Dirección Regional de Educación Alajuela

Supervisión Educativa Circuito 02

Colegio Gregorio José Ramírez C.

“Encendamos la luz de la educación”

FORMULARIO SOLICITUD SERVICIO DE COMEDOR

Nombre del estudiante: ______________________________________

Cédula: ___________________
Número de Teléfono: __________________
Nombre de la madre o responsable: __________________________
cédula: ________________
Dirección exacta: __________________________________________
______________________________________________________
Nombre del padre, madre o encargado. __________________________
Cédula: ___________________
Número de teléfono: ___________________

Observaciones (indicar alguna situación especial por la cual usted considera

necesita el Servicio de Comedor) ______________________________
______________________________________________________
DATOS ESPECIALES
La casa que habita es: ___PROPIA ___HIPOTECADA ____PRESTADA.
En qué condición se encuentra la vivienda: ___BUENA ___REGULAR __MALA.
De qué material está construida: ___ PREFABRICADA ___BLOCK ___MADERA.
Cuántos aposentos tiene la vivienda: ___________
Pose automóvil No. si Qué uso le da; Paseo, Trabajo,

Tiene propiedades: NO__ SÍ___. En caso de respuesta afirmativa cuántos y

los ingresos que le generan las propiedades: ______________.

Existe algún miembro del hogar que posee una condición de discapacidad
NO__ SÍ___. En caso de respuesta afirmativa
explique:______________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Alajuela, Montecillos, 300 m norte del Plantel del MOPT

Teléfonos: 24411701 / 24300272
Correo Electrónico: lic.gregoriojoseramirez@mep.go.cr
 Dirección Regional de Educación Alajuela
Supervisión Educativa Circuito 02
Colegio Gregorio José Ramírez C.

“Encendamos la luz de la educación”

CUADRO FAMILIAR: Complete el siguiente cuadro con indicando datos de
todas las personas que habitan la casa, tal como se indicó en reunión. En este
cuadro no debe aparecer el estudiante que está solicitando la beca.

Nombre y Apellidos Cédula Parentesco con Actividad que Nombre de la

la persona realiza (estudia o institución donde
estudiante trabaja) estudia o trabaja

El ingreso mensual de su hogar es de ____________________________(esto

es el ingreso que se genera de todas las personas que trabajan)

Documentos que debe aportar:

1. Constancia de salario de todas las personas que trabajan para una empresa.
Declaración jurada cuando el trabajo es independiente o por cuenta propia.

2 Copla de la cédula del estudiante solicitante y del padre o madre que se

encargará de realizarlos trámites ante Comité de Bienestar Estudiantil.

3. En caso de recibir pensión, debe presentar constancia de esta. Y en caso

de no recibirla y se tiene orden de apremio para el padre o madre por favor
presentar la constancia.

Alajuela, Montecillos, 300 m norte del Plantel del MOPT

Teléfonos: 24411701 / 24300272
Correo Electrónico: lic.gregoriojoseramirez@mep.go.cr
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POR FAVOR ESTO LO COMPLETA SOLO LOS QUE TRABAJAN POR
CUENTA PROPIA ES DECIR QUE NO TIENEN UN PATRONO. GRACIAS

DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS POR CUENTA PROPIA

(no completar si usted trabaja para una empresa)

Doy fe de que los datos asignados son fidedignos y autorizo para que los
mismos puedan ser verificados en el momento que los miembros del Comité
de Bienestar Estudiantil estimen conveniente y oportuno. El Artículo 6 del
Reglamento de Carné de Comedor estima la suspensión del beneficio "cuando
se compruebe que el estudiante haya presentado datos falsos. Ocultando
información o no haya notificado a su debido tiempo las mejorar ocurridas en
su situación socioeconómica”.

Nombre de la persona estudiante:

_______________________________________ Sección: ___
Yo ____________________________, mayor, portador de la Cédula:
___________
vecino de declaro bajo gravedad de Juramento que obtengo
INGRESOS BRUTOS MENSUALES (sin rebajar gastos) estimados por
₡_______________ colones.
Estos ingresos provienen de la actividad laboral por cuenta propia en que me
desempeño como______ (detalle actividad) a la cual le dedico ____horas al
día, durante días a la semana.

NO (_) incurro en gastos de operación (ejemplo: servidoras domésticas, peón

agrícola, jornalero, chancero) AVANCE HASTA LA ÚLTIMA SECCIÓN Y FIRME
LA DECLARACIÓN.

SI (_) debo realizar los siguientes gastos mensuales (no debe incluir gastos
del hogar) DEBE.

Por tanto, los INGRESOS NETOS (ingreso bruto menos gastos derivados
da la actividad que realiza) son: ₡__________________ colones.

Firmo: ________________en ______________ (lugar) a los _____ días del

Alajuela, Montecillos, 300 m norte del Plantel del MOPT
mes de __________ del año 20____.
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