Semiología neurológica
Pares craneales del orbicular del párpado en ambos ojos
- Olfatorio (I): Vía aferente del olfato
Normalmente no se explora, pero si se debe
hacer se le presentan olores familiares no
irritantes al paciente con los ojos cerrados y
primero en una fosa nasal y luego en la otra.
Anosmia: incapacidad de sentir e identificar el
aroma. Se puede deber a congestión nasal,
traumatismo de la lámina cribosa, fumar o uso
de cocaína.
- Óptico (II): Vía aferente visión. Se evalúan la
agudeza visual, campo visual y el fondo de ojo.
- Oculomotor (III): Constricción pupilar, apertura
de los ojos y movimientos oculares (rectos
superior, inferior e interno y oblicuo inferior).
Los pares III, IV y VI son los responsables de
los movimientos de los ojos, por lo que se
evalúa el campo visual por confontación: el
examinador se pone frente al paciente a 1m de
distancia. Se le solicita al paciente que se tape
un ojo (el examinador cierra el contralateral) y
que con el ojo destapado mire directamente al
examinador, el cual separa sus brazos hasta el
margen del campo visual de su ojo, dejando las
manos equidistantes. Luego el examinador
mueve sus dedos al azar y el paciente debe
indicar en cual lado ve moverse los dedos. El
examen debe recorrer el campo visual en toda
la periferia y ambos ojos.
Una lesión del III par incluye ptosis palpebral, la
cual también se puede deber a Sd de Horner
(lesión de los nervios simpáticos faciales que
genera ptosis, miosis, anhidrosis y enoftalmos)
y a miastenia gravis.
- Troclear (IV): Mirada hacia nasal y abajo
(oblicuo superior)
- Trigémino (V):
o Motor: Músculos temporales y masétero.
Se examina palpando la musculatura y
pidiendole al paciente que apriete los
dientes y mueva la mandíbula.
o Sensorial: Sensibilidad de la cara (ramas
oftálmica, maxilar y mandibular).
Se investiga el dolor con un objeto
punzante, tacto superficial con algodón,
sensación térmica con tubos de agua fría y
caliente.
El reflejo corneal depende de la rama
sensitiva del V y motora del VII. Se debe
aplicar el estímulo sobre la córnea y la
respuesta normal es la contracción refleja
Ana Weissbrot
(respuesta consensual).
- Abucens (VI): Desviación lateral de los ojos
(recto externo)
- Facial (VII):
o Motor: Movimientos de la cara (frente,
orbiculares y peribucales).
Para examinarlo se le solicita al paciente
que eleve las cejas, cierre los ojos con
fuerza y muestre los dientes o encías.
Cuando este nervio está afectado el ojo
permanece abierto y no se puede cerrar ni
voluntaria ni involuntariamente.
Parálisis facial periférica: Se da por
compromiso del nervio en sí, todos los
movimientos se afectan y la comisura bucal
se desvía hacia el lado sano.
Parálisis facial central: Se da por lesión
encefálica que afecta la vía entre la corteza
y el núcleo del facial en la protuberancia.
Compromete sólo la mm peribucal
(comisura bucal hacia el lado sano) y se
suele acompañar de una hemiparálisis.
o Sensorial: Sensibilidad gustativa 2/3
anteriores de la lengua
- Vestíbulo – Coclear (VIII): Equilibrio y audición
respectivamente.
Para evaluar la audición se usan las pruebas
de Weber y Rinne. Una lesión del VIII puede
generar tinnitus.
El equilibrio depende del sistema vestibular, el
cerebelo, la sensibilidad postural (cordones
posteriores) y la visión. Cuando se compromete
el sistema vestibular o el cerbelo, se produce
inestabilidad (paciente cae hacia el lado
afectado), vértigo y nistagmus (en este caso
tiende a ser horizontal, con su fase rápida hacia
el lado sano). La alteración del equilibrio se
puede evidenciar de dos formas:
o Marcha en Tandem: se le pide al paciente
que camine poniendo un pie justo adelante
del otro.
o Signo de Romberg: se le pide al paciente
que se ponga de pie y que cierre los ojos,
si se tiende a caer es positivo.
- Glosofaríngeo (IX):
o Motor: Farínge
o Sensorial: Sensibilidad gustativa 1/3
posterior de la lengua, sensibilidad de la
farínge, de la porción posterior del tímpano
y del conducto auditivo externo
- Vago (X):
o Motor: Velo del paladar, faringe y laringe
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Semiología neurológica
Se examinan IX y X par juntos, observando
ambos lados del velo del paladar y la
úvula, la cual en caso de haber un daño se
desvía hacia el lado sano.
Una falla del vago puede provocar disfagia
y por parálisis del velo del paladar se
favorece la regurgitación de líquidos por la
nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda
vocal genera voz bitonal o disfonía.
o Sensorial: Faringe y laringe.
Se puede evaluar el reflejo faríngeo,
estimulando la pared posterior de ésta.
- Accesorio (XI): ECOM (gira la cabeza hacia el
lado opuesto) y porción superior del trapecio
(elevación de los hombros). Para evaluar este
nervio se le solicita al paciente que realice
dichos movimientos a contra resistencia,
comparando con el lado contrario.
- Hipogloso (XII): Motor de la lengua. Cuando
ocurre una parálisis de este nervio la lengua
sale de la boca y se desvía hacia el lado de la
lesión. Con el tiempo puede haber atrofia de la
hemilengua afectada, por lo que hay mayor
fuerza en el lado comprometido (por las
inserciones mm).
Síndromes alternos
Combinación de
hemiplejía con
lesiones de uno o
más nervios
craneales del lado
opuesto. Los
pares craneales
indican el lado y
ubicación de la
lesión:
- Mesencéfalo:
III
- Puente: IV, V,
VI, VII y VIII
- Bulbo: IX, X,
XI y XII
Síndromes mesencefálicos
- Sd de Weber: Afecta la vía piramidal y el III
par, causando hemiparesia contralateral y
paresia del del III par ipsilateral con midriasis
arreactiva.
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- Sd de Claude: Afecta al núcleo rojo y al III par
à Paresia del III par ipsilateral y ataxia
contralateral.
- Sd de Benedikt: Paresia III par ipsilateral +
movimientos anormales (corea, temblor y
balismo) de las EE contralaterales.
- Sd de Parinaud: Parálisis de la mirada hacia
arriba con con midriasis generalmente y
acomodación conservada.
- Sd de Foville superior: Sd piramidal + paresia
III par + parálisis de la mirada hacia el lado
contralateral de la lesión.
Síndromes pontinos
- Sd de Millard Gubler: Hemiplejía contralateral
que respeta la cara y paresia de los pares VI y
VII ipsilateral.
- Sd de Foville inferior: Sd piramidal + VII
ipsilateral periférico + parálisis de la mirada
lateral hacia el mismo lado de la lesión.
- Sd de Brissaud – Siccard: Hemiespasmos
faciales asociados a Sd piramidal contralateral.
Síndromes bulbares
- Sd de Avellis: Sd piramidal contralateral +
afección del X par (núcleo ambiguo) à
hemiplejía que respeta la cara, parálisis de la
cuerda vocal y hemivelopalatina.
- Sd de Schmidt: Sd piramidal + afección del XI
par à hemiplejía que respeta la cara, parálisis
de cuerda vocal y hemivelopalatina + parálisis
del trapecio y ECOM.
- Sd de Jackson: Sd piramidal + afección del XII
par à hemiplejía que respeta la cara, parálisis
de cuerda vocal y hemivelopalatina + parálisis
del trapecio y ECOM + hemiparálisis y
hemiatrofia lingual.
- Sd de Babinski – Nageotte: Sd cerebeloso
ipsilateral + alteraciones simpáticas
ipsilaterales + hemianestesia contralateral + sd
piramidal.
- Sd de Wallenberg: Afección ipsilateral de los
pares V, IX, X y XI + Sd de Horner + Sd
cerebeloso + afección sensitiva propioceptiva +
afección sensitiva exteroceptiva contralateral.
Síndromes extrapiramidales
Síndrome parkinsoniano
- Rigidez en rueda dentada o tubo de plomo
- Temblor de reposo de 4 – 6 cps
- Aquinesia: lentitud, hipomomenia
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Semiología neurológica Ana Weissbrot
- Marcha y postura: akatisia (inquietud motora) - Hipotonías: Se observan mejor en etapas
ocasional, tendencia a la flexión, marcha iniciales con las pruebas de pasividad
festinante, pérdida de los reflejos posturales. extensibilidad.
- Alteraciones autonómicas: seborrea facial, - Distonía: Hipertonía lentamente variable y
sialorrea, depresión orgánica. desordenada en diversos grupos musculares.
- Alteraciones mentales: deterioro y demencia El examinador lo persibe como una resistencia
(30 – 40% de los casos). irregular y cambiante.
- Paratonía: Dificultad de la relajación, variable
Tetrada dx: bradicinesia, rigidez, temblor de de un examen a otro, que suelen presentar
reposo y trastornos del equilibrio. pacientes deteriorados, neuróticos o alterados
de consciencia.
- Asterixis: Es la pérdida brusca, transitoria y
Síndromes coreicos repetida de tonus postural solo de músculos
agonsitas. Se da en algunas lesiones
Los movimientos involuntarios anormales tipo
extrapiramidales (encefalopatía portal o
coreico pueden verse en diversas patologías: hepática por ejemplo) al tener los brazos y
- Corea menor o de Sydenham: El núcleo de muñecas extendidas. Parece un temblor pero
esta patología está constituido por movimientos no lo es, ya que no hay alternancia agonista –
coreicos. Predomina en niños y se relaciona antagonista que es característica de los
con la enfermedad reumática. temblores, por lo anterior el nombre flapping
- Corea mayor o de Huntington: Enfermedad tremor es inapropiado.
hereditaria del adulto, a los movimientos - Otras:
anormales se le suma la demencia. o Rigidez de descerebración
- Parálisis cerebral por anoxia perinatal: o Atonías e hipertonías de las crisis
Reúne signos piramidales, cerebelosos y epilépticas
coreoatetósicos, además de un variable retardo
mental.
Se dan por lesión del caudado y el putamen y Síndromes cerebelosos
cesan durante el sueño. Conjunto de signos y síntomas dados por
perturbación del control cerebeloso sobre la
motilidad estática y cinética.
Síndrome de hemibalismo
Los síndromes cerebelosos pueden ser de 3 tipos
- Es el sd más característico de este grupo
puros, aunque generalmente se encuentran
- Simulan el movimiento de lanzador de bala
mezclados.
- Se debe a lesiones vasculares del núcleo
subtalámico contralateral al movimiento
- Infrecuentemente, movimientos del tipo bálico Vermis Hemisferio Global
acompañan a otras patologías. Desequilibrio
+++ + +++
estático
Ataxia +++ + +++
Alteraciones del tonus muscular Dismetría Ipsilateral
- Espasticidad (hipertonía piramidal): Fuerte - +++
+
resistencia inicial al movimiento de los
Temblor Ipsilateral
segmentos. También se denomina aumento de - +++
intencional +
tono en muelle de navaja. Se observa
principalmente al flectar la rodilla y al extender Disdiadococinesia Ipsilateral
- +++
el codo. +
- Rigidez: Hipertonía de origen extra piramidal Hipotonía Ipsilateral
- +++
que se caracteriza porque la resistencia es +
pareja durante todo el movimiento. Se le Rebote Ipsilateral
- +++
denomina hipertonía en tubo de plomo, y +
cuando se asocia con temblor se le llama rueda Nistagmus Tipo
Horizontal
dentada. central +++
±
++
Disartria + + +++
3
Semiología neurológica
Disdiadococinesia: Incapacidad para realizar
rápidamente movimientos alternantes; por
ejemplo, la pronosupinación de las muñecas.
Síndrome de neocerebelo (hemisferio)
- Es el más frecuente y corresponde a lesiones
de los hemisferios cerebelosos o sus vías.
- Puede ser bilateral o unilateral (ipsilateral).
- Se caracteriza por:
o Hipotonía (aumento de la extensibilidad y
pasividad, con disminución de la
resistencia al desplazamiento) que se
acompaña de movimientos pendulares
o Alteración de la coordinación y metría, que
se manifiestan por la alteración de la
prueba talón – rodilla e índice – nariz y
también por disdiadocosinesia. En la
observación directa pueden aparecer
conductas motoras vacilantes, dismétricas
o incoordinadas.
o Temblor intencional que es resultado de la
descomposición del movimiento.
Síndrome de paleocerebelo (vermis)
- Poco frecuente en su forma pura (tumores de
vermis).
- Se presenta habitualmente en conjunto con el
sd de neocerebelo en lesiones extensas.
- Se caracteriza por:
o Ataxia con marcha ebriosa y
desequilibrada y aumento importante de la
base de sustentación
o Palabra escandida (forma de disartria que
consiste en un habla explosiva, con
separación anormal entre las sílabas y
entre las palabras)
Síndrome de arquicerebelo (vestibulocerebelo)
- A la ataxia, desequilibrio y disartria se agrega
nistagmus con fase rápida hacia el lado de la
mirada.
- La ataxia de tronco puede extenderse a la
mitad superior del cuerpo en estas lesiones
Ana Weissbrot
Sd. Piramidal:
Parálisis o paresia
Espasticidad
Escasa atrofia mm
Hiperreflexia profunca
Hiporreflexia superficial
Babinski
Sd. Extrapiramidal:
Hipomovilidad (corporal y facial)
Disminución reflejos posturales
Hipertonía (rigidez – rueda dentada)
Temblor en reposo
Marcha: inclinada, pasos cortos, titubeo
Sd. Cerebeloso:
Hipotonía
Reflejos profundos pendulares
Desequilibrio (postural y marcha)
Disdiadococinesia
- Disartria
Síndrome meníngeo
Hay que tener en cuenta que la irritación meníngea
genera síntomas, en parte, por la inflamación de
las leptomeninges (piamadre y aracnoides) la cual
rodea la porción inicial de las raíces nerviosas,
provocando aumento de la irritabilidad en estas.
El sd meníngeo se presenta frente a una irritación
o inflamación de las leptomeninges (meningitis),
causada por diversos agentes etiológicos, sean
estos gérmenes, sangre (hemorragia
subaracnoidea) o infiltrados neoplásicos
(meningitis carcinomatosas), etc.
- Cefalea:
o Dada directamente por la irritación de las
meninges que, con los vasos, son los
únicos elementos del SNC que tienen
receptores de dolor.
o Es holocránea, precoz, continua e intensa.
o Se agregan vómitos y bradicardia cuando
la inflamación meníngea está causando
hipertensión endocraneana.
- Rigidez de nuca:
o Signo constante y precoz.
o Se estudia moviendo pasivamente la
cabeza del paciente hacia lateral y
flectando. Para ello, la palma de la mano
sugeta la región occipital y dirige la cabeza
suavemente.
4
Semiología neurológica
o El cuello se nota rígido por contractura de
los músculos que sujetan la cabeza,
especialmente los posteriores.
o Cuando la contracción posterior es muy
acentuada, el paciente puede llegar al
opistótono (hiperextensión de columna).
Actualmente muy raro de ver.
o La rigidez de nuca puede deberse a otros
procesos no meningíticos que provocan
irritación radicular y/o contractura muscular
secundaria.
o Signo de Brudzinski: La irritación meningea
rapidamente compromete las raíces que
abandonan el saco dural en su parte más
baja. Al flectar el cuello con rapidez, se
aducen y flectan los muslos y rodillas del
paciente.
o Signo de Kernig: Al tratar de levar los MMII
extendidos, con el paciente en decúbito
dorsal, se flectan las rodillas al alcanzar
algunos grados de elevación. Del mismo
modo, al flectar el muslo sobre la cadera, la
extensión de las rodillas es muy dolorosa,
por la mantenida contractura de los
músculos flectores de la pierna.
o La tendencia a la flexión de las EE junto
con la ligera extensión de la columna
produce una postura en gatillo de
escopeta.
- Otros signos más ocacionales:
o Hipertonía que no solo alcanza a los mm
paravertebrales, si no que se extiende a
otros segmentos como:
• Si afecta a los mm masticadores
produce trismus.
• Cuando compromete a los mm
abdominales provoca abdomen en
tabla, que puede ser confundido con
irritación peritoneal.
- Oscurecimiento de consciencia:
o Puede ser de distintos tipos
o Cuando se profundiza pueden ir
desapareciendo los signos meníngeos
provocados por hipertonía, los que no
existen en el coma profundo.
Siempre que se sospeche de un sd meníngeo se
debe practicar una punción lumbar, previo a la
cual debe ser descartada la hipertensión
endocraneana o masa intracraneana, las que
hacen riesgosa la extracción de LCR (ñriesgo de
enclavamiento).
Ana Weissbrot
Síndrome radicular
El rasgo más característico es la distribución de los
signos y síntomas sensitivos o sensitivo – motores
en los Dermatomas y músculos correspondientes a
la raíz comprometida à distribución radicular.
Raíces nerviosas que es habitual examinar:
- Signo de elongación ciática (raíces L4 – L5 y
L5 – S1):
o También llamado cuando está alterado
signo de Laségue.
o Paciente decúbito dorsal, se sujeta el talón
y se sube la pierna.
o Normalmente se puede llegar a los 90º sin
sin provocar molestias, pero, cuando hay
irritación de las raíces del nervio ciático, la
maniobra provoca dolor antes de llegar a
los 90º, a veces casi al iniciar la elevación.
o El dolor se extiende por la región posterior
de la pierna, hasta el pie.
o Cuando el dolor se mantiene en la cadera y
muslo se debe descartar un problema en la
articulación de la cadera.
o Este signo se diferencia del de Kernig en
que en el último predomina la hipertonía en
flexión más que el dolor y tiende a ser
bilateral, mientras que el ciático es
unilateral.
o Si se sospecha de un componente
psicogénico, puede sobreextenderse el
ciático en el punto de elevación en el que
se inicia el dolor con dorsiflexión del pie, lo
cual aumenta el dolor orgánico y puede no
causar molestias adicionales al paciente
funcional.
- Signo de elongación crural (raíces L2 – L3 y
L3 – L4)
o Con el paciente en decíbito lateral y la
pierna semiextendida, se sobreextiende el
muslo sobre la cadera.
o Para lo anterior el examinador se pone
atrás del paciente y sujeta con una mano la
cadera y con la otra el muslo sobre la
rodilla.
o El signo es positivo si se expresa dolor en
la cara anterior del muslo y rodilla.
- Otros signos radiculares:
o Es común que se comprometan los haces
que inervan los mm paravertebrales, por lo
que se debe explorar, con el paciente de
pie, la motilidad de la columna, la cual
puede estar rígida y, si el compromiso es
unilateral, puede causar escoliosis 2ª.
5
Semiología neurológica
Síndrome de hipertensión endocraneana
Conjunto de signos y síntomas dados por el
aumento patológico de la presión al interior del
cráneo, más allá de la fluctuación normal. Esta
fluctuación se relación con a presión venosa y, en
menor grado, con la arterial.
Aunque también hay condiciones que generan
hipotensión endocraneana, esta no tiene otras
manifestaciones más que cefalea.
En los niños, antes de la soldadura de las sutura, la
HT endocraneana genera macrocefalia, ya que el
cráneo cede al aumento de la presión.
En el adulto y niño mayor, las causas generales de
la HT endocraneana son dos:
a) La existencia de un proceso expansivo
b) El aumento de la cantidad de LCR
- Cefalea:
o Es el síntoma más importante de la HT
endocraneana. Lo refieren casi el 90% de
los aumentos lentos de presión y el 100%
de los casos agudo.
o En casos crónicos, se trata de una cefalea
constante, gravitativa, de predominio
matutino, especialmente al despertar, que
luego disminuye.
o Aumenta con los factores que influyen en
la presión venosa y en algunos casos
(tumor sistema ventricular) los cambios de
postura de la cabeza aumentan el dolor.
o Cede poco y mal a analgésicos corrientes.
Al inicio puede hacerlo.
o Disminuye luego del vomito
- Vómito explosivo:
o Síntoma muy característico pero poco
frecuente
o Es un vómito que no es precedido por
náuseas y es inesperado.
o Suele producirse en el acmé (peak) de la
cefalea, a la que calma un tanto.
- Otros síntomas:
o Paciente puede relatar diminución
transitoria de la visión, rara vez estable,
producida periféricamente por el edema
papilar y de retina.
o Suelen haber grados variables
fluctuantes de compromiso de consciencia,
como tendencia al embotamiento y
somnolencia, sobretodo cuando disminuye
la cefalea.
o Ocasionalmente pueden haber
convulsiones, por la causa o por la HT.
Ana Weissbrot
o Sensación de mareo es frecuente y el
vértigo raro.
o Pacientes pueden relatar diplopía por
paresia del recto externo por tracción o
compresión del VI par en su trayecto.
o Amenorrea u otros síntomas de
hipopituitarismo en casos de HT
endocraneanas de larga data.
- Edema papilar:
o El LCR rodea la vaina perineural del II par
en su nacimiento, por lo que cuando la
presión del LCR excede a las de las venas
neurales estas colapsan, provocando
edema por éstasis, que alcanza la papila y
después la retina.
o La desaparición o disminución del latido
venoso en las venas centrales de la retina
es un signo precoz de edema papilar por
HT endocraneana, aunque el signo central
es el edema de papila.
o Las fibras mielínicas de la papila pueden
no resistir a la compresión a nivel de la
lámina cribosa, por lo que se agrega
ambliopía por degeneración que culmina
en atrofia 2ª.
- Signos autonómicos:
o En las HT endocraneanas agudas pueden
observarse bradicardia, trastornos del ritmo
respiratorio y variaciones de la PA.
o Son signos de mal pronóstico pues indican
compresión del tronco encefálico.
- Signos derivados de hernias intracraneanas:
La herniación que se produce a través del
foramen magno por procesos expansivos de la
región infratentorial produce un descenso uni o
bilateral de las amígdalas cerebelosas que,
cuando es rápido y de grandes dimensiones,
comprime el bulbo con paro respiratorio y
muerte (enclavamiento).
y
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Semiología neurológica Ana Weissbrot
Los signos y síntomas más importantes derivan
de la compresión de las estructuras nerviosas
en la tienda del cerebelo (hernia transtentorial):
o Compromiso del III par con midriasis del
ojo homolateral por compromiso de las
fibras parasimpáticas constrictoras.
Frecuente en hematomas subdurales
supratentoriales. En urgencias: TEC +
midriasis à imperativo descartar un
proceso expansivo agudo.
o Compromiso del segmento mesencefálico
con alteración de consciencia por
compromiso del sistema reticuar
ascendente y con rigidez por
descerebración, por compromiso de los
fascículos reticuloespinales.
o Estrabismo por compresión del VI par y
paresia del recto correspondiente.
o Signos derivados de la compresión de las
arterias cerebrales posteriores, con
hemianopsia más o menos transitoria, o
alucinaciones visuales.
La hemianopsia puede ser definitiva
cuando se da por infarto isquémico.