FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Informe Psicológico

ASIGNATURA:
Diagnóstico e Informe Psicológico

AUTORES:

Pacheco Salazar, Luis

(https://orcid.org/0000-0001-9145-8700)

DOCENTE:

Lima – Perú

2022
 INFORME DE ESTUDIO DE CASO

I. DATOS DE FILIACIÓN DEL CASO ESTUDIADO

Nombre: K. Y. D. A
Sexo: Femenino
Edad: 19
Lugar y Fecha de Nacimiento: Lima- 31 de octubre del 2003
Grado de instrucción: Universitaria
Ocupación: Estudiante
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Domicilio: Comas-Lima
Fecha de Evaluación: 19/04/2022
21/04/2023
24/04/2023
Examinador: Luis Pacheco Salazar

II. MOTIVO DE CONSULTA.

La paciente refiere “estoy de mal humor y a veces tengo problemas para dormir, desde
que comencé a trabajar y estudiar siento que no tengo tiempo para mí, además que me
siento ansiosa cuando trabajo y por hacer algo mal me siento triste, y en mis días libres
prefiero estar en mi cuarto sin ver a nadie”.

III. PROBLEMA ACTUAL

La evaluada manifestó que todo comenzó desde que comenzó a estudiar y trabajar a la
vez, donde se sentía con las energías bajas, algunas veces malhumorada y con dolores
en el cuerpo. Este problema empezó desde quincena de julio del 2021, lo cual lo detectó
por el cansancio que le ocasionó realizar amabas actividades. Estos problemas se dan
cuando está trabajando en casa y a veces no puede dormir. Visitó el reumatólogo en
enero del 2022, pero no hubo un problema físico por lo cual le indicaron que podía ser
psicológico a lo cual no visitó a un especialista mental. Actualmente los problemas es
con menos
intensidad que antes, porque realiza técnicas de relajamiento, lo cual benefició un poco
a su espalda, pero estas mejoras no son completas ya que cuando tiene mucho angustia,
nerviosismo y estrés empiezan a sentir los dolores con intensidad. Estos problemas han
ocasionado en ella problemas con sus amistades, familia y a veces con su enamorado,
por su forma agresiva de contestar cuando alguien no está de acuerdo a ella; a veces
siente que desea dejar el trabajo, pero con ello paga la mensualidad de su universidad.

ANAMNESIS PSICOLÓGICA

1. DATOS DE FILIACIÓN
KYDA es una mujer de 19 años y nació en Lima el 31 de octubre del 2003. Ella tiene
enamorado, además estudia en la universidad y trabaja en un Call Center. Vive en
Comas y fue evaluada por Luis Sylvester Pacheco Salazar.

2. MOTIVO DE CONSULTA
La paciente refiere “estoy de mal humor y a veces tengo problemas para dormir, desde
que comencé a trabajar y estudiar siento que no tengo tiempo para mí, además que me
siento ansiosa cuando trabajo y por hacer algo mal me siento triste, y en mis días libres
prefiero estar en mi cuarto sin ver a nadie”.

3. PROBLEMA ACTUAL
La evaluada manifestó que todo comenzó desde que comenzó a estudiar y trabajar a la
vez, donde se sentía con las energías bajas, algunas veces malhumorada y con dolores
en el cuerpo. Este problema empezó desde quincena de julio del 2021, lo cual lo detectó
por el cansancio que le ocasionó realizar amabas actividades. Estos problemas se dan
cuando está trabajando en casa y a veces no puede dormir. Visitó el reumatólogo en
enero del 2022, pero no hubo un problema físico por lo cual le indicaron que podía ser
psicológico a lo cual no visitó a un especialista mental. Actualmente los problemas es
con menos intensidad que antes, porque realiza técnicas de relajamiento, lo cual
benefició un poco a su espalda, pero estas mejoras no son completas ya que cuando
tiene mucho angustia, nerviosismo y estrés empiezan a sentir los dolores con intensidad.
Estos problemas han ocasionado en ella problemas con sus amistades, familia y a veces
con su enamorado, por su forma agresiva de contestar cuando alguien no está de
acuerdo a ella; a veces siente que desea dejar el trabajo, pero con ello paga la
mensualidad de su universidad.
 4. HISTORIA PERSONAL
Pre natal:
El embarazo de la madre fue parto natural, planificado, recibió atención médico estatal,
no presentó enfermedades o accidentes durante el embarazo, su madre tomó ácido
fólico, no tuvo operaciones, no recibió transfusiones de sangre. Fue deseada por sus dos
progenitores y su estado de ánimo era inquieta, triste y alegre.

Perinatal:
La entrevistada añade que su parto fue atendido por una obstetra, el embarazo duró 8
meses, también refiere que no se utilizó anestesia, menciona que su pesos y altura era de
3.3 kg y 50 cm, lloró al nacer, tuvo una coloración normal, no necesitó incubadora, no
tuvo convulsiones y las edades de su padre fue de 24 años y de su madre fue de 22 años.

Posnatal:
KYDA menciona que sostuvo su cabeza a los 2 años y medio, se sentó, gateó y paró
sola. Le salió sus dientes a los 5 meses, no tenía tendencia a golpearse, algunos de sus
movimientos agitados es sacudir los brazos y lo realizaba cuando tenía hambre, su
dominancia lateral era la derecha. Aprendió a desarrollar el lenguaje cuando tenía 1 año
y su primera palabra fue mamá, se hacía entender a través de gestos y gritos, siempre
hablaba, menciona también que tuvo dificultades con la palabra r. Cuando la llamaban
por su nombre alzaba la cabeza, mayormente se le entendía lo que quería comunicar,
respondía cuando le hablaban, su voz era normal, usó biberón, le daban fórmula para
complementar su alimentación y no tenía dificultades con movimiento de su boca.

Historia alimentaria:
La paciente refiere que recibió leche materna y no tuvo dificultades para mamar. Ella
empezó a consumir alimentos sólidos a los 6 meses, tenía apetito y no comía sola. Ella
recibía 3 alimentos diarios, masticaba y no presentaba alergias. Tuvo entrenamientos en
hábitos urinarios y fecales al año de edad y su reacción era normal.

Sueños:
La paciente dormía unas 15 horas cuando tenía 1 año, no tenía temores nocturnos,
cuando se encontraba dormida se movía para los dos lados
Adolescencia:
K.Y.D.A manifiesta que sus padres son muy estrictos con ella en sus estudios y ella a
veces quiere su libertad. Ella siente que sus padres la quieren a pesar que son estrictos,
pero cree que es para su bien. Ella cambiaría de su forma de ser el perfeccionismo de
querer realizar todo muy detallado ya que no le gusta equivocarse y a veces siente
inseguridad de que sus trabajos están mal. No le gusta relacionarse con muchas
personas, ya que siente que las personas la observan demasiado. Ella no tiene muchas
amistades, ya que no se considera una persona extrovertida. Se lleva bien con sus
amistades, pero ahora último tuvo discusión con su grupo de trabajo porque sus
compañeras no son detallistas como ella. Se considera una persona muy débil y que
todo le afecta. Ella no sabe si se ama, ya que se considera una persona inestable
emocionalmente.

5. HISTORIA FAMILIAR
Nombre del padre:
Su padre G. D. M tiene 49 años, está sano y trabaja de forma independiente. Él es
introvertido, serio y recto. Él bebe cerveza a veces con sus amigos los fines de semana y
padece de problemas respiratorios.

Nombre de la madre:
Su madre C. D. N tiene 45 años, ella está sana y es trabajadora del hogar. Su
personalidad es alegre, compasiva y amable. No toma cerveza.

Nombre de hermanos y otros:

Su hermano M.D.A tiene 13 años y es serio. Tiene una relación buena con su hermana,
aunque a veces se pelean por cosas cotidianas.

Su abuela materna era muy nerviosa y se peleaba con todos.

Dinámica Familiar:
KYDA menciona que ha vivido siempre con sus padres, ha sido criada de una forma
autoritaria, pero sin agresiones físicas, mayormente era porque la obligaban a que asista
a reuniones familiares cuando a ella no le agradaba. Su padre a pesar que es estricto,
demuestra su afecto con la compra de regalos para ella y su hermano. Se llevan a veces
bien, pero a veces pelean por cuestiones económicos. Además, siente que sus decisiones
estrictas repercuten en el problema actual que está pasando, añadiendo el trabajo y su
estudio que desarrolla actualmente.
 6. EDUCACIÓN
KYDA fue al colegio a los 6 años, siempre ha sido una alumna muy atenta y educada.
Era una niña muy tranquila. Recalca que a veces sus compañeros la molestaban porque
no pronunciaba bien la letra r. No tuvo problemas de aprendizaje, es diestra, el curso
que más le dificultó es educación física ya que no le gusta la actividad física, tiene
amigos escogidos. Actualmente es universitaria y estudia administración. Desea
terminar su carrera y seguir estudiando y trabajar en una buena empresa. Sus papas
siempre le han dicho que debo ser muy responsable con sus actividades o si es posible
revisar sus asignaciones 4 veces antes de enviar a su docente.

7. TRABAJO
Trabajó en Telepizza, pero no le gustaba y escogió ese trabajo porque no necesitaba
experiencia, permaneció en ese trabajo 1 año y abandonó porque su jefe era una persona
renegona y a veces la estresaba demasiado. Actualmente trabaja en un call center desde
su domicilio, considera que el trabajo es relajado ya que no necesita utilizar movilidad y
ver a personas.

8. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES
La enfermedad que ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad es el asma. Ella
reaccionó de forma positiva ya que su madre la ayudó en todo. No ha tenido accidentes,
no tuvo roturas de cabeza.

9. VIDA SEXUAL
Sus primeros conocimientos sexuales fueron en la adolescencia, comenzó a menstruar a
los 12 años, y no se asustó porque ya sabía que era algo normal. La primera vez de su
menstruación era problemas abdominales. Ella ya tuvo relaciones sexuales, aunque cree
que fue un error hacer ello porque merecía guardar su virginidad para alguien que la
ame. Ella cree que los hombres son fundamentales como las mujeres en el planeta.

10. HÁBITOS E INTERESES

Cuando K.Y.D.A no trabaja se quedaba viendo Netflix o sale con su enamorado al cual
quiere demasiado, porque la comprende cuando ella se siente mal. Su día libre lo ocupa
para salir con su enamorado. Tiene pocos amigos pero que son sinceros. Es religiosa
porque su familia es católica. No le gusta beber cerveza, prefiere beber agua o vino.
Nunca se ha drogado o fuma. Sus padres saben que es una chica hogareña y que no tiene
vicios.
 11. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
Ella vive con sus padres y su hermano, se llevan bien, aunque a veces se pelean por
cosas cotidianas del hogar. Mayormente no está tranquila en su hogar porque las peleas
le dan dolor de cabeza. Ella se considera una persona voluble por los problemas que ella
padece.

12. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

K.Y.D.A vive en una casa propia de 3 pisos, hay 4 dormitorios y 4 miembros de familia.
Cuenta con 2 perritos a los cuales los quiere mucho. Ella cree que a veces se siente
genial y a veces no. Ella piensa que su hogar se mete mucho en sus decisiones y ella
desea tener su espacio.