Electrocardiograma estándar

Descripción de la prueba

El ECG estándar es el registro de 12 derivaciones de los potenciales eléctricos del corazón:

Derivaciones de los miembros: los electrodos se colocan por encima de la muñeca, sobre
la superficie externa del antebrazo derecho (rojo) e izquierdo (amarillo) y por encima del
tobillo en la zona externa de la pierna izquierda (verde) y de la derecha (negro, conexión
a tierra)

a) derivaciones bipolares: I, II, III

b) derivaciones unipolares: aVL, aVR, aVF

Derivaciones precordiales unipolares: V1-V6. Distribución de los electrodos sobre el tórax;

las derivaciones V3R y V4R se deben registrar rutinariamente si se sospecha un infarto inferior
(es criterio indirecto de infarto de ventrículo derecho concomitante la elevación del segmento
ST o del punto J en las derivaciones V3R y V4R ≥0,5 mm).

Esquema del trazado normal del ECG:

1. deflexiones hacia arriba o hacia abajo de la línea isoeléctrica: ondas P, Q, R, S, T, U.

Las ondas Q+R+S constituyen el complejo QRS (sin R = complejo QS)
2. línea horizontal entre ondas U y P o entre las ondas T y P en caso de ausencia de
ondas U: línea isoeléctrica (basal)
3. segmento de la línea isoeléctrica entre la onda P y el complejo QRS: segmento PR
(o PQ); entre el complejo QRS y la onda T: segmento ST
4. segmentos del trazado que incluyen el segmento y la onda vecina: intervalo PR e
intervalo QT.

El ECG se registra sobre un papel milimetrado para facilitar las mediciones de la frecuencia
cardíaca, además de la duración y la amplitud de distintos elementos morfológicos del
registro;
 1. con una velocidad de desplazamiento estándar del papel de 25 mm/s el intervalo de
tiempo entre las líneas pequeñas de la cuadrícula (cuadros pequeños) es de 0,04 s,
y entre las líneas gruesas (cuadros grandes): 0,2 s con el desplazamiento a 50 mm/s
0,02 y 0,1 s, respectivamente
2. la deflexión de referencia de la línea isoeléctrica (característica) es de 1 cm = 1 mV.
Si la amplitud de la característica es mayor o menor de 1 cm, entonces la medición
de la amplitud de las ondas requiere una corrección según la ecuación: amplitud
corregida de la onda (en mm) = amplitud de la onda (en mm) × 10 mm/amplitud de la
característica (en mm)

Evaluación de ritmo cardíaco

1. Determinar la velocidad del desplazamiento del papel.

2. Medir la frecuencia cardíaca con una regla especial y si no está disponible:

a) si el ritmo es regular → calcular el tiempo de duración del intervalo entre dos ondas
R sucesivas (intervalo RR) y dividir 60 s por el valor obtenido o calcular el número de
cuadros grandes comprendidos en el interior del intervalo RR.

Con el desplazamiento del papel a 25 mm/s: 1 cuadro = 300/min, 2 cuadros =

150/min, 3 cuadros = 100/min, 4 cuadros = 75/min, 5 cuadros = 60/min, 6 cuadros =
50/min

b) si el ritmo es irregular → calcular el número de complejos QRS comprendidos en un

trazo de 6 s (con el desplazamiento del papel a 25 mm/s es de 15 cm) y multiplicar
por 10.

3. Evaluar la regularidad del ritmo.

4. Evaluar el tipo de ritmo:

1. ¿Es el ritmo basal sinusal?, en caso contrario, ¿cuál?

2. ¿Hay complejos QRS extrasinusales? Si es así ¿de dónde provienen
(supraventriculares o ventriculares)? ¿Son prematuros?

5. Evaluar la conducción auriculoventricular: medir el intervalo PR, determinar si

aparecen ondas P (¿sinusales o extrasinusales?) no relacionadas con los complejos QRS
sucesivos.

Evaluación morfológica del ECG

Eje eléctrico del corazón: se suele determinar orientativamente identificando la dirección

de los complejos QRS en las derivaciones de los miembros
 1. en I y III positivos: posición correcta del eje (desde +30° hasta +90°)
2. en I y III están uno frente al otro: desviación del eje a la derecha
a. en aVF positivo: desde +90° hasta ±180°
b. en aVF negativo: ±180° hasta –90° (eje indefinido; según las recomendaciones
de AHA, ACC y HRS: eje desviado hacia la derecha y hacia arriba)
3. en I y III en direcciones contrarias (divergentes)
a. en II positiva: posición correcta (desde +30° hasta –30°)
b. en II negativa: desviación del eje a la izquierda (desde –30° hasta –90°).

Onda P: refleja la despolarización del miocardio auricular:

1. positivo en I y II: indican la dirección correcta de la despolarización de las aurículas

y son una característica electrocardiográfica del ritmo sinusal
2. negativo en I y II: indican dirección retrógrada de la despolarización de las aurículas
(la estimulación y el ritmo provenientes de la parte interior de la aurícula derecha
o izquierda, de la unión AV o de los ventrículos)
3. duración ≥0,12 s, usualmente asociados con una morfología asimétrica o bifásica:
pueden implicar un aumento de tamaño de la aurícula izquierda (hipertrofia,
dilatación) de la aurícula izquierda o alteraciones de la conducción intraauricular. Una
característica adicional más específica del agrandamiento de la aurícula izquierda son
las ondas P bifásicas, positivo-negativas en V1 (fase negativa ≥0,04 s y ≥1 mm);
ondas P de mayor amplitud y bifásicas en las derivaciones de los miembros, además
de las anormales bifásicas en la derivación V1, que se denominan onda P mitrale
4. altas (>2,5 mm en las derivaciones de miembros, >3 mm en derivaciones
precordiales). Indican aumento del tono del sistema simpático o crecimiento de la
aurícula derecha (P pulmonale). Ondas P altas y ensanchadas en las derivaciones
de miembros y bifásicas con fase negativa profunda y ensanchada en V1 se
presentan en la hipertrofia de ambas aurículas en el curso de cardiopatías congénitas
y se denominan P cardiale
5. no visibles: ocultas en la onda T en caso de taquicardia sinusal o superpuestas a los
complejos QRS (la despolarización simultánea de las aurículas y de los ventrículos
se puede presentar en los ritmos que se originan en los ventrículos o en la unión AV).

La ausencia real de ondas P se presenta en caso de inhibición de la actividad

estimulante del nodo sinusal o en caso del bloqueo sinoauricular. La causa de la
ausencia de ondas P, a pesar de una función normal del nodo sinusal, puede ser la
detención de la actividad eléctrica de las aurículas (el requisito para poder
diagnosticar esta alteración infrecuente es la demostración simultánea de la ausencia
de actividad mecánica de las aurículas o de las deflexiones A en el electrograma
auricular, además de la falta de la respuesta a la estimulación auricular)

6. deflexiones bifásicas auriculares (ondas F) en las derivaciones de miembros

y precordiales, de frecuencia generalmente de 250-350/min → flutter auricular
 7. multiformes, finamente onduladas (ondas f) de frecuencia de 350-600/min, más
claras en V1-V2: fibrilación auricular.

Segmento PR: corresponde al período de repolarización de las aurículas:

1. depresión descendente: dilatación de la aurícula derecha, aumento del tono

simpático
2. depresión horizontal: pericarditis aguda
3. elevación (poco frecuente): puede ser síntoma del infarto de la aurícula izquierda
o derecha.

Intervalo PR: tiempo total de duración de la onda P y segmento PR; es la

medida del tiempo de conducción AV, es decir el tiempo de transmisión del
estímulo a través de la aurícula derecha, el nodo AV, además del tronco y las
ramificaciones del haz de His; normal 0,12-0,20 s

1. alargamiento (constante o variable): bloqueo AV

2. acortamiento: conducción del estímulo a través de una vía de
conducción AV accesoria (preexcitación), con mayor frecuencia aceleración de la
conducción por el nodo AV por la influencia de la simpaticotonía.

Complejo QRS: refleja la despolarización del miocardio ventricular. Determinar

la dirección de la deflexión dominante (determinación de la posición del eje
eléctrico cardíaco →más arriba), tiempo de duración (normal 0,06-0,11 s),
amplitud de las ondas R, S, Q:

1. ampliación ≥0,12 s (y distorsión): desarrollo anormal de la despolarización de los

ventrículos:

a. bloqueo de rama derecha o izquierda del haz de His

b. despolarización ventricular prematura por una vía accesoria AV en la
preexcitación
c. estimulación y ritmos de origen ventricular: complejos QRS no precedidos por
ondas P
d. trastornos mal definidos de la conducción intraventricular: ensanchamiento de
todas las ondas del complejo QRS, sin imagen de bloqueo de rama derecha
o izquierda

2. amplitud de las ondas R y Q: utilizada en el diagnóstico de la hipertrofia ventricular

derecha e izquierda. Una amplitud baja de los complejos QRS (<5 mm en las
derivaciones de los miembros y <10 mm en las precordiales) es el rasgo más
característico de la pericarditis constrictiva
 3. ondas Q anormales: cualquier onda Q ≥0,02 s o complejos QS en las derivaciones
V2 y V3; ondas Q ≥0,03 s y con una profundidad ≥1 mm o complejos QS en
2 derivaciones vecinas (I, aVL y eventualmente V6, V4-V6, II, III, aVF). El equivalente
de las ondas Q son los complejos QS, que en condiciones normales pueden
presentarse en la derivación aVR, menos frecuentemente en III y V1,
esporádicamente en V1-V2.

En todas las demás derivaciones deben ser tratadas como un signo patológico. En
pacientes asintomáticos, en los que un ECG rutinario muestra ondas Q anormales de
nueva aparición, se debe sospechar un infarto de miocardio silente. La aparición
de una elevación del segmento ST ≥1 mm o de ondas Q patológicas en los 28 días
posteriores a un infarto de miocardio, incidente o recurrente, indica reinfarto,
especialmente si las alteraciones del ECG se asocian a dolor anginoso que se
mantiene ≥20 min.

Causas de ondas Q y complejos QS anormales:

a) alteraciones de la conducción ventricular: necrosis focal del ventrículo izquierdo

(infarto de miocardio), miocardio aturdido, miocardiopatía (por lo general hipertrófica
obstructiva, que estenosa la vía de salida del ventrículo izquierdo), preexcitación
b) alteraciones de la conducción intraventricular: bloqueo de rama izquierda
(complejos QS en V1-V3), bloqueo del haz anterior de la rama izquierda (complejos
qrS en V2)
c) desplazamiento del corazón en la caja torácica: dilatación de la aurícula derecha
(complejo qR en V1, V1-V2 o V1-V3), enfisema (complejos QS en V1-V3), hipertrofia
ventricular izquierda (complejos QS en V1-V3).

Segmento ST: refleja la fase inicial de la repolarización del miocardio

ventricular y tiene forma de línea recta isoeléctrica en las derivaciones de los
miembros y precordiales del ventrículo izquierdo.

En las derivaciones precordiales del ventrículo derecho se

eleva oblicuamente y se continúa suavemente con la onda T:

1. elevación ST (elevación significativa medida en el punto J: elevación en las

derivaciones V2-V3 ≥1,5 mm en mujeres y ≥2,5 mm en hombres ≥40 años; en las
demás derivaciones ≥1 mm en hombres y mujeres):

a) elevación del punto J con elevación cóncava del ST en derivaciones precordiales,

menos frecuente tanto en precordiales como en la de los miembros, y excepcional
solo en las derivaciones de los miembros: síndrome de repolarización ventricular
precoz (variante normal).
 De acuerdo con la definición ampliada actual, este síndrome abarca los casos con la
elevación del punto J independientemente de la ubicación del segmento ST.

Se considera que la elevación del punto J ≥1 mm en forma de torsión o de la

redondeada terminación de la fase final de la onda R en 2 de las derivaciones de
miembros II y III y aVF y/o precordiales V4-V6, sobre todo en coexistencia de un
segmento ST de trayecto horizontal u oblicuo hacia abajo, puede ser expresión de
inestabilidad eléctrica de miocardio ventricular, que predispone a la aparición de
arritmias ventriculares potencialmente mortales y a MCS

b) elevación del punto J ≥2 mm en V1-V2 (en ≥1 de estas derivaciones) con elevación

del segmento ST oblicua hacia abajo y paso a onda T negativa: patrón
electrocardiográfico de Brugada (después de excluir otras causas)
c) horizontales o convexas (onda de Pardee) con depresión en derivaciones
opuestas: isquemia transmural aguda o infarto agudo de miocardio. Elevación
persistente de los segmentos ST en las derivaciones con ondas Q anormales o con
complejos QS se interpreta como alteraciones de la contractibilidad en una zona
comprometida por un infarto (aneurisma ventricular)
d) horizontal en la mayoría de las derivaciones con depresión opuesta solo en las
derivaciones aVR y V1: sospecha de fase aguda de pericarditis (proceso inflamatorio
de las capas subepicárdicas del miocardio). La coexistencia de una depresión del
segmento PQ confirma el diagnóstico
e) oblicuo hacia arriba: hipervagotonía, despolarización ventricular anormal (bloqueos
de ramas, preexcitación, estímulos y ritmos ventriculares)

2. depresión de ST (depresión significativa medida en el punto J: depresión en las

derivaciones precordiales V1-V3 ≥0,5 mm, y en las restantes derivaciones ≥1 mm en
hombres y mujeres)

a) oblicua hacia arriba: rara vez es una expresión de isquemia de las capas
subendocárdicas del ventrículo izquierdo; con mayor frecuencia es manifestación de
simpaticotonía; no tiene significado de isquemia miocárdica
b) horizontal: isquemia miocárdica, pero puede presentarse en otros estados
patológicos e incluso en personas completamente sanas
c) oblicua hacia abajo: puede estar relacionado con isquemia subendocárdica, con
mayor frecuencia es un cambio secundario a la vía anormal de despolarización
ventricular (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama del haz de His
o preexcitación).

Onda T: refleja la fase final de la repolarización del miocardio ventricular. Las

ondas T normales son positivas en I, II y V2-V6, positivas y negativas en III, aVL,
aVF y V1 y negativas en aVR. No hay un tiempo límite superior claramente
definido de duración ni de amplitud de las ondas T normales:
 1. negativas en V2-V3: pueden ser tratadas como una variante de la normalidad si la
amplitud en V3 es menor que en V2, y en V2 menor que en V1. Las ondas profundas
y negativas son por lo general características del infarto del miocardio, menos
frecuentemente de pericarditis, miocardiopatía hipertrófica, feocromocitoma o ACV
2. altas: pueden presentarse en personas sanas como expresión del aumento del tono
del sistema parasimpático, pero también puede deberse a isquemia hiperaguda o a
hiperpotasemia
3. planas: inespecífico, relacionado con afectación miocárdica por diferentes
enfermedades cardíacas o extracardíacas (trastornos electrolíticos, hipotiroidismo,
medicamentos, aumento del tono simpático)
4. bifásicas negativo-positivas y negativas: bloqueo de rama, preexcitación,
estímulos prematuros y adicionales y ritmos ventriculares; ondas T negativas
y anormales observadas después de la desaparición del bloqueo de rama,
preexcitación o de un ritmo ventricular: pueden estar relacionadas con el llamado
fenómeno de “memoria cardíaca”, si su dirección corresponde con los complejos QRS
anormales por despolarización anormal.

Intervalo QT: tiempo total de duración de la despolarización y de la

repolarización del miocardio ventricular. Puede ser diferente en las distintas
derivaciones (se debe medir en la derivación con el intervalo QT más largo en
caso de superposición de onda U sobre la onda T). Depende de la frecuencia
cardíaca, en menor grado del sexo, edad y actividad del sistema nervioso
autónomo.

Para corregir la duración del intervalo QT en relación con la frecuencia cardíaca se suele
utilizar la fórmula de Bazett:

“QT corregido (QTc) = QT (s) medido /√intervalo RR (s)”

Si el complejo QRS es ancho (≥0,12 s), el intervalo JT —medido desde el final del complejo
QRS hasta el final de la onda T— es un método más fiable de medir la duración de la
repolarización ventricular que el intervalo QT. La prolongación del intervalo JT (calculado
según la ecuación de Bazett JTc >0,36 s) es en esta situación un índice de mal pronóstico
más fiable que el intervalo QT prolongado.

1. Intervalo QT corto: hiperpotasemia, hipercalcemia, hipotermia, síndrome de QT

corto congénito (QTc ≤0,34 s o <0,36 s y ≥1 de las siguientes características:
mutación del gen, síndrome de QT corto familiar, muertes súbitas en la familia a edad
temprana ≤40 años, episodio de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular sin
enfermedad cardíaca conocida).
2. Intervalo QT largo (≥0,45 s en hombres y ≥0,46 s en mujeres): síndrome del QT largo
(QTc ≥0,48 s, posibilidad del diagnóstico con QTc 0,46-0,47 s con síncopes sin
explicaciones).
Onda U: origen no aclarado, puede no ser visible en el ECG estándar. Si está
presente suele ser de mayor amplitud en V1-V3. Tiene una dirección
concordante con la de la onda T precedente, amplitud <2 mm en derivaciones
del ventrículo derecho y <1 mm en las derivaciones de los miembros
y precordiales del ventrículo izquierdo:

1. alta: generalmente unida con la onda T, se encuentra en pacientes con

hipopotasemia, feocromocitoma, ACV o síndrome de QT largo congénito. Una onda
T alta pero claramente delimitada suele darse en los estados de hipervagotonía
2. negativa: rara, puede estar causada por isquemia, infarto agudo de miocardio
o hipertrofia ventricular izquierda.

Diagnóstico diferencial de onda T bifásica y de la superposición de las ondas T y U: en la

superposición la distancia entre los picos es de >150 ms.

Influencia de los trastornos electrolíticos

1. Hiperpotasemia:

a. ~5,5 mmol/l → aumento de la amplitud y estrechamiento de las ondas T,

acortamiento de los intervalos QT
b. 5,5-7,5 mmol/l → ensanchamiento de los complejos QRS, acoplamiento de las
ondas P, alargamiento de los intervalos PQ
c. >7,5 mmol/l → despolarización asincrónica y repolarización del miocardio
ventricular → asistolia o fibrilación ventricular.

2. Hipopotasemia:

a. <3,5 mmol/l (en pacientes con insuficiencia renal inmediatamente después de

la diálisis, incluso con una concentración normal, pero menor que la inicial):
disminución de la amplitud de la onda T, aumento de la amplitud
y ensanchamiento de las ondas U, depresión de los segmentos ST
b. en hipopotasemia más profunda: alargamiento de los intervalos PQ,
ensanchamiento de los complejos QRS, contracciones ventriculares
prematuras, taquicardia ventricular polimórfica torsade de pointes.

3. Hipercalcemia: acortamiento de los intervalos QT (relacionados con el acortamiento

o con la desaparición de los segmentos ST). La coexistencia de acortamiento de intervalo
QT con ondas U altas y anchas hace sospechar trastornos electrolíticos (hipercalcemia e
hipopotasemia) que se presentan en pacientes con mieloma múltiple.

4. Hipocalcemia: alargamiento de los intervalos QT relacionado con el alargamiento de los

segmentos ST. La forma de la onda T por lo general no cambia, raramente aplanamiento
o inversión de las ondas T positivas.
Influencia del sistema nervioso vegetativo

1. Hipersimpaticotonía: aceleración del ritmo sinusal, acortamiento de los intervalos PQ

y QT, aumento de la amplitud de las ondas P, disminución de la amplitud, con menor
frecuencia inversión de las ondas T positivas, depresión oblicua hacia arriba de los
segmentos ST.

2. Hipervagotonía: bradicardia sinusal, alargamiento de los intervalos PQ, aumento de la

amplitud de las ondas T, elevación de los segmentos ST oblicuos hacia arriba, por lo general
en las derivaciones precordiales del ventrículo derecho. Los signos de hipervagotonía son
característicos durante el sueño. En el período de vigilia se presenta generalmente en
personas jóvenes, especialmente en hombres deportistas.
Patologías

Onda P

Onda P NORMAL:
• Duración máxima: 0,12 s (3 mm)
• Amplitud (altura) máxima: 2,5 mm
• Positiva en I, II, III, aVF, V3-V6
• Negativa en aVR, ocasionalmente aplanada o negativa en III
• Isobifásica en V1
• Se observa con mayor nitidez en V1 y en II

Onda P ANCHA:
• P mitrale (> 0,12 mm y bimodal en II): CAI

Onda P ALTA:
• P pulmonale (alta y picuda en II, III, aVF): CAD, CVD, CIA, EPOC, TEP, HTP

Onda P BIFÁSICA (valorarla en V1)

• Crecimiento auricular izquierdo (componente negativo > positivo)
• Crecimiento auricular derecho (componente positivo > negativo)

Onda P INVERTIDA:
• Ritmos auriculares bajos (onda P ectópica, no sinusal), ritmos por reentrada nodal
• Extrasistolia auricular
• Dextrocardia
• Electrodos mal colocados

AUSENCIA de onda P:
• Ausencia total de ondas P:
– Fibrilación auricular (ondas «f»)
– Flúter auricular (ondas «F»)
– Fibrilación ventricular
– Bloqueo sinoauricular o paro sinusal (generalmente se siguen un ritmo de escape)
– Hiperpotasemia (buscar anomalías asociadas)
• Ausencia parcial de ondas P:
– Cualquier taquicardia rápida (P ocultas en el QRS u onda T)
– Taquicardias supraventriculares: puede verse onda P «retrógrada»
– Taquicardias ventriculares: ondas P disociadas de los QRS (actividad auricular
independiente). Ondas P ocultas en los QRS. Si se identifican, ayudan a diferenciar la
TV de las TSV

Onda P TRAS QRS (onda P retrógrada):

• Reentrada intranodal, reentrada ortodrómica en WPW

Ondas P que NO se siguen de QRS:

• Bloqueo AV de 2.o y 3.er grado
• Extrasístoles auriculares bloqueadas (período refractario)

Ondas P de características no sinusales antes del QRS:

• Latidos ectópicos auriculares (extrasistolia auricular)
• Taquicardia auricular multifocal
Intervalo PR

Intervalo PR NORMAL:
• Duración entre 0,12 y 0,20 s (3-5 mm)
• Isoeléctrico
• Constante

Intervalo PR PROLONGADO:
• Bloqueo auriculoventricular de 1.o y 2.o grado
• Bloqueo trifascicular (BCRD HARI PR largo)
• Hipotermia, hipopotasemia
• Cardiopatía isquémica
• Síndrome de Brugada (PR ligeramente alargado)
• Fármacos:
– Digoxina
– Amiodarona
– Betabloqueadores
– Calcioantagonistas tipo verapamilo o diltiazem

Intervalo PR CORTO:
• Niños
• Extrasístoles auriculares y de la unión AV
• Ritmos de la unión o cercanos al nodo AV: onda P (-) en II
• Síndromes de preexcitación

DESCENSO del intervalo PR:

• Pericarditis fase inicial (descenso precoz y fugaz)

Complejo QRS

QRS NORMAL:
• Duración:< 0,10 s (< 2,5 mm)
• Amplitud: < 20 mm en derivaciones del plano frontal y < 30 mm en derivaciones del plano
horizontal
• Onda r pequeña y S grande (patrón rS) en V1
• Onda q pequeña, R grande y s pequeña (patrón qR o qRs) en V6
• Q menores de 1 mm de duración y menores de un tercio de amplitud total del QRS

QRS ANCHO(> 0,12 s, > 3 mm):

Trastornos de conducción intraventricular:
• Bloqueo completo de rama derecha
• Bloqueo completo de rama izquierda
• TCIV inespecífico
Ritmos ventriculares:
• Extrasístoles ventriculares
• Taquicardia ventricular
• Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)
• Fibrilación ventricular
• Torsades de pointes
Otros:
• Síndromes de preexcitación (WPW: onda densancha QRS)
• Fibrilación auricular con conducción por vía accesoria (WPW)
• Hiperpotasemia
• Hipercalcemia grave
• Fármacos: flecainida, propafenona, amiodarona

QRS con VOLTAJE AUMENTADO:

• HVI: criterios de Sokolow-Lyon [S (en V1 o V2) R (V5 o V6) > 35 mm]
• Extrasístoles ventriculares, bloqueos completos de rama
• WPW (vía accesoria izquierda)
• R predominante en V1-V2: CVD, cor pulmonale, TEP, IAM posterior o inferoposterior
• S profunda en V5-V6: CVD, cor pulmonale, TEP, HARI

QRS con VOLTAJE DISMINUIDO:

• Bajo voltaje, obesidad, anormalidad en la caja torácica, pericarditis con derrame
• Fibrosis miocárdica, mixedema, enfisema pulmonar, EPOC
• Calibración incorrecta del ECG

Q PATOLÓGICA:
Pueden aparecer pequeñas ondas Q (no patológicas) en las derivaciones izquierdas (I, AVL, V5, V6)
procedentes de la despolarización del septo IV (ondas septales)
Las ondas Q patológicas se definen por:
• Anchura > 0,04 s (1 mm)
• Amplitud (profundidad) > 0,08 mV (2 mm)
• Altura superior al 25% del QRS
Causas de ondas Q patológicas:
• Infarto de miocardio
• Hipertrofia VI
• Miocardiopatía hipertrófica
• Bloqueos de rama
• Síndrome de WPW

MALA PROGRESIÓN de la R precordial:

En condiciones normales se debe producir un incremento progresivo en la amplitud de la onda R de V1 a
V6. En V3-V4, la onda R debe pasar a ser mayor que la onda S.
Posibles causas de una mala progresión de la onda R precordial:
• Mala posición de electrodos precordiales
• Anomalías de la pared torácica (pectus excavatum), cifoescoliosis marcada, dextrocardia,
neumotórax izquierdo, EPOC
• Infarto de miocardio anterior, agudo o crónico
• Hipertrofia ventricular izquierda
• BCRI
• Alteración de la conducción: WPW
• Estenosis aórtica
• Miocardiopatía hipertrófica, con o sin obstrucción
• Miocardiopatía dilatada o restrictiva
• CIV

Intervalo QT
Intervalo QT NORMAL:
• Duración entre 0,30 y 0,40 s (7,5-10 mm)
• QT corregido (con una frecuencia media de 60 lpm): 0,35-0,44 s (8,5-11 mm). Se dice que
el QT es largo cuando el QTc > 0,44 s

Intervalo QT PROLONGADO:
• Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia, acidosis
• Fármacos: amiodarona, antiarrítmicos clase I, antidepresivos tricíclicos, citalopram y
escitalopram, macrólidos, antihistamínicos, procinéticos, imidazólicos
• Isquemia miocárdica, miocarditis, miocardiopatía
• Bradicardia, hipotermia
• Síndromes hereditarios (Jervill y Lange-Nielsen, Romano-Ward)

Intervalo QT CORTO:
• Hipercalcemia, hiperpotasemia
• Taquicardia, fiebre, hipertiroidismo
• Efecto digitálico (no implica toxicidad)
Segmento ST

Segmento ST NORMAL:
• Isoeléctrico o con variaciones con respecto a la línea basal < 1 mm

Segmento ST PROLONGADO:
• Hipocalcemia

Segmento ST CORTO:
• Hipercalcemia

ASCENSO del segmento ST:

• Lesión subepicárdica o transmural (> 1 o > 2 mm en precordiales): SCACEST:infarto
con ascenso de ST (en inglés STEMI), transmural o con onda Q (con imagen en espejo de
descenso de ST en otras derivaciones), angina de Prinzmetal
• Variante de la normalidad: repolarización precoz, alteración de la pared torácica,
vagotonía, deportistas, sujetos de raza negra
• BCRI (ascenso del ST en V1-V3) y BCRD (ascenso del ST en V5-V6) por alteración
secundaria de la repolarización
• Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD)
• Síndrome de Brugada (ascenso de ST en precordiales derechas)
• Aneurisma ventricular (elevación persistente de ST de convexidad superior, en zona
infartada)
• Pericarditis (elevación de concavidad superior –en «guirnalda»– y difusa –en la mayoría
de las derivaciones–), miocarditis
• Neumotórax izquierdo, embolia pulmonar
• Hiperpotasemia, cocaína (descartar vasospasmo coronario)

DESCENSO del segmento ST:

• Lesión subendocárdica (descenso > 1 o > 2 mm en precordiales): SCASEST (angina o
IAM subendocárdico o sin onda Q)
• Variantes de la normalidad: hiperventilación, ECG en el anciano, etc.
• HVI, sobrecargas sistólicas ventriculares
• BCRI (descenso del ST e inversión de la T asimétrica en V5-V6) y BCRD (descenso del
ST e inversión de la T asimétrica en V1-V3) por alteración secundaria de la repolarización
• Prolapso de la válvula mitral
• Postaquicardia
• Reentrada intranodal (un 20-50% de RIN cursan con infradesnivelación del ST durante la
taquicardia)
• Fármacos: diuréticos, digoxina (depresión del ST de concavidad superior –cubeta
digitálica– más frecuente en derivaciones laterales)
• Hipopotasemia grave
• Hipertiroidismo

DESAPARICIÓN del segmento ST:

• Hiperpotasemia
Onda T

Onda T NORMAL:
• Concordante con QRS (ambos positivos o negativos)
• Positiva en la mayoría de las derivaciones
• Negativa en aVR (lo puede ser también en III y V1)
• Ocasionalmente negativa en V1-V3 (mujeres jóvenes y niños)

Onda T ALTA:
• Isquemia subendocárdica (onda T más alta de lo normal –es transitoria y suele ser
precoz–): angina de Prinzmetal, fase inicial del IAM
• Hiperpotasemia (ondas T altas, picudas y simétricas en derivaciones precordiales)
• Hipercalcemia (onda T con ascenso rápido)

Onda T APLANADA:
• Hipopotasemia
• Digoxina
• Hipertiroidismo, hipotiroidismo
• Pericarditis (evolutiva)

Onda T INVERTIDA:
• Isquemia subepicárdica (onda T aplanada o negativa simétrica y profunda): aguda
(SCASEST) o crónica (isquémia suberpicárdica crónica)
• Variante de la normalidad: niños, raza negra, mujeres (precordiales derechas),
hiperventilación, deportistas (con o sin elevación del ST, descartar miocardiopatía
hipertrófica), postaquicardia
• Bloqueo de rama derecha (onda T negativa asimétrica en precordiales derechas) e
izquierda (onda T negativa asimétrica en precordiales izquierdas)
• CVD con sobrecarga sistólica del VD (strainde corazón derecho): onda T generalmente
asimétrica de V1-V3, pero a menudo tiende a la simetría
• RIN (un 40% cursan con inversión de la onda T tras el cese de la taquicardia), preexcitación
• Prolapso de la válvula mitral
• Miocardiopatía hipertrófica (patrón de seudoinfarto con ondas T invertidas a menudo
simétricas); miocarditis
• TEP (patrón S1-Q3-T3 con T invertida en DIII), cor pulmonale, ACVA, hemorragia
subaracnoidea
• Pericarditis (evolucionada)
• Hipopotasemia
Onda U

Onda U NORMAL:
• Onda habitualmente positiva (puede ser negativa), siguiendo a la onda T
• Duración: 0,16-0,24 s y voltaje de 1-2 mm
• Localización en derivaciones precordiales derechas
• Siempre de menor amplitud (visiblemente) que la onda T previa
• Más evidente si bradicardia sinusal
• Si taquicardia, la onda U aparece antes de la terminación de la onda T y da la imagen de
una onda T «mellada» con falsa prolongación del QT

PRESENCIA de onda U:
• Hipopotasemia:característica. Se visualiza incluso en hipopotasemias leves (K en torno a
3,5 mEq/l)
• Deportistas, bradicardia sinusal, HVI
• Fármacos: digital, quinidina, fenotiacinas
• Hipertrofia VD, isquemia: producen ondas U negativas