Caso Clinico 1

UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA”
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
Escuela Profesional de Psicología
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
CASO CLÍNICO
I.- DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos : M. F. S. D.
Sexo : Femenino
Edad : 13 años
Fecha de Nacimiento : 08 de agosto del 2008
Lugar de Nacimiento : Chincha
Domicilio Actual : Av. San Martin s/n
Grado de Instrucción : Secundaria incompleta
Ocupación : Estudiante
Estado Civil : Soltera
Informante : La madre
Fecha de Entrevista : 03, 10, 17, 24, 31 de enero de 2022
07, 14 de febrero de 2022
Evaluadora : Perleny Chinchay Castillo
II. PROBLEMA ACTUAL
2.1 Motivo de consulta
La paciente acude al servicio de psicología en compañía de su madre, la cual

menciona que su hija hace algún tiempo presenta cefaleas constantes, visión
borrosa y mareos. Además comenta que hace un par de meses le realizaron
algunos estudios médicos, llegando a determinar que tiene migraña.
La madre refiere que su hija lleva tratamiento médico con pastillas, sin embargo
cuando la niña se estresa es donde los dolores de cabeza se vuelven más
frecuentes. Menciona que las clases y las tareas de la escuela son un factor
estresante para ella.
También comenta que la niña tiene dos hermanas pequeñas de 09 y 05 años,

las cuales constantemente están cantando, bailando y haciendo ruido al jugar y
esto le molesta a la niña, la cual no tolera el ruido.
2.2 Antecedentes
La madre refiere que su hija, desde los 6 años presentaba dolores de cabeza,
por los cuales se le realizaron algunos estudios, sin embargo ningún médico le
especificaba cuál era el diagnóstico de la niña.
Durante algún tiempo los dolores de cabeza no se presentaron y la niña se

mostraba tranquila, hasta hace dos meses, cuando la niña presentó cefaleas,
visión borrosa y llegó a perder el equilibrio, el médico realizó una resonancia
magnética de la cabeza la cual descartó otras enfermedades y llegó a la
conclusión que se trataba de migraña.
Recomendando que la niña tome la medicación indicada, no se exponga en

exceso a la luz, use el celular pocas horas al día, no se exponga a los ruidos
fuertes y sobre todo que evite los factores estresantes.
III. OBSERVACIÓN PSICOLÓGICA
3.1 Observación Física

La paciente presenta una contextura delgada, estatura mediana, tez trigueña,
cabello negro y ondulado.
Aparenta su edad cronológica, su vestimenta es acorde a la estación, su aseo
y cuidado personal es el correcto. Su expresión facial denota tranquilidad y
confianza.
3.2 Observación conductual

Al inicio de las sesiones, la paciente se mostró colaboradora, entusiasta y
respetuosa. Relataba los hechos y acontecimientos en su vida con naturalidad.
Su tono de voz era claro, muy natural y pausado. Sin embargo cuando contaba
algún hecho desafortunado, se mostraba triste y en algunas veces se le
cortaba la voz.
En las entrevistas iniciales, la paciente se mostraba inquieta, moviendo los pies
y mordiéndose las uñas. Sin embargo con el transcurso de las sesiones se
mostraba más tranquila y con confianza.
IV. HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
4.1 Historia familiar
- Papá
Hernán, de 38 años. La paciente menciona que su padre trabaja en una

empresa de construcción.
Refiere que siempre ha mantenido buena relación con su padre, él ha estado

para ella cuando lo ha necesitado. Sin embargo, comenta que en este último
tiempo, le ha gritado y castigado cuando no ha realizado sus deberes. Además
menciona que no siempre vivieron en la misma casa, puesto que sus padres
tenían algunos problemas matrimoniales y se han separado en dos ocasiones
cuando ella era niña, actualmente sí viven juntos.
Menciona que su padre cuando está en casa pasa más tiempo con su
hermanita menor, porque es la que siempre le pide más atención y es más
afectuoso con ella, le enseña nuevas cosas, juega con ella y le ayuda en sus
tareas del jardín.
- Mamá
Fiorella, de 35 años. La paciente refiere que actualmente mantienen buena
comunicación con su madre, la entiende y es cariñosa con ella. Menciona
también que cada semana con su madre y hermanas realizan actividades
juntas, para distraerse y así compartir tiempo de calidad.
También comenta que la relación actual de sus padres ha mejorado y eso le da

tranquilidad, ya que en el pasado tuvo que presenciar diversas discusiones
entre ellos, que le afectaron emocionalmente a ella y a sus hermanas.
- Hermanas
La paciente menciona que tiene dos hermanas menores, la primera de 09
años, con la que tiene buena relación, la cuál mejoró durante la pandemia ya
que pasaban más tiempo juntas y eso fortaleció sus lazos afectivos. Refiere
que su última hermana tiene 05 años, a la cual quiere mucho, sin embargo
menciona que en algunas ocasiones le estresa pasar tiempo con ella, porque
como es una niña pequeña siempre está jugando y haciendo ruido.
4.2 Historia personal
- EMBARAZO
La madre brindó los datos del embarazo de la niña, refiere que no presentó
problemas médicos durante el embarazo, sin embargo presentó problemas
personales, discusiones con su pareja y problemas económicos los cuales les
causaron problemas emocionales que afectaron su embarazo.
- DESARROLLO PSICOMOTOR
La madre expresó que durante los primeros años de vida, su hija presentó
cólicos, el cual le causaba llanto incontrolable, lo cual los preocupaba mucho y
acudían al médico constantemente. A la edad de 3 años los cólicos fueron

disminuyendo, hasta que no volvieron a presentarse.
Además menciona que los primeros pasos de su hija fueron a partir del mes
once y a partir de los catorce meses ya caminaba con menor ayuda. Comenta
“Mi hija no gateó, empezó a caminar con nuestra ayuda antes del año”.
Además indica que las primeras palabras aparecieron alrededor de los 10
meses, aproximadamente. “Empezaba diciendo monosílabos, luego a decir
papá y mamá. Nosotros íbamos enseñándole palabras nuevas”
- NIÑEZ
La niña refiere que a la edad de 6 años es donde empezaron sus primeros

dolores de cabeza, los cuales le causaba apatía, irritabilidad, desgano y
cuando el dolor era muy fuerte lloraba porque ni los medicamentos hacían
efecto.
Respecto a la infancia la evaluada aseguró haber sido una niña independiente,
obediente, jugaba mucho y le gustaba realizar sus tareas sola. “Me gusta hacer
mis cosas sola, jugar y hacer mis tareas. Aunque muchas veces mi mamá me
ayudaba, cuando ya era más difícil”. De igual modo expresó que a los 4 años
le dieron la noticia que tendría su primera hermana y se alegró mucho, cuando
nació la cargaba y la veía dormir, al crecer jugaba mucho con ella y
actualmente tienen muy buena relación.
La evaluada también manifiesta que durante su niñez presenció muchos

problemas familiares, sus padres discutían seguido y ella presenciaba esas
discusiones y le causaban mucha tristeza, lloraba y se sentía muy mal, no
quería estar en medio de esa riñas o tener que elegir a uno de sus padres. Por
lo cual menciona que su infancia no fue buena del todo, ya que se presentaron
momentos difíciles.
- PRIMARIA
En primaria no tuvo un buen inicio, presentaba bajas calificaciones, refiere que

no podía concentrarse o estudiar con tranquilidad porque pensaba en las
discusiones de sus padres y esperaba que solucionen las cosas.
Menciona que estando en tercero de primaria sus calificaciones comenzaron a

subir, porque comenzó a esforzarse más y a realizar todas sus tareas. En
cuarto y quinto de primaria fue elegida brigadier en su escuela, debido a sus
buenas calificaciones y eso la hizo sentir muy orgullosa de sí misma y la motivó
a seguir esforzándose.
- SECUNDARIA
La paciente cursa el primer grado de secundaria, menciona que le fue difícil el
inicio del año escolar durante la pandemia, puesto que iniciaba en una nueva
escuela, con compañeros nuevos y con nuevos docentes, uno distinto para
cada curso, lo cual le daba temor porque pensaba que le dejarían muchas más
tareas. Sin embargo siguió destacando, con buenas calificaciones.
- VIDA SEXUAL
La paciente comenta que ha presentado los cambios hormonales propios de la
pubertad y le ha costado adecuarse y aceptarlos. Además menciona que su
periodo menstrual aún no inicia y se siente bien con eso, porque tiene temor
iniciar su etapa menstrual.
- HÁBITOS E INTERESES
Respecto a sus hábitos, refiere que pasa la mayor parte de su tiempo

estudiando, ya que le dejan muchos trabajos en la escuela. Sin embargo, en
sus ratos libres le gusta hacer postres, con la ayuda de su tía, quien fue la que
le enseñó a prepararlos. Además tiene otro pasatiempo, le gusta mirar series,
las cuales disfruta verlas sin compañía y sin ruido externo.
- ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD
La paciente menciona que espera que su condición mejore y que los dolores no
se presenten con frecuencia, ni con intensidad. Además menciona que quiere
seguir tratamiento psicológico que le brinde las herramientas para manejar el

estrés y así pueda seguir con sus actividades con normalidad.
V. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO
- Nivel de Conciencia
La paciente se encuentra consciente de las acciones que realiza. Y de lo que

ocurre a su alrededor. Además de ser consciente de su enfermedad, reconoce
que le ha costado vivir con migraña durante muchos años.
- Afectividad
La entrevistada se mostró estable emocionalmente, su expresión facial
mostraba tranquilidad, se mantenía paciente. Expresaba sus emociones sin
retraimiento.
- Funciones Mentales Superiores

La paciente presenta un adecuado razonamiento y cálculo, sin alteraciones. Y
brinda la información adecuada y correcta.
- Interacción Social
Durante la evaluación la paciente se mostraba colaboradora, empeñosa y con
un cierto grado de confianza. Respecto a su interacción general la evaluada, es
una persona asertiva, comunicativa e interactúa de manera respetuosa.
VI. PROCESOS COGNITIVOS
- ORIENTACIÓN, ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA

La paciente se encuentra orientada respecto a espacio, tiempo y persona.
Responde de manera acertada a las preguntas que se realizan como, cúal es
su nombre, su edad. qué día es hoy, dónde se encuentra. Las respuestas
acertadas permiten evidenciar el estado de lucidez en el que se encuentra.
- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
Respecto a la orientación y concentración la paciente no presenta ninguna
alteración. Se mantiene atenta y concentrada en sus relatos.
- PERCEPCIÓN
La evaluada tiene desarrollada de manera adecuada la capacidad de
diferenciar lo que sucede en su entorno. No presenta ninguna alteración.
- MEMORIA
La evaluada relata los hechos relacionados a su vida con total normalidad, no
le es difícil evocar la mayoría de sus recuerdos, sobre todo los recuerdos
felices. Sin embargo los recuerdos tristes, como las discusiones con sus padres
se le dificulta recordar con detalles. Ya que le causaron sufrimiento.
- PENSAMIENTO
La paciente no presenta ninguna alteración en el pensamiento.
- LENGUAJE
La paciente presenta un lenguaje fluido, claro y con un ritmo normal.
- INTELIGENCIA
La paciente presenta un nivel intelectual adecuado para su edad. Presentando
unas calificaciones y desempeño muy bueno en la escuela, además que es
capaz de aprender y desarrollar nuevas actividades o talentos con naturalidad.
VII. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

- Entrevista psicológica
- Observación clínica
- Test del dibujo de la figura humana
- STAI Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo
7.1 Resultado de las evaluaciones

Luego de realizar la entrevista, observación clínica y la evaluación psicológica
se procede a la interpretación de los datos obtenidos, llegando a la conclusión
que de un diagnóstico presuntivo de ansiedad, sin embargo los síntomas son
los suficientes para identificar un trastorno de ansiedad generalizada, es por
ello que el diagnóstico presuntivo más conveniente es el de Trastorno de
ansiedad no especificado, para el cual se determina el plan de intervención.
VIII. INFORME PSICOLÓGICO
INFORME PSICOLÓGICO
Nombres y Apellidos : M. F. S. D.
Sexo : Femenino
Edad : 13 años
Fecha de Nacimiento : 08 de agosto del 2008
Domicilio Actual : Av. San Martin s/n
Grado de Instrucción : Secundaria incompleta
Ocupación : Estudiante
Estado Civil : Soltera
Informante : La madre - Ella misma
Evaluadora : Interna Perleny Chinchay Castillo
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN
El motivo de consulta es determinar el estado de salud mental de la paciente,

con la finalidad de descartar la presencia de un trastorno psicológico, de
personalidad o psiquiátrico.
III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
- Entrevista psicológicas
- Test del dibujo de la figura humana
- STAI Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo
IV. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA
La paciente de contextura delgada, estatura mediana, tez trigueña, cabello

negro y ondulado. Aparenta su edad cronológica y su vestimenta es acorde a la
estación, evidencia aseo y cuidado personal correcto. Su expresión facial
denota tranquilidad y confianza. Su tono de voz era claro, muy natural y
pausado. Sin embargo cuando contaba algún hecho desafortunado, se
mostraba triste y en algunas veces se le cortaba la voz.
Durante el proceso de evaluación, la paciente se mostró colaboradora,
entusiasta y respetuosa. Con el paso de las sesiones relataba los hechos y
acontecimientos en su vida con mayor confianza y naturalidad.
En las entrevistas iniciales, la paciente se mostraba inquieta, moviendo los pies
y mordiéndose las uñas. Sin embargo con el transcurso de las sesiones se
mostraba más tranquila.
V. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

Luego de realizar la entrevista, observación clínica y la evaluación del paciente,
del diagnóstico presuntivo y se establece el plan de intervención.
Entrevista: Durante la entrevista se pudo recolectar la información de

los factores estresantes y ansiosos de la paciente. Conociendo como las
actividades de la escuela, la agobian y en ocasiones les llegan a causar
estrés y cefaleas. Además conocimos como el ruido, las discusiones o
riñas entre los padres le afectan y le causan síntomas de ansiedad.
Observación: Se pudo apreciar durante la entrevista inicial, como la

paciente se mostraba ansiosa, se mordía las uñas, movía los pies y en
algunas ocasiones se mostraba inquieta.
Test de la Figura Humana: Al aplicar esta prueba la menor muestra

características de una persona que se identifica a sí misma con su sexo,
muestra sentimientos de inferioridad. con rasgos ansiosos y evasivos, de

inhibición marcada, en el margen de una persona educada y moralista.
STAI Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo: Este cuestionario

sirvió para la recolección del estado de ansiedad de la paciente y el
rasgo de ansiedad que ella presenta. Respecto al estado de ansiedad
presenta una tendencia promedio y respecto al rasgo se observa un
promedio del rasgo de ansiedad en la paciente.
VI. RECOMENDACIONES
Para la paciente
Se recomienda a la paciente poner en marcha un plan de intervención que
incluya reestructuración cognitiva y terapia de relajación para combatir los
síntomas de estrés y ansiedad.
Además de realizar la psicoeducación para que el paciente tenga toda la
información sobre lo que le sucede y aprenda habilidades para gestionar la
ansiedad.
Se recomienda también practicar ejercicios de respiración y relajación para que
consecuentemente pueda mejorar el control ante situaciones estresantes.
Respecto a los trabajos escolares, buscar una ayuda o una mejor organización.
Así mismo, buscar tiempo libre para relajarse y buscar una actividad de ocio.
Para la Familia
Se recomienda dar apoyo, sostén y tolerancia necesaria ante los problemas o

dificultades que presente la paciente a futuro, así mismo en el hogar ya que la
familia es un organismo interconectado de interacción mutua, que necesita de
apoyo y atención, y sobre todo buscar la forma de solucionar los problemas de
pareja para que no afecten de manera negativa a la paciente y sus hermanas.
VII. DIAGNÓSTICO
Criterio para el diagnóstico de F41.9 Trastorno de ansiedad no
especificado [300.00]
Esta categoría incluye los trastornos con síntomas prominentes de

ansiedad o evitación fóbica que no reúnen los criterios diagnósticos de
ningún trastorno de ansiedad, trastorno adaptativo con ansiedad o
trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo.
Son ejemplos los siguientes:
1. Trastorno mixto ansioso-depresivo: síntomas de ansiedad y depresión
clínicamente significativos, aunque no se cumplen los criterios
diagnósticos de un trastorno del estado de ánimo específico ni de un
trastorno de ansiedad específico (v. pág. 740 para los criterios de
investigación que se sugieren).
2. Síntomas de fobia social clínicamente significativos relacionados con
el impacto social provocado por una enfermedad médica o un trastorno
mental (p. ej., enfermedad de Parkinson, enfermedades dermatológicas,
tartamudez, anorexia nerviosa, trastorno dismórfico corporal).
3. Situaciones en las que el clínico confirma la presencia de un trastorno
de ansiedad, pero le resulta imposible determinar si es de carácter
primario, debido a enfermedad médica o inducido por sustancias.
Criterio para el diagnóstico de G43.9 Migraña

- Definición de la patología
La migraña es un síndrome repetitivo de dolor de cabeza severo con
particularidades específicas tales como la afectación por lo general de
un solo lado de la cabeza, de carácter pulsátil e incapacitante. Suele
estar precedido de manifestaciones neurológicas tales como aura o
trastornos visuales, y con frecuencia se asocia a irritabilidad, náuseas,
vómitos y fotofobia.
El dolor de cabeza sin ningún tipo de especificidad se clasifica en R51
Cefalea.
- Las migrañas suelen desarrollarse en etapas:
Fase premonitoria o de advertencia: cansancio, cuello rígido, cambios
de humor (puede durar hasta 24 horas).
Aura: ver puntos y líneas serpenteantes, mareos, debilidad, aturdimiento

o confusión. Estos síntomas, que no ocurren en todos los tipos de
migraña, podrían durar hasta una hora.
Dolor de cabeza o ataque: dolor fuerte, dolor pulsátil con náuseas,

vómitos y sensibilidad a la luz.
Resolución: en algunos niños, el sueño resuelve el dolor de cabeza.
Recuperación: sensación de cansancio (que puede durar de horas a

días).
Criterio para el diagnóstico de Z73.3 Estrés no clasificado en otro

lugar
- Definición
El estrés se relaciona con una serie de situaciones que afectan el
desarrollo emocional del ser humano, ocasionando un desequilibrio en el
cuerpo, que genera una inadecuada adaptación en el entorno. Con estos
acontecimientos, se asocia que el estrés puede producirse como
estímulo o en respuesta a algo. Estas situaciones, son reflejados en los
niños, principalmente en aquellos que enfrentan acontecimientos tales
como:
Enfermedades catastróficas
Separación de los padres
Exceso de tareas escolares
Nacimiento de un hermano, debido a que requieren de un proceso de
adaptación.
❖ DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado [300.00]
Según los criterios de clasificación de enfermedades mentales CIE-10,

presenta síntomas prominentes de ansiedad, como preocupación,
inquietud, irritabilidad, tensión muscular. Síntomas de ansiedad que se

presenta en comorbilidad con la migraña, estudios demuestran esta
comorbilidad cuando ocurren o finalizan acontecimientos vitales
estresantes en pacientes con rasgos de personalidad obsesivos que
dificultan su tolerancia favoreciendo la aparición de crisis migrañosa y a
la vez esta favorece la ansiedad precipitando más crisis.
G43.9 Migraña
Z73.3 Estrés no clasificado en otro lugar
Z73.2 Falta de relajación y descanso
VIII. PRONÓSTICO
Basados en la impresión diagnóstica, el pronóstico es favorable, ya que la

paciente se ha mantenido colaboradora y con interés de recuperarse. Además
la paciente cuenta con el apoyo familiar, que es fundamental para la
recuperación.
IX. TRATAMIENTO
a. Objetivos
Objetivo General:
El objetivo del tratamiento es la reducción del estrés, la educación de la familia

y de la niña, para la mejora de los mecanismos naturales de afrontamiento de
los síntomas de la ansiedad y el estrés.
Objetivos Específicos:
- Adoctrinar a la paciente en base a un concepto distinto que mantiene

sobre la ansiedad y los estímulos estresores que se presentan.
- Brindar técnicas de relajación para poder enfrentar cuando se presenten
los síntomas de estrés y ansiedad.
- Brindar una mejor calidad de vida en base a la información y técnicas
expuestas.
b. Metas
Al culminar el programa de tratamiento, se busca lograr con la paciente lo

siguiente:
● Disminuir los síntomas de ansiedad y estrés.
● Que el paciente pueda gestionar los factores estresantes.
● Reestructurar la idea del paciente, que el estrés es algo negativo.
● Que el paciente realice actividades de ocio y relajación.
c. Procedimiento
Una vez realizada la evaluación y el diagnóstico se prosigue a informar al

paciente sobre el por eso terapéutico, las acciones que se tomarán durante las
sesiones de terapia y los objetivos que se cumplirán en cada sesión. Se
establece el contrato y compromiso del paciente con las sesiones
psicoterapéuticas y las tareas que se brinden para la casa. Así mismo se
informa a la familia sobre el proceso terapéutico, del cual también son parte y
tienen que brindar todo el apoyo al paciente.
Sesiones de terapia: Inicialmente se programaron 9 sesiones con el paciente

(consulta, anamnesis y sesiones terapéuticas). Sin embargo si la paciente
muestra mejoría en un tiempo menor se dará de alta y si es necesario se
extenderá o añadirá más sesiones terapéuticas.
● Paquete para el diagnóstico de ansiedad
SESIONES ACTIVIDAD
03 Consulta Psicológica
01 Psicoeducación
06 Intervenciones individuales
01 Intervención Familiar
● Paquete para los síntomas del estrés
SESIONES ACTIVIDAD
02 Intervención Individual
Consulta en Psicológica: Se realiza por un personal de salud capacitado

quien realiza una entrevista inicial, evaluación, diagnóstico y elaboración del
plan de tratamiento. Es realizado en 03 sesiones,cada sesión de 45 minutos
donde se recolecta toda la información posible para elaborar la anamnesis y
establecer el diagnóstico.
Psicoeducación: Se realiza la psicoeducación la cual consiste en un abordaje

que enseña a la paciente y su familia en qué consiste el trastorno, qué
características tiene, pronóstico, el tratamiento y qué se puede hacer para
mejorarlo.
Intervención Individual: Comprende 06 sesiones individuales, realizadas en
un tiempo de 30 a 45 minutos, realizado en este caso por la interna de
psicología. Donde se establece el plan terapéutico y se brindan las
herramientas a la paciente.
Intervención Familiar: Este procedimiento consta de 01 sesión de 40 minutos.
El cual está diseñado para mejorar y fortalecer las relaciones familiares. Está
dirigida a la familia con el objetivo de sensibilizar a sus miembros de como su
conducta contribuye con la situación y puedan comprometerse en el proceso de
recuperación.
d. Esquema de intervención
Psicoeducación
La psicoeducación es el primer paso para el inicio de tratamiento psicológico,

se le informa al paciente y su familia en qué consiste su diagnóstico, el
pronóstico y el plan de tratamiento que se llevará a cabo, así como explicar el
compromiso que el paciente y su familia deben tener. Esta técnica es muy
importante y fundamental para el desarrollo de la terapia.

La psicoeducación es, por tanto, el paso previo a cualquier tratamiento o
intervención terapéutica, donde se asientan las bases y se establece la línea
de salida, es decir, el lugar donde el sujeto y su familia van a partir para
alcanzar las metas terapéuticas, personales, familiares y de futuro
- Objetivos:
Brindar de forma sistemática conocimientos a la paciente y familia con el
fin de tener una mejor adherencia al tratamiento.
Permitir una mayor colaboración de la familia, con la información
brindada.
Reestructuración cognitiva
La reestructuración cognitiva es una técnica centrada en los pensamientos.

Mediante la misma, se enseña a la paciente a cambiar aquellos pensamientos
desadaptativos por otros que le ayuden a no sufrir tanto. Así pues, la
reestructuración cognitiva es una de las técnicas cognitivo-conductuales más
sugerentes y eficaces. Si cambiamos determinados pensamientos,
cambiaremos las emociones asociadas a estos, con lo cual permitirá que la
paciente se sienta mejor.
Permitirá que la paciente identifique y cuestione sus pensamientos

desadaptativos. Así, estos quedarán sustituidos por otros más apropiados y se
reducirá o eliminará la perturbación emocional causada por los primeros.
Es importante que el paciente reconozca los pensamientos que le generan

ansiedad y pueda transformar estos pensamientos por otros más adaptativos,
que permitan la reducción de los síntomas.
- Objetivos:
Descubrir y modificar aquellos patrones de pensamientos irracionales y
distorsiones cognitivas.
Reemplazar estos pensamientos negativos que instantáneamente
infunden ansiedad, por otros más adaptativos y racionales.
Terapia de relajación
Las técnicas de relajación constituyen una pieza fundamental dentro de las

herramientas terapéuticas, dentro del campo de las técnicas conductuales, las
cuales tienen el objetivo de reducir los síntomas de la paciente mediante la
modificación de los factores que refuerzan los síntomas. En concreto las
técnicas de relajación se utilizan para alcanzar un estado de hipoactivación que
contrarreste y ayude a controlar el de ansiedad. Dentro la terapia de relajación
se aplicaron:
➢ Relajación progresiva de Jacobson
➢ Visualización – Imaginación guiada
- Objetivos:
El objetivo principal de las técnicas de relajación es controlar nuestro

nivel de activación psicofisiológica.
Eliminar las tensiones musculares que pueden producir cansancio,

estrés o aumentar los niveles de ansiedad.
Mindfulness
El mindfulness es una práctica basada en la meditación que consiste en
entrenar la atención para ser consciente del presente. Existen en la actualidad
varios enfoques psicoterapéuticos que usan el mindfulness como herramienta
de trabajo dentro de sus programas y otros que se basan en el mindfulness.
Estos enfoques han demostrado utilidad en el manejo del estrés y reparación
de rupturas de alianza terapéutica.
- Objetivos:
Lograr un profundo estado de conciencia libre de juicios sobre las
propias sensaciones, sentimientos o pensamientos, prestar atención a lo
que acontece en el interior en cada momento.
Que la persona pueda observar sus pensamientos con perspectiva, sin

sumergirse en el contenido de los mismos.
Terapia Familiar
La intervención familiar es un proceso psicológico diseñado para mejorar y
fortalecer las relaciones familiares. Lo cual permitirá guiar a los miembros de la
familia a darse cuenta de como influye su conducta en el desarrollo de los
síntomas y pronóstico del paciente.
Permitirá brindar herramientas para fortalecer las habilidades de comunicación,
cambio de conductas o gestión de las emociones.
- Objetivos:
Apoyar al sistema familiar para disminuir los indicadores de riesgo

detectados, asegurando así una atención y apoyo adecuado de la
paciente, cubriendo sus necesidades físicas, emocionales, cognitivas y
sociales.
Dotar a los padres de estrategias y herramientas suficientes para
adquirir y mejorar sus habilidades parentales.
X. SESIONES
A continuación se mencionará cada sesión de terapia realizada, así como la
descripción, desarrollo y las herramientas utilizadas.
❖ PRIMERA SESIÓN:
Actividades a realizar: Psicoeducación y reestructuración cognitiva.
Al iniciar la primera sesión de psicoterapia, se realizó la psicoeducación

informando al paciente y a la familia el problema que se presenta e informar el
plan diagnóstico-terapéutico. Se explica en qué consiste la ansiedad, cuales
son los síntomas y el procedimiento a seguir.
Además se realiza entrenamiento de la inteligencia emocional en la niña,

modificando significativamente la manera cómo ellos enfrentan las diversas
situaciones estresantes. Permitirá aumentar la confianza en ella misma y en

sus capacidades, identificando situaciones a las que se enfrenta con éxito,
remarcando sus habilidades, utilizando frases que sirvan de refuerzo de las
propias capacidades.
Para la reestructuración cognitiva, se identificaron los pensamientos, creencias

y preocupaciones irracionales y las ideas negativas sobre el estrés y la
ansiedad, para cambiar el estilo cognitivo de considerar la situación como algo
amenazante a considerarla como un problema a resolver.
❖ SEGUNDA SESIÓN:
Actividades a realizar: Terapia de relajación y reestructuración.
En la segunda sesión se procede al uso y aplicación de la técnica de relajación,

mediante la práctica de relajación progresiva de Jacobson. Los pasos a seguir:
- Que la paciente se recuesta cómodamente sobre el sofá, relajando su

cuerpo.
- Se inicia con la respiración diafragmática, realizada de manera lenta, la
cual se realizó en cuatro tiempos.
- Después alternativamente se tensa y relaja grupos específicos de
músculos. Luego de tensionar un músculo, este se encontró más
relajado que antes de aplicar la tensión.
- Se centra en la sensación de los músculos, específicamente en el
contraste entre la tensión y la relajación. Posteriormente, se reconocerá
la tensión de un músculo específico y de esta manera la paciente es
capaz de reducir esta tensión.
❖ TERCERA SESIÓN:
Actividades a realizar: Terapia de relajación y actividad para la casa.
Como tercera sesión se realiza la técnica de Imaginación Guiada. Se basa en

imaginar una escena en la que la paciente se relaje y deje ir toda sensación de
tensión. Se realizó de la siguiente manera:
- Encontramos un ambiente tranquilo y la paciente se recostó en el sofá,

encontrando una posición cómoda.
- Se reproduce una música de fondo y se le indicó cerrar los ojos e
imaginarse en un lugar tranquilo tan vívidamente como pueda.
- Se le fue narrando que sienta que está en ese lugar con todos sus
sentidos: vista, tacto, olfato, oído y gusto.
- Que caminaba por el lugar, sintiendo las sensaciones; los colores,
texturas, olor, sonidos, como era tan tranquilo este lugar donde solo se
encontraba ella.
- Narrar la vista que tenía del lugar, como el mar rompe las olas, la
frescura que se siente y sentir como el sol la ilumina.
- Que sienta esas sensaciones y deja fluir cualquier preocupación o
pensamiento.
Esta técnica permite que la persona se sienta mucho más relajada y le brinde
la confianza para el control de la situación. Al finalizar se le dejó realizar esta
actividad en casa en un ambiente tranquilo y relajado.
❖ CUARTA SESIÓN:
Actividades a realizar: Mindfulness y actividad para la casa.
La meditación involucra concentrar su atención para ayudarla a sentirse más

relajada. Practicar la meditación puede ayudarle a reaccionar de manera más
calmada a sus emociones y pensamientos, incluso aquellos que le provocan
estrés. La meditación se ha practicado por miles de años y existen muchos
estilos distintos. En esta ocasión se realizó lo siguiente:
- Atención enfocada. Se le pidió concentrarse en su respiración, en un

objeto o en un conjunto de palabras.
- Silencio. La meditación se realizó en un lugar silencioso para limitar las

distracciones.
- Posición corporal. La meditación se lleva a cabo sentada, pero también
se puede hacer acostado, caminando o de pie.
- Respiración relajada. Durante la meditación, la paciente realizaba
ejercicios de respiración profunda y tranquila.
- Una actitud abierta. Se indicó a la paciente que mantenga la mente
abierta a los pensamientos que se presenten durante la meditación. En
lugar de juzgar estos pensamientos, los deja pasar llevando su atención
de vuelta a su concentración.
Al finalizar esta última sesión con la paciente se le recomienda realizar en casa

los ejercicios de respiración, relajación y meditación en casa. Lo cual le
permitirá gestionar mejor los síntomas de ansiedad.
❖ QUINTA SESIÓN:
Actividades a realizar: Intervención familiar.
Es importante el trabajo con la familia, por ello se realizó la intervención

familiar. Informando a los padres del progreso de su hija y se les brindó
herramientas para poner en práctica. Actividades realizadas:
● Entrenamiento a los padres en respuestas adecuadas de empatía y no

intentar solucionar el problema en el momento, ni minimizar su
importancia.
● Entrenamiento a los padres en cómo contarle a la niña maneras
constructivas y realistas de enfrentarse al problema.
● Ayudar a los padres a que se frenen en su intento de controlar a la niña,
de culparla por lo que siente o de desvalorizarla.
● Entrenar a los padres en cómo dar seguridad a su hija, de que
encontrarán la manera de que se sienta mejor.
XI. CONCLUSIONES
El plan de intervención muestra muchos avances positivos para la paciente y

su diagnóstico, la cual se comprometió y colaboró en cada sesión realizada. La
familia es un gran ayuda porque le generó la red de apoyo que la paciente que
le brindó mayor confianza y seguridad. Se recomienda poner en práctica las
técnicas mostradas en las diversas sesiones.
XII: ANEXOS
CASO CLÍNICO
Nombres y Apellidos : H. M. E. A.
Sexo : Femenino
Edad : 74
Fecha de Nacimiento : 23 de setiembre de 1947
Grado de Estudio : Secundaria completa
Dirección Actual : Avenida La Victoria #115
Estado Civil : Casada
Religión : Cristiana
Informante : Ella misma
Fecha de Entrevista : 05, 12, 19, 26 de enero de 2022
02, 09, 16 de febrero de 2022
Evaluadora : Perleny Chinchay Castillo
II. PROBLEMA ACTUAL
2.1 Motivo de consulta

La paciente acude al servicio de psicología porque expresa sentirse mal, ya
que hace un tiempo presenta olvidos, tiene problemas de memoria que con el
tiempo se hacen más recurrentes. Expresa que desde los 60 años, presenta
olvidos, sin embargo hace un par de años, los problemas de memoria se

presentan con más frecuencia.
Menciona que en este último tiempo no recordaba dónde dejaba las cosas,
olvidaba o confundía los nombres de sus familiares y en algunas ocasiones no
recordaba las cosas que había hecho unas horas antes. Es por ello que acude
a consulta porque busca un tratamiento para lo que sucede.
2.2 Antecedentes
La entrevistada refiere que desde hace un par de años presentaba problemas
de memoria, olvidos de donde dejaba las cosas o algunos nombres de sus
familiares. Sin embargo lo tomó como un hecho normal de su edad y no acudió
a ningún especialista porque no lo creyó necesario. Comenta que últimamente
los problemas de memoria han aumentado, e incluso sus hijas le han
mencionado que últimamente olvida algunas acciones o actividades que realiza
y cuando le preguntan, ella menciona una historia o cuenta otra actividad que
no realizó, sin embargo para la señora sí sucedieron.
Además la paciente menciona que no recuerda que en su familia se
presentaran antecedentes de enfermedades neurodegenerativas.
III. OBSERVACIÓN DE PSICOLÓGICA:
3.1 Observación Física

La paciente se presentó a la entrevista con un aseo y cuidado personal
adecuado, estaba vestida de acuerdo a la ocasión estacional.
Una persona de contextura gruesa, estatura baja promedio, de tez trigueña.
3.2 Observación conductual

La entrevistada se mantuvo entusiasta y colaboradora, dudosa en algunos
aspectos, los cuales fui aclarando. Se mostró comprometida con la entrevista,
expresó que le agradaba la idea de conversar y recordar su vida.
IV. HISTORIA CLÍNICA
- Padre:
La evaluada refirió que no conoció a su papá, debido a que abandonó a su
familia cuando ella tenía 6 meses de nacida aproximadamente. Menciona “Mi
mamá se quedó al cuidado de mis 2 hermanos y de mí, cuando mi papá se fue
yo era bebé y no me acuerdo de él”. Expresó también que cuando creció lo
único que llegó a conocer fue que su papá conoció a otra mujer y se fue a vivir
con ella a otra ciudad dejando a su familia. “Desde que mi papá se fue mi
mamá no volvió a hablar de él. Tampoco creo que supo más de mi papá luego
que se fue. Nosotros tampoco lo buscamos, no lo necesitábamos”
Manifestó que de niña le hizo mucha falta su padre, sin embargo, no quiso
buscarlo. “Él no nos quiso, nos dejó. No merecía que yo lo extrañe”
- Mamá:
La madre de iniciales R. A. S. Falleció a la edad de 60 años por una
enfermedad al corazón. La entrevistada comentó que su madre cuidó de ellos
hasta el último día. “Mi mamá… ella fue muy buena, fue muy difícil sacar a 3
hijos adelante más en esos tiempos. Mis hermanos dejaron el colegio para
trabajar y ayudar también en la casa. No teníamos mucho, pero nos las
arreglábamos”. De igual modo expresó que su madre sufrió mucho por el
abandono de su padre “Ella no hablaba de él, nos animaba que todo estaría
bien, que la vida seguía y decía que no nos dejaría ella. Pero muchas veces la
vi triste, aunque trataba de ocultarlo”
Manifestó que fue muy dura la muerte de su madre. “Hubiera querido tenerla
más tiempo a mi lado, aún me hace falta. Ella hizo todo por nosotros”
- Hijos:
La evaluada tiene 4 hijos, el mayor es varón y las 3 últimas mujeres. Manifestó
que tiene una muy buena relación con sus hijos y ahora que no puede caminar
mucho, ellos están más pendientes, le cocinan, cuidan y atienden.
-El hijo mayor de iniciales L. C. E. de 50 años de edad, lo tuvo a la edad de 22

años. Manifestó que era muy joven y no estaba segura si sería una buena
madre. “Yo me casé cuando tenía 21 años, pero no esperaba ser mamá tan
pronto. Aunque fue como una sorpresa me alegré porque ya empezaba a
formar mi familia”.
Comentó que actualmente su hijo está casado, tiene 2 hijos y 4 nietos. “Vive
cerca a mi casa y todos los días nos vemos”
-La segunda hija de iniciales J. E. C. E. de 48 años de edad. La evaluada refirió

que su hija también está casada. Tiene 4 hijos, 2 varones y 2 mujeres, ella
desde hace 3 años vive en Lima, sin embargo, la visita los fines de semana.
-Su tercera hija tiene en la actualidad 46 años, de iniciales R. C. E. La evaluada

refirió que esta hija es quien más le ayuda y está pendiente de ella.
-Su última hija de iniciales M. C. E. de 42 años de edad, vive en la ciudad de

Chincha. Comentó que en la actualidad la visita con frecuencia.
- Esposo:
Su esposo de iniciales O. C. M. Conoció a su esposo a los 20 años y a los 21
se casaron, expresó. “Antes las cosas eran diferentes, mi mamá aceptaría que
estemos juntos si nos casábamos. Y nosotros éramos jóvenes y enamorados y
nos casamos”. Comentó que se conocieron porque él al graduarse de policía
se mudó cerca a la casa de ella, se hicieron amigos y posteriormente
enamorados.
“Mi esposo es policia, llevamos 51 años de casados, no ha sido fácil porque
hemos tenido muchas discusiones, algunos problemas, él viajaba mucho por su
trabajo. Pero siempre he tenido la idea de que cuidaría a mi familia y he
luchado por eso”.
Ahora ambos viven en su casa solos, ya que cada uno de sus hijos formó su
familia.
Hermanos:
Su hermano mayor falleció a los 65 años. La evaluada manifestó que tiene muy
buenos recuerdos de él, ya que siempre cuido a la familia y a ella. “Mi hermano
dejó de estudiar para poder seguir el colegio, trabajo para ayudar en casa”.
Expresó que siempre fueron muy Unidos los tres hermanos, se cuidaban
mutuamente.
Su Segundo hermano se mudó a Chimbote cuando se casó. Expresó que
mantienen comunicación esporádicamente a través de llamadas. “Sí hablamos,
él también ya está mayor, vive con su hija y nietos porque su esposa murió”.
Expresó también que lo extraña y quisiera que estén más cerca.
4.2 Historia personal
- Embarazo:
La evaluada expresó que lo poco que sabe del embarazo de su madre es lo
siguiente, “Mi mamá me tuvo joven, no recuerdo a que edad, pero me contó
que ella cuando estaba embarazada nunca dejó de hacer sus cosas, seguía
trabajando”. Su madre dio a luz a los 9 meses y durante el embarazo no sufrió
ninguna enfermedad.
- Parto:
La entrevistada hace mención que su madre alumbró con ayuda de una
“Partera” en su casa, no en un hospital. Nació de un embarazo y parto normal.
Para ese entonces aún su papá estaba en casa y estuvo presente en su
nacimiento.
- Desarrollo psicomotor:
La paciente expresó que no sabe esos detalles, porque no recuerda que su
madre le haya contado.
- Infancia:
La paciente manifestó lo siguiente: “De niña jugaba solita, mis hermanos
jugaban más entre ellos, ya que eran hombres los dos y tenían más cosas en
común. Solo jugaban conmigo algunas veces”. Expresó que era una niña muy
tranquila, ayudaba a su madre con los quehaceres del hogar, le gustaba ir al
colegio y también pintar.
- Escolaridad:
La evaluada manifestó que en la primaria le gustaba ir al colegio, ya que
aprendía y tenía amigas. Expresó lo siguiente, “Me iba bien, iba todos los días,
me gustaba aprender algo nuevo”
De igual modo comentó que en la secundaria faltaba mucho, los problemas
económicos se incrementaron. Por ello tuvo que ponerse a trabajar en el último
año de secundaria, “Tenía que ayudar en casa, porque mi mamá ya no podía
con los gastos, mis hermanos también trabajaban” refirió.
- Adolescencia y juventud
La paciente sobre esta área de su vida, expresó que se mantuvo trabajando, no
salía de casa con amigos o a otros lugares, refirió lo siguiente “Cuando estaba
joven mi mamá se enfermaba a veces de los bronquios, llegaba a estar en
cama muchos días y pasaba cuidando y trabajando”
Manifestó como conoció a su primer enamorado. “A los 17 aproximadamente
salía de mi casa a sentarme afuera y ver como jugaban los niños, ahí conocí a
mi primer enamorado. Me gustaba porque tenía alguien con quien hablar, nos
hicimos amigos al inicio y luego nos enamoramos”
- Vida sexual
Refirió que su primer periodo menstrual empezó alrededor de los 12 años
aproximadamente. “Al inicio me asusté, sí sabía que era, pero no me habían
dicho como sería o que debía hacer cuando tuviera mi menstruación. Lo
aprendí ese día”
Respecto al tema de enamorados, expresó que a los 17 tuvo un enamorado
que vivía cerca de su casa, sin embargo, no duró mucho. Posteriormente
conoció al que ahora es su esposo a los 20 años y terminaron casándose.
“Tuve 2 enamorados, me casé joven también” Manifestó.
- Adultez
La paciente expresó que cuidaba a sus hijos, no tenía mucho tiempo libre. La
evaluada se quedaba con sus hijos en casa, mientras su esposo viajaba por
motivos de trabajo. Cuando sus hijos crecieron manifestó lo siguiente “Ya

cuando mis hijos estaban de 10, 8 años, ahí acompañamos a su papá y otras
veces lo íbamos a visitar porque se quedaba meses en otro lugar (ciudad)”
- Enfermedades
La evaluada manifestó que no recuerda que enfermedades tuvo de niña, a
excepción de una vez. Recuerda que a los 10 años le dio bronquios, estuvo
enferma varios días, ya que no podían comprar sus medicamentos. Refirió que
lo recuerda porque se sintió muy mal aquella vez. posterior a eso no ha tenido
enfermedades graves como lo mencionó.
Actualmente presenta una lesión debido a una caída, además le diagnosticaron
osteoporosis, para ello lleva un tratamiento.
- Hábitos e intereses:
En la actualidad presenta más tiempo libre que antes, por su enfermedad.
Manifestó que le gusta leer y tejer. “Lo que hago ahora es tejer, tejo chompas,
chalinas; también leo, mis nietas me traen algunos libros pequeños y los leo
por ratos porque la vista también se me cansa”
- trabajo y ocupación:
La evaluada no trabaja actualmente, sin embargo, tiene una tienda en su casa.
La cual aporta ingresos para su hogar. Refirió también que “Ni mi esposo ni yo
trabajamos, cuidamos de la tienda, él hace las compras y aquí estamos todo el
día” expresó.
V. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO:
- Nivel de Conciencia
La paciente se mantiene consciente de su enfermedad y reconoce que necesita

tratamiento para poder tratar sus síntomas.
- Estado Emocional
La entrevistada se mostró estable emocionalmente, mostrando ser una persona

calmada, amable, se mantenía sonriente con un buen estado de ánimo.
- Interacción Social
Respecto a su interacción, la paciente interactúa de manera normal,

conversadora y amable.
- Actitudes
La paciente presenta una actitud positiva en cuanto a su ambiente familiar,
siente estabilidad en su entorno. Respecto al diagnóstico que pueda
presentar se encuentra temerosa, sin embargo, se presenta positiva y
espera poder llevar un tratamiento, para el cual se mantendrá colaboradora.
VI. PROCESOS COGNITIVOS
- ORIENTACIÓN, ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA

La paciente presenta una leve alteración en la orientación respecto a espacio,
tiempo y persona. Mencionó su nombre completo sin ningún problema, dudó de
su edad, sin embargo luego dijo la edad correcta. Al hacerle preguntas que si
reconoce el día en el que estamos, el mes, año, demoró unos 30 segundos en
contestar, al preguntarle el lugar donde se encuentra, ella lo dijo sin dudas.
Es por ello que se presume que existe una leve alteración en esta área.
- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
Respecto a su atención y concentración la paciente no presenta alteraciones
en su atención y concentración.
- PERCEPCIÓN
La evaluada tiene desarrollada la capacidad de diferenciar lo que sucede a su
alrededor y en su realidad. No presenta ninguna alteración.
- MEMORIA
La paciente presenta algunos problemas de memoria, no recordando algunos
hechos que realizó durante el día y olvidó donde dejó su celular y llaves.
Además la paciente genera confabulaciones.
- PENSAMIENTO
La entrevistada no presenta ninguna alteración en el pensamiento.
- LENGUAJE
El lenguaje de la evaluada es de un tono moderado, con un ritmo
medianamente normal, y no tan fluido fluido. En ocasiones se toma pausas
para responder.
- INTELIGENCIA
El nivel de inteligencia de la paciente es el esperado en la evaluación,
medianamente normal.
VII. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

-Entrevista Psicológica
-Técnica de evaluación
-Mini-mental State Examination MMSE
7.1 Resultados de la evaluación

Luego de realizar la entrevista, observación clínica y la evaluación psicológica
que de un diagnóstico presuntivo de síndrome amnésico orgánico no inducido
por alcohol u otras sustancias psicoactivas. Ya que los síntomas más
predominantes en la paciente son, el deterioro marcado de la memoria reciente
y las confabulaciones que la paciente presenta.
VIII. INFORME PSICOLÓGICO
INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos : H. M. E. A.
Sexo : Femenino
Edad : 74 años
Fecha de Nacimiento : 23 de setiembre de 1947
Lugar de Nacimiento :Chincha
Grado de Estudio : Secundaria completa
Dirección Actual : Avenida La Victoria #115
Estado Civil : Casada
Religión : Cristiana
Informante : Ella misma
Examinadora : Perleny Chinchay Castillo
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN
La paciente acude al servicio de psicología porque expresa sentirse mal, ya

que hace un tiempo presenta olvidos, tiene problemas de memoria que con el
tiempo se hacen más recurrentes. Expresa que desde los 60 años, presenta
olvidos, sin embargo hace un par de años, los problemas de memoria se
presentan con más frecuencia.
Menciona que en este último tiempo no recordaba dónde dejaba las cosas,
olvidaba o confundía los nombres de sus familiares y en algunas ocasiones no
recordaba las cosas que había hecho unas horas antes. Es por ello que acude
a consulta porque busca un tratamiento para lo que sucede.
III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

- Entrevista psicológica
- Mini-mental State Examination MMSE
IV. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

Luego de realizar la entrevista, observación clínica y la evaluación del paciente,
del diagnóstico presuntivo y se establece el plan de intervención.
Entrevista psicológica
Durante la entrevista psicológica se recabó información de la paciente y
un familiar, pudiendo evidenciar los diferentes síntomas que presenta la
paciente. En la entrevista, la paciente relataba como en los últimos años
su problema de memoria iba en aumento, se pudo notar que tiene
problemas con la memoria a corto plazo. La paciente olvida el lugar
donde dejó algún objeto o que actividades estaba realizando, además
presenta algunos recuerdos falsos (confabulación), ya sea
completamente inventados o compuestos de recuerdos genuinos fuera
de lugar en el tiempo.
Observación clínica
Durante la entrevista y la aplicación de pruebas se pudo evidenciar,
mediante la observación clínica, que la paciente dudaba al responder las
preguntas sobre orientación espacio, tiempo y persona, confundió su
edad, además no sabía que día era cuando se le consultó, luego de dos
intentos dijo el día correcto. Al evocar algún recuerdo ella dudaba,
mantenía una expresión de desorientación cuando olvidaba algún
hecho.
Mini-mental State Examination MMSE

Al aplicar el test se pudo presenciar dificultades específicas para
responder a los ítems propuestos, como la fecha de la evaluación, la
ciudad en la que nos encontramos, reemplazo de palabras por las
dictadas anteriormente, así como los números y por último la dificultad
para copiar los pentágonos intersectados, la evaluada se mostró segura

de sus respuestas en la mayoría de ítems presentados.
V. RECOMENDACIONES
Se le recomienda poner en marcha un plan de tratamiento de intervención que
incluya entrenamiento y estimulación de las funciones cognitivas, así como una
intervención familiar para informar y psicoeducar a la familia sobre el
diagnóstico y las actividades que debe realizar la paciente, así como informar
del apoyo constante que necesita la evaluada.
Recomendaciones a la familia:
Mantener el cuidado y bienestar que hasta ahora tuvieron hacia la madre.
Apoyando su recuperación y compartiendo pasatiempos con la paciente.
VI. DIAGNÓSTICO
Criterio para el diagnóstico de F04 Síndrome Amnésico orgánico, no
inducido por alcohol u otras sustancias psicoactivas.
Síndrome caracterizado por un deterioro marcado de la memoria reciente y

remota, mientras que la memoria para hechos inmediatos está conservada.
También está disminuida la capacidad para aprender cosas nuevas y
desorientación en el tiempo. La fabulación puede ser un rasgo destacado, pero
la percepción y otras funciones cognoscitivas, incluyendo la inteligencia, suelen
estar conservadas. El pronóstico depende del curso de la lesión subyacente.
Psicosis o síndrome de Korsakov, no alcohólico.
Excluye:
Amnesia:
- No especificada en otro lugar (R41.3).
- Anterógrada (R41.1).
- Disociativa (F44.0).
- Retrógrada (R41.2).
Síndrome de Korsakov:
- Inducido por alcohol o sin especificación (FlO.6).

- Inducido por otras sustancias psicotropas (Fll-F19 con el carácter 6 en
común).
❖ Diagnóstico presuntivo
F04 Síndrome Amnésico orgánico, no inducido por alcohol u otras

sustancias psicoactivas.
Según los criterios de clasificación de enfermedades mentales CIE-10, para el

diagnóstico se presentan problemas con la memoria a corto plazo, es decir, se
le dificulta obtener información nueva. Es más probable que se pierdan los
recuerdos recientes, mientras que los más lejanos o arraigados se preservan
profundamente. Las personas pueden recordar experiencias de la infancia o los
nombres de ex presidentes, pero es posible que no puedan nombrar al
presidente actual, recordar el lugar donde dejó algunos objetos. Todo esto nos
lleva al diagnóstico de Síndrome amnésico.
Z61.8 Otras experiencias negativas en la niñez

Z63.3 Ausencia de un miembro de la familia
VII. PRONÓSTICO
Basados en la impresión diagnóstica, el pronóstico es favorable, puesto que la
paciente se ha mantenido colaboradora y mantiene interés de recuperarse.
Además la paciente cuenta con el apoyo familiar, que es fundamental para la
recuperación.
VIII. TRATAMIENTO
a. Objetivos
Objetivo General:
El objetivo general del tratamiento en esta terapia es el de realizar estimulación
cognitiva para conectar sucesos y experiencias vividas por la persona con
sucesos actuales. Se parte de la historia de la persona para poder conectar con

la actualidad.
Objetivos Específicos:
- Brindar entrenamiento a nivel cognitivo para que el paciente pueda

ejercitar su memoria y orientación.
- Intervenir en la desorientación y la confusión para tratar de aumentar o

mantener la autonomía, disminuyendo el riesgo de una desconexión
personal.
- Fomentar las habilidades sociales, la comunicación, la interacción y de

escucha de la paciente.
- Evitar la desconexión social, manteniendo relación con el entorno y

potenciando las relaciones sociales, especialmente con la familia.
b. Metas
Al culminar el programa de tratamiento, se busca lograr con la paciente
lo siguiente:
- Mantener las habilidades cognitivas conservadas, el máximo tiempo
posible para preservar la autonomía.
- Fomentar un entorno rico en estímulos que faciliten el razonamiento.
- Que la paciente aprenda y realice sus ejercicios de estimulación por su
cuenta, con ayuda de su familia.
- Mejorar las relaciones interpersonales con su entorno.
c. Procedimiento
Una vez realizada la evaluación y el diagnóstico se prosigue a informar al
paciente sobre el por eso terapéutico, las acciones que se tomarán durante las
sesiones de terapia y los objetivos que se cumplirán en cada sesión. Se
establece el contrato y compromiso del paciente con las sesiones
psicoterapéuticas y las tareas que se brinden para la casa.
Así mismo se informa a la familia sobre el proceso terapéutico, del cual también
son parte y tienen que brindar todo el apoyo al paciente.
Sesiones de terapia: Inicialmente se programaron 8 sesiones con el paciente

(consulta, anamnesis y sesiones terapéuticas). Sin embargo si la paciente
muestra mejoría en un tiempo menor se dará de alta y si es necesario se
extenderá o añadirá más sesiones terapéuticas.
● Paquete para el diagnóstico de Síndrome Amnésico
SESIONES ACTIVIDAD
04 Intervención Individual
02 Intervención Familiar
Consulta en Psicológica: Se realiza por un personal de salud capacitado

quien realiza una entrevista inicial, evaluación, diagnóstico y elaboración del
plan de tratamiento. Es realizado en 03 sesiones,cada sesión de 45 minutos
donde se recolecta toda la información posible para elaborar la anamnesis y
establecer el diagnóstico.
Intervención Individual: Comprende 04 sesiones individuales, realizadas en
un tiempo de 30 a 45 minutos, realizado en este caso por la interna de
psicología. Donde se establece el plan terapéutico y se brindan las
herramientas a la paciente.
Intervención Familiar: Este procedimiento consta de 02 sesiones de 40
minutos. El cual está diseñado para mejorar y fortalecer las relaciones
familiares. Está dirigida a la familia con el objetivo de sensibilizar a sus
miembros de como su conducta contribuye con la situación y puedan
comprometerse en el proceso de recuperación de la paciente.
d. Esquema de intervención
Psicoeducación
La psicoeducación es lo primero que se realiza al iniciar el tratamiento
psicológico, se le informa a la paciente y su familia en qué consiste su

diagnóstico, el pronóstico y el plan de tratamiento que se llevará a cabo, así
como explicar el compromiso que el paciente y su familia deben tener. Esta
técnica es muy importante y fundamental para el desarrollo de la terapia.
La psicoeducación es, por tanto, el paso previo a cualquier tratamiento o
intervención terapéutica, donde se asientan las bases y se establece la línea
de salida, es decir, el lugar donde el sujeto y su familia van a partir para
alcanzar las metas terapéuticas, personales, familiares y de futuro
Estimulación cognitiva
El rendimiento de las personas en muchas áreas de su vida, y por ende de los

ancianos, es inferior a su nivel de competencia; rara vez rinden al límite de su
capacidad porque su situación no requiere el máximo funcionamiento y parecen
tener una capacidad de reserva que puede activarse mediante el aprendizaje,
el ejercicio o el entrenamiento.
Es un conjunto de ejercicios y de actividades destinadas a mejorar y/o
mantener las capacidades mentales de una persona a lo largo del tiempo.
Es imprescindible trabajar sobre las capacidades que aún se conservan en la
persona y no las que ya se ha perdido, para evitar su frustración. De esta
manera, además de mejorar su funcionamiento, se contribuye a una mejora
global de la conducta y estado de ánimo como consecuencia de una mejora de
autoeficacia y de la autoestima.
Intervención familiar
La intervención familiar es un procedimiento psicológico dirigido para mejorar y
fortalecer las relaciones familiares. Lo cual permitirá guiar a los miembros de la
familia a darse cuenta de como influye su conducta en el desarrollo de los
síntomas y pronóstico de la paciente y como pueden ayudar en la
recuperación.
- Objetivos:
Apoyar al sistema familiar para disminuir los indicadores de riesgo detectados,

asegurando así una atención y apoyo adecuado de la paciente, cubriendo sus
necesidades físicas, emocionales, cognitivas y sociales.
IX. SESIONES
❖ PRIMERA SESIÓN
Actividad a realizar: Psicoeducación
Al iniciar la primera sesión de psicoterapia, se realizó la psicoeducación para
brindarle la información al paciente y a la familia sobre el problema que se
presenta, así como poder informar el plan terapéutico. Se explica en qué
consiste el diagnóstico, cuáles son los síntomas y el procedimiento a seguir.
También se busca abordar situaciones cotidianas en la vida de la paciente, que
se vuelven complejas por el desconocimiento que supone esta crisis no
normativa. Esta técnica se utilizó como una herramienta de cambio, porque
involucra los procesos cognitivos, biológicos y sociales particulares de la
paciente para garantizar la autonomía y mejorar la calidad de vida.
❖ SEGUNDA SESIÓN
Actividad a realizar: Ejercicios de estimulación cognitiva e intervención
familiar
En esta segunda sesión se trabajan las funciones cognitivas de acceso a las
palabras, el lenguaje verbal y la lecto-escritura, la imaginación visual, los
conocimientos semánticos adquiridos, la orientación temporo espacial, el
reconocimiento, la memoria autobiográfica y la memoria actual, el
razonamiento y clasificación,, mediante la presentación de ejercicios
adecuados a los diferentes niveles.
Durante la realización de los ejercicios la paciente se mostró colaboradora, sin
embargo le costaba realizar algunos ejercicios y se tomaba su tiempo para
poder realizarlos.
Durante la intervención familiar se brinda el reporte y los avances de la primera
sesión, comunicando a la familia los ejercicios que se dejarán para casa y
explicándole los procedimientos que se realizarán y como ellos pueden ayudar

a la paciente a hacerlos.
❖ TERCERA SESIÓN
En esta tercera sesión lo primero que se realiza es revisar el avance y la
realización de los ejercicios.
Y se prosigue a realizar los siguientes ejercicios de estimulación:
● En la atención: Se realizan tareas simples que ayudan a reforzar la
activación mental (por ejemplo: series numéricas concretas, nombres de
los meses del año en sentido directo e inverso).
● La orientación temporal: Espacial y de la persona: Se realizan tareas
básicas de situación en el momento temporal y espacial, la biografía
personal y de su entorno más inmediato (familiar), para mantener a la
paciente en contacto con la realidad que le rodea.
● La memoria: En esta área se realizaron ejercicios que potencian la
memoria inmediata con ejercicios de repetición de series, reforzando la
memoria reciente con ejercicios cortos que faciliten la fijación y el
recuerdo, manteniendo el mayor tiempo posible la memoria remota
(mediante la repetición continuada de los ejercicios).
Al finalizar la sesión se le indicaron los ejercicios para realizar en casa.
❖ CUARTA SESIÓN
En esta sesión final se estimuló solamente la memoria, los ejercicios
realizados fueron:
● Evocación de los nombres de familiares (principalmente de sus hijos y
nietos), lugares en los que ha estado (con fotografías).
● Memorización de objetos, exposición de imágenes diferentes (animales,
objetos de la vida diaria y alimentos.)
● Memorización de palabras, grupos de palabras y frases.
● Recordar una información presentada (noticia periodística, y un
acontecimiento específico) y evocarla en un período de tiempo
determinado.
● Recordar acontecimientos cotidianos (se le pidió recordar comida del día

anterior, que actividad realizó el fin de semana y qué actividades realizó
en el día).
En esta última sesión se realiza una intervención familiar, para informar sobre
los resultados de la terapia y se le brindaron las recomendaciones para
continuar con la práctica guiada del paciente con la mínima ayuda necesaria,
ofrecida de forma gradual (estímulo verbal, visual o físico) de las actividad
diaria, con el fin de mantener la mayor autonomía posible en dicha actividad.
X. CONCLUSIONES
En vista del diagnóstico presuntivo de la paciente y el progreso en las sesiones

de terapia, se puede conocer que tiene un pronóstico bueno el cual es
fundamentado con el apoyo de la familia. Las recomendaciones que se brindan
a la familia son las siguientes:
No alterarse: La conducta de la paciente no responde a una lógica, sino que el

deterioro de su estado mental le presenta algunas dificultades. Por eso, no hay
que enfadarse ni presionarla, la paciencia es fundamental.
Háblale lentamente y dirigiéndose directamente a ella: Dirigirse a la paciente

por su nombre, estableciendo contacto visual y hablándole suave y lentamente.
Comunícale una sola idea cada vez. También pueden recurrir al contacto físico.
Que realice las tareas por sí sola: La paciente tiene que continuar realizando
determinadas acciones domésticas por sí misma, como barrer, peinarse o
lavarse, aunque las haga mal. Puedes acompañarle o servirle de guía, pero sin
apresurarla.
XI. ANEXOS

Caso Clinico 1

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UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA”

Escuela Profesional de Psicología

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

I.- DATOS DE FILIACIÓN:

Fecha de Nacimiento : 08 de agosto del 2008

Lugar de Nacimiento : Chincha

Domicilio Actual : Av. San Martin s/n

Grado de Instrucción : Secundaria incompleta

Estado Civil : Soltera

Fecha de Entrevista : 03, 10, 17, 24, 31 de enero de 2022

07, 14 de febrero de 2022

Evaluadora : Perleny Chinchay Castillo

II. PROBLEMA ACTUAL

2.1 Motivo de consulta

La paciente acude al servicio de psicología en compañía de su madre, la cual

También comenta que la niña tiene dos hermanas pequeñas de 09 y 05 años,

Durante algún tiempo los dolores de cabeza no se presentaron y la niña se

Recomendando que la niña tome la medicación indicada, no se exponga en

III. OBSERVACIÓN PSICOLÓGICA

3.1 Observación Física

3.2 Observación conductual

IV. HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

4.1 Historia familiar

Hernán, de 38 años. La paciente menciona que su padre trabaja en una

Refiere que siempre ha mantenido buena relación con su padre, él ha estado

También comenta que la relación actual de sus padres ha mejorado y eso le da

4.2 Historia personal

acudían al médico constantemente. A la edad de 3 años los cólicos fueron

La niña refiere que a la edad de 6 años es donde empezaron sus primeros

La evaluada también manifiesta que durante su niñez presenció muchos

En primaria no tuvo un buen inicio, presentaba bajas calificaciones, refiere que

Menciona que estando en tercero de primaria sus calificaciones comenzaron a

Respecto a sus hábitos, refiere que pasa la mayor parte de su tiempo

- ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

seguir tratamiento psicológico que le brinde las herramientas para manejar el

V. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO

La paciente se encuentra consciente de las acciones que realiza. Y de lo que

- Funciones Mentales Superiores

VI. PROCESOS COGNITIVOS

- ORIENTACIÓN, ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA

VII. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

7.1 Resultado de las evaluaciones

VIII. INFORME PSICOLÓGICO

I.- DATOS DE FILIACIÓN:

Fecha de Nacimiento : 08 de agosto del 2008

Lugar de Nacimiento : Chincha

Domicilio Actual : Av. San Martin s/n

Grado de Instrucción : Secundaria incompleta

Estado Civil : Soltera

Informante : La madre - Ella misma

Evaluadora : Interna Perleny Chinchay Castillo

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

El motivo de consulta es determinar el estado de salud mental de la paciente,

III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

- Test del dibujo de la figura humana

- STAI Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo

IV. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

La paciente de contextura delgada, estatura mediana, tez trigueña, cabello

V. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

Entrevista: Durante la entrevista se pudo recolectar la información de

Observación: Se pudo apreciar durante la entrevista inicial, como la

Test de la Figura Humana: Al aplicar esta prueba la menor muestra