Cardiopatía Coronaria

Ateroesclerosis  Probabilidad de IAM 2-3% pacientes año.

 Fenómeno focal que afecta grandes arterias.
 Inicio temprano por estría grasa que luego
forma una placa lipídica.
 Primeras manifestaciones fibrosas en
adolescencia.
 En adultos curso asintomático hasta que la
placa se complica por:
o Ulceración
o Rotura
o Trombosis
Fisiología de la placa aterosclerótica
1. Disfunción endotelial: aumento de
permeabilidad a lipoproteínas plasmáticas.
2. Formación de estría grasa: monocitos,
macrófagos y LT se unen a células musculares
lisas. Puede iniciar en etapas tempranas de
vida.
3. Formación de placa aterosclerótica : Se forma
capa fibrosa en respuesta a la injuria sobre un
núcleo necrótico.
4. Placa fibrosa inestable: Noxas (factores de
riesgo CV) pueden romper la placa y formar
un trombo.
Proceso patológico de la ateroesclerosis
 Placa ATE puede manifestarse como isquemia
crónica.
 Oclusión de 50-70% puede permanecer
asintomática. Superior a esto hay síntomas de
esfuerzo y luego reposo.
 Rotura de placa lleva a evento coronario
agudo.
Clasificación clínica
Angor estable
 Dolor precordial opresivo que se desarrolla en
circunstancias similares con frecuencia similar
en el tiempo.
 Síntomas inician con baja intensidad en
esfuerzo físico y cede con reposo.
 Duración de 2-3 min hasta 15 min.
 Mortalidad 2-3% pacientes año.
 Estenosis progresan en general en forma lenta.
 Curso de la enfermedad se modifica por
accidente de placa.
Angor Inestable
 Dolor anginoso en reposo sin elevación de
marcadores cardiacos.
 ECG: muestra isquemia en reposo con
manifestaciones de isquemia subendocárdica.
Síntomas de 1-2 min. inespecíficos, no irradiados,
sin síntomas vegetativos y que no tienen relación
con esfuerzo usualmente no son por enfermedad
coronaria activa.
Estadística Hospitalización EE.UU
 1.57 millones de ingresos.
o 1,24 millones sin elevación de ST.
o 0,3 millones con elevación de ST.
Exámenes: Angor de esfuerzo
Test de esfuerzo: Usualmente alterado, pero hay
falso (-).Según número de lesiones puede haber
alteración precoz (1-2min).
Coronariografía: Gold Standard. Se realiza en
quienes tienen test de esfuerzo (+), en quienes no
se puede hacer test de esfuerzo y en quienes
poseen cuadro muy sugerente de angina de
esfuerzo. Permite evaluar circulación coronaria
pericárdica.
Angio TAC coronario: Permite calcular score de
calcio y estenosis. En pacientes son probabilidad
media de enfermedad coronaria. Ej:
 Mujer joven con dolor coronario típico y ECG
normal.
 Paciente con angina atípica, ECG alterado de
base (bloqueo completo de rama izquierda).
 Pacientes preoperatorios.
Medicina Nuclear: Puede ser dx. en pacientes con
angina de esfuerzo.
Marcadores de daño miocárdico
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Mioglobina
 Se eleva precozmente en injuria pericárdica.
 No se usa por difícil medición.
Troponinas
 Forma parte de la miofibrilla cardiaca.
Usualmente se mide la subunidad T.
 Se eleva 4-6 hrs post infarto.
 6-9 hrs se detectan concentraciones
patológicas en todos los pacientes IAM.
 Niveles pueden estar altos hasta por 2
semanas.
 Cardio especificidad lo hace marcador ideal de
dx. retrospectivo de IAM.
 Permite estratificación de riesgo.
CKMB
 Alta especificidad.
 Se eleva 4-6 hrs. post infarto, pero puede
demorar hasta 12 hrs.
 Retorna a valores normales tras 36-48 hrs.
 Marcador para detección de reinfarto y
reinfarto post cx. de revascularización
miocárdica.
Estratificación de riesgo TIMI
 Entrega riesgo de evento cardiaco en 14 días.
 Determina estrategía a seguir con el paciente:
o Invasiva temprana
(coronariografía temprana).
o Conservadora con estudio diferido.
Estratificación de riesgo GRACE
 Entrega más información que TIMI:
o Predicción de muerte
o Predicción de muerte intrahospitalaria.
o Predicción de muerte a 6 meses.
 Se puede aplicar al ingreso o al alta.
 Considera:
o Edad del paciente
o Frecuencia cardiaca
o HTA sistólica al ingreso
o Fx. Renal (creatinina)
o Relación Killip Class
 Con score sobre 140 puntos se debe realizar
coronariografía con indicación de angioplastia
de urgencia.
Tratamiento de angina estable/inestable
Manejo medico
Antiagregante + Estatina + Anticoagulante
 Antiagregante plaquetario (obligatorio) ASS y
clopidogrel.
 Estatina (obligatorio): Atorvastatina.
 Anticoagulante: Usar enoxaparina en cuadro
agudo, salvo en IR.
 Beta bloqueador: en angina estable para
disminuir consumo de O2.
 Nitrato: dinitrato de isosorbide para disminuir
síntomas.
En dislipidemia mixta fibratos o niacina
Dosis
 Aspirina
o Dosis de carga 500mg
o Dosis de mantención 100mg al día
 Clopidogrel
o Dosis de carga en urgencia 300mg.
o Dosis de carga en pabellón 300mg.
extra.
 Atorvastatina: Se usa en dosis máxima de 80
mg.
 Heparina: 1mg/kilo, subcutánea, cada 12 hrs.
Tratamiento Invasivo
 Coronariografía angioplastia: Procedimiento
percutáneo por catéter que permite tratar
oclusión por stent o angioplastia.
 Revascularización quirúrgica: Se usa cuando
hay compromiso de 3 o mas vasos o de la
arteria coronaria izquierda. Se realiza
mediante reconexión de una arteria nativa a un
lugar distal a la lesión o bien realizando un
puente venoso.
Prevención secundaria
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 Mantener estilo de vida saludable
 Controlar riesgos cardiovasculares (diabetes,
HTA, dislipidemia, cigarro, sedentarismo,
etc.)
 Disminuye riesgo de que ocurra nuevamente
un evento agudo.