ Escuela de Educacion Basica “Medardo Luis Torres” TELF: 2350 005 VIOLA – PACCHA – CUENCA
