Caso clínico →IRA asociado a Sepsis.
(el paciente tiene una
Paciente varón de 53 años, 50 kg,
Antecedentes:
• Hepatitis C y cirrosis hace 2 años.
•Carcinoma Hepatocelular hace 1 año. Tto
quimioterápico
Medicación: espironolactona y furosemida.
Episodio actual: Náuseas, vómitos, sed, no ingesta
por vía oral hace dos días, Fiebre.
Examen Físico: Letárgico, PA 80/50(hipotenso), FC
110(taquicárdico), Sat98%.
Flujo urinario: <400 ml/24 horas (<0.5 cc/Kg/H)
Laboratorio: Na 132, K 5.9(hiperkalemia), Bic
19(bicarbonato reducido, Cl 110. AG 20, BUN 80,
creatinina 1.6 Alk PO4 49, Bilirubin
6.2/3.1(aumentada), WBC 18.4, Hb 10.1, Plaq 74
000(reducidas)
Orina: FeNA 0.19, proteína+
ECO: Renal L 12 cm, P 16 mm. Ascites ++
Creatinina: 3 semanas previa 0.9
Cuando se tiene un paciente así, se le reconoce
porque existe una retención de los productos
nitrogenados que son la urea y la creatinina que
es lo que se aprecia en el caso clínico. Por ende,
es que se llega al siguiente diagnóstico.
Diagnóstico: Disfunción renal aguda
Diagnóstico diferencial: (¿Qué causa puede
desencadenar la falla renal agua?)
→IRA isquémica. (de lejos este es la causa porque
la FRA isquémica normalmente se relaciona a
hipovolemia y deshidratación, que son
características de nuestro paciente
hipovolémico, por eso esta es una posibilidad) Es
la más frecuente de todas.
→IRA nefrotóxica. (se podría relacionar porque el
paciente está llevando una quimioterapia a raíz
de su carcinoma)
respuesta inflamatoria positiva, tiene leucocitosis,
tiene fiebre)
→Síndrome hepatorrenal. (los pacientes que
tienen cirrosis desarrollan una complicación que
se llama síndrome hepatorrenal, se da un cambio
en la circulación renal)
→IRA asociado a Glomerulopatía secundaria
(encontramos proteínas positivas)
Entonces podemos realizar un diagnóstico
diferencial, la IRA está relacionada con muchas
causas. El riñón es susceptible a diferentes tipos de
insultos, especialmente a insulto isquémico.
Definición
Es el cese súbito de la función renal. Se relaciona
a incapacidad para realizar una de sus mayores
funciones como la de FG, cuando se reduce la
filtración aumenta la concentración de los
productos nitrogenados.
Anteriormente existían una multiplicidad de
definiciones de que era una insuficiencia renal
aguda, hasta que en el 2012 se dio una definición
de:
Creatinina ≥ 0.3 mg/dl en 48 horas
Creatinina ≥ 1.5 veces del valor previo hace 7 días
Volumen urinario < 0.5 ml/Kg
El diagnóstico de la falla de FG es realizado por
marcadores de filtración endógenos que se
incrementan horas o días después del evento.
Causas
→ Pre – renales
✓ Disminución del Volumen Circulante
Efectivo, es decir que afecte este volumen
circulante efectivo.
✓ Síndrome Cardio-Renal (se reduce el
débito cardiaco, la fracción de eyección)
✓ Oclusión arterial o estenosis de arteria
renal
 ✓ AINES, IECAS, ARAII Fisiopatología de NTA
→Post - renales Se hablará de la necrosis tubular aguda que es la
mas conocida y causa mas frecuente. Esta se
✓ Obstrucción intra o extrarrenal relaciona con problemas de hidratación y esta
✓ Obstrucción uretral deshidratación puede ser de origen pre renal por
disminución del volumen circulante efectivo.
→Renales Entonces puede ser que un daño pre renal
desencadene un daño intrínseco.
✓ Vascular
✓ Glomerular Entonces procederemos a explicar el cuadro
✓ Intersticial sobre la fisiopatología de la injuria renal aguda
✓ Tubular relacionada con la necrosis tubular aguda.
o Isquémica (la de mayor
prevalencia la necrosis tubular
isquémica)
o Nefrotóxica: Exógeno, Endógeno

Se tienen tres aristas: injuria tubular e injuria

endotelial, ambas siempre relacionadas con la
inflamación intrarrenal.

➔ En el daño tubular se dan a dar dos

fenómenos que son el Back leak y la
obstrucción tubular.
➔ La injuria endotelial va a desencadenar
vasoconstricción y congestión vascular,
En este grafico nuevamente tenemos las tres
esto va a desencadenar una hipoxia
causas que son la prerrenal que esta relacionado
medular persistente. Si hay hipoxia se
con cambios hemodinámicos y alteraciones en la
agravara el daño al túbulo y por ende
perfusión; renal que compromete los vasos
agravara los mecanismos de Back leak y
(vasculitis), compromete al glomérulo
obstrucción tubular.
(glomerulonefritis), compromete al intersticio
(nefritis intersticial) y si compromete al túbulo Ambos mecanismos van a reducir el flujo
(necrosis tubular aguda que puede ser isquémica sanguíneo y por ende el filtrado glomerular.
y nefrotóxica que puede ser exógena o
endógena)

Daño celular hipóxico tubular-Inflamación

Lo que se aprecia aquí es el mecanismo de obstrucción y de Back leak. Cuando resulta un insulto
isquémico lo que sucederá es que el tejido epitelial tubular se va a desordenar y desprender. Todas las
células van a obstruir la luz tubular y por eso se da una obstrucción tubular. Normalmente por la luz debería
pasar fluido tubular, pero por la obstrucción se genera que aumente la presión a ese nivel del túbulo,
dicho aumento de la presión va a empezar a favorecer la salida de liquido por las zonas derivadas del
epitelio especializado y se dará el Back leak (salida hacia atrás).

Esta fuga se dirige al intersticio y es aquí en donde se va a dar el edema intersticial, a consecuencia de
esto se dará una oclusión externa de la red peritubular (vasos sanguíneos) por lo tanto el problema tubular
como consecuencia del Back leak y la obstrucción finalmente también van a llegar a un problema
vascular porque van a causar la oclusión de la red capilar peritubular. Entonces ambos mecanismo se
retroalimentan.
 Fisiopatología ascendente gruesa de Henle y es la que se
vulnera en una hipoxia.
➔ Alteraciones en la perfusión renal
➔ Disfunción e injuria endotelial Alteraciones en la perfusión renal
➔ Daño celular hipóxico
→Distribución del FSR: FSRC: 800-900 ml/100gr/min
➔ Inflamación: Injuria por isquemia-
reperfusión →FSR Medular externa: 160-180 ml/100gr/min
Circulación y oxigenación en la nefrona →FSR Medular interna: 30-60 ml/100gr/min

Segmento S3 TP y rama ascendente gruesa de En NTA hay una reducción selectiva del aporte
Henle a pesar de su actividad metabólica alta son sanguíneo en la medular externa. Mas se
expuestos a una deprivación crónica de oxígeno. compromete la medular externa.

✓ Imbalance entre vasoconstrictores y

vasodilatadores
✓ Redistribución del flujo sanguíneo post-
isquemia (24 horas después): flujo
sanguíneo aumenta 60% en la corteza,
10% en la médula externa y 120% en la
Esta imagen nos sirve para recordar como se médula interna. Poco se redistribuye en la
distribuye el volumen de sangre de la corteza a la medula externa por eso es que es más
medula (siendo mayor en la corteza y menor en susceptible a la hipoxia.
la medula externa que coincide con el asa
 ✓ Congestión en la microcirculación
peritubular de la medular externa
disminuye la perfusión renal
✓ Edema intersticial disminuye el flujo
medular externo por compresión de
capilares peritubulares
Circulación y oxigenación en la nefrona
Aquí lo que se ve es una comparación entre un
flujo normal y un flujo después de una isquemia
después de 24h, aquí se puede ver como la
medula externa se vio afectada.
→Factores Hormonales
Cuando un paciente tiene hipovolemia (ya sea
por sangrado o deshidratación) se activan sus
barorreceptores, estos van activar al sistema
renina angiotensina aldosterona, al sistema
noradrenalina y a la vasopresina. Estos tres
sistemas vana a tener un efecto vasoconstrictor,
así que la hipovolemia es de gran consideración
se activara con mayor fuerza la vasoconstricción,
preglomerular y por lo tanto el filtrado glomerular
disminuye (por eso en una persona que tiene un
shock hipovolémico el riñón se daña porque el
volumen de sangre se redistribuye a zonas mas
nobles como el corazón para fomentar la
viabilidad vital para así bombear sangre al
cerebro. Pero el riñón se sacrifica, pero tienen
capacidad de regenerarse)sufre una injuria
isquémica.
Disfunción e injuria endotelial
✓ Activación de la vía de coagulación,
altera las propiedades reológicas con
estasis y disminución de perfusión en la
unión corticomedular
✓ Aumento de la permeabilidad endotelial.
Aumento de la selectina P, E.
✓ Downregulation VEGF
→ Reactividad vascular
El proceso de la vasoconstricción se va a deber a
un desbalance, predominan las sustancias
vasoconstrictoras y se reduce las vasodilatantes.
• La vasoconstricción pre-glomerular
constituye un factor contribuyente, sin
embargo, un mayor componente
fisiopatológico es la reducción del flujo
sanguíneo en la medula externa.
• Moléculas vasodilatadoras no han
demostrado utilidad en la prevención o
tratamiento de la FRA con NTA. No bastan
porque no solo es un problema vascular
sino también tubular e inflamatorio.
• Los efectos protectores de agentes
bloqueantes de vasoconstrictores como la
endotelina se relacionan a sus efectos que
median en la adhesión de neutrófilos o
interacciones leucocito-endoteliales.
FRA: Daño Celular Hipóxico
✓ Perdida de la integridad del citoesqueleto
✓ Perdida de la polaridad  Perdida del
borde en cepillo
✓ Pérdida de moléculas de adhesión,
integrinas y de Na-K-ATPasa.
✓ Apoptosis y Necrosis
✓ Desprendimiento de células tubulares
✓ Obstrucción intratubular
✓ Difusión retrógrada
✓ Edema intersticial

Se ve un túbulo normal con sus microvellosidades,
con sus integrinas (cuadro verde) se somete a una
injuria (cuadro azul) donde procederá a perder
sus microvellosidades, sus bombas, también se
pierden las integrinas; al perderse las integrinas es
que empieza a darse la desorganización de la
estructura y empieza a esfacelarse y se genera
una obstrucción tubular (cuadro naranja).
→Fisiopatología
Entonces cuando tenemos un daño de este tipo
primero se empieza con un daño pre renal que es
cuando el paciente recién ingresa o inicia la
hipovolemia por una hemorragia o se deshidrata,
en esta etapa todavía puede ser reversible, sin
embargo, este daño muchas veces puede ser
muy fuerte y progresa por todo el progreso
fisiopatológico de una necrosis tubular aguda.
Este daño pre renal intenso inicia el daño tubular,
se extiende por el problema inflamatorio, luego se
mantiene (aquí es donde se da la oliguria o
necesitar asistencia de diálisis y habrá
acumulación de nitrogenados) y finalmente
pasará unos días y el paciente pasará a la
reparación tubular (muchas veces aquí recupera
la diuresis y se reduce los productos nitrogenados
para así recuperar totalmente su función renal). El
proceso de regeneración se va perdiendo si es
que el paciente es anciano y este proceso dura
semanas.
Lo mismo se ve aquí, se tiene un epitelio normal
que se somete a hipoxia para luego se de la
necrosis y desorganización del epitelio para así
dar un proceso de diferenciación y luego de
proliferación y recuperar el estado normal.
Cuando se tiene necrosis tubular aguda, si bien el
termino es necrosis solo es la puna de la pirámide,
también se puede encontrar apoptosis y daño
subetal en la mayoría de los casos.
➔ En el siguiente grafico se puede ver que
cuando hay hipoxia se desarrollan los
siguientes mecanismos: liberación de
sustancias reactivas de oxigeno que
como radicales libres activan a todo lo
 que esta a su alrededor, liberación de
calcio que va a fomentar la apoptosis y la
necrosis.
→Mecanismos de Inflamación en la injuria renal aguda
→Injuria renal aguda Insulto y reparación
→Fisiopatología de NTA
Nuevamente reiteramos que en la isquemia se
dará un daño un daño vascular y daño endotelial
que fomentará las sustancias vasoconstrictoras,
Inflamación: Injuria por isquemia-
reperfusión
✓ Respuesta Inmune: Innata/Adaptativa.
TLR2, TLR4.
✓ Interacción leucocito-endotelio: Aumenta
la expresión de moléculas de adhesión
intracelular (ICAM, VCAM), ↑
mieloperoxidasa, ↑ ROS
✓ Células efectivas inflamatorias: citoquinas
(moléculas solubles): TNF alfa, IL-1: Alteran
las integrinas tubulares
✓ Células dendríticas
✓ Complemento
Aquí se tiene la llegada de estas células
como la dendríticas, macrófagos, células
T, neutrófilos y células de adhesión que
permiten que se adhieran. Así la llegada
de estas células promueve el efecto pro
inflamatorio.
Entonces habrá un daño vascular,
un daño inflamatorio y un daño
tubular, esto se traduce en una
triada.
se dará la hipoxemia, el daño puede reversible o
irreversible. Si es reversible se el mecanismo de
perdida de polaridad y desprendimiento, esto
desencadenará el mecanismo de feed back
(este consiste en que cuando se produce la injuria
se dañan las bombas de Na/K ATPasa y esto
promueve a que no se reabsorba sodio en el
túbulo proximal y ello llevara a que llegue mas Na
al túbulo distal, entonces aquí la macula densa
detecta este Na en exceso por ende el cuerpo
induce una vasoconstricción preglomerular).
También habrá obstrucción y Back leak que todo
esto al final desencadenará la disminución del
filtrado glomerular.
Consecuencias de la IRA y mecanismos que
contribuyen al Shock
Cuando un paciente entra en falla primero
puede ser que alcance niveles altos de productos
nitrogenados que lleguen a uremia, otro es que al
no poder eliminar hidrogeniones haga una
acidosis (anión GAP alto) y el otro es que si está
en oliganuria haga sobrecarga de volumen. La
uremia y acidosis pueden causar inflamación y
esta una infección y seguida vasodilatación o
directamente de la inflamación causar
vasodilatación. La sobrecarga de volumen
también puede desencadenar una inflamación o
una falla cardiaca o una HIA. Todo esto al final
desencadenara un shock.

Mecanismos de protección renal

✓ MAPK (kinasas de presión arterial media):
Kinasas serinatreonina de distribución
ubiqua.
✓ Traduce señales extracelulares.
✓ Determina si la respuesta de señalización
es proliferación, diferenciación o
apoptosis
✓ Se describen 3 miembros: Criterios RIFLE
→ERK: estimulado por factores de crecimiento y
protein kinasas envueltas en proliferación y
diferenciación celular

→P38: En respuesta a endotoxinas, interviene en

la expresión de citokinas antiinflamatorias

→JNK (c-Jun N-terminal kinase): Interviene en la

expresión de ON sintasa, FNT, IL1.

✓ En injuria por isquemia-reperfusión la

activación de JNK y p38 es reducida y la
activación de ERK no se altera, por lo
tanto el radio ERK/JNK-P38 aumenta

Fases en la IRA Identificación

Aquí se puede ver a un paciente normal y a un paciente de riesgo (adulto mayor por disminución de la
función renal o no anciano que se someta a contraste), se establece el daño y luego se reduce el
filtrado. Nosotros identificamos al paciente cuando ya hay una disminución del filtrado glomerular
porque aquí es cuando la urea y creatinina se reduce, pero lo que nos gustaría es identificarlo cuando
recién se establece el daño.
 Insuficiencia Renal Aguda Identificación

→Índices

Azoemia NTA
prerrenal
Sodio urinario <20 meq/L >40 meq/L
Urea/creatinina >20:1 <20:1
Osmolaridad >400 <350
urinaria
Excreción
fraccionada de <1 >1
sodio
Excreción
fraccionada de <35 >35 Actualmente se han identificado unas moléculas
urea para la detección temprana de la IRA como es la
cistatina C y el NAG, sin embargo, a pesar de que
Unas características se tienen que explicar para
es bien extendida su estudio todavía se sigue
evidenciar la diferenciación diagnostica entre
usando como marcador a la creatinina que es
una falla pre renal y una necrosis tubular aguda
cuando ya se reduce la filtración.
(NTA)porque como se mencionó al inicio una
persona puede comenzar con un daño pre renal, NGAL
pero terminar con una NTA. Uno de los conocidos
y es pregunta de examen es el FeNa (excreción • Neutrophil Gelatinase-Associated
fraccionada de sodio) esto significa cuanto nivel Lipocalin
de sodio se está excretando. Entonces se supone • Identificada en un inicio en neutrofilos
que en un daño pre renal el organismo aún • Encontrada en bajas cantidades en el
riñón sano
tiene sus mecanismos compensatorios por ende
• Implicada en la nefrogenesis y reparación
aún puede reabsorber Na y agua, por ello el Na
• Se incrementa luego de la injuria renal
en orina debe ser menor a 1.

En la osmolaridad urinaria en una pre renal aun se

concentra, mientras que en una NTA pierde su
capacidad de concentrar

La relación urea creatinina, esto significa que si

tengo falla renal el nivel de urea y creatinina
aumentan. Cuando esta relación es proporcional
es diferente a una NTA. En el caso la urea
aumenta más que la creatinina está en una
relación disociada que sería una pre renal.
 SEPSIS y FRA
• La sepsis también es una causa de Injuria
renal aguda.
• Pacientes con sepsis y falla renal aguda
son hipercatabólicos. 70% mortalidad.
• 19% con sepsis moderada, 23% con sepsis
severa y 51% con shock séptico (1 de
cada 2 pacientes)
IRA
Existen otros mecanismo como los siguientes:
→IRA por nefrotoxicidad endógena:
• Pigmentos intratubulares
-Hemoglobina: hemólisis intravascular (por
aumento de hemoglobina)

-Mioglobina: rabdomiólisis (pacientes que

tuvieron un accidente)

→Mecanismos:

Obstrucción tubular

Depleción de volumen e isquemia renal

Daño tubular proximal

•Proteinuria intratubular (mieloma múltiple)

•Cristales intratubulares (oxalato, urato)

→IRA por nefrotoxicidad exógena:

•Antibióticos

•Contraste

•AINES

IRA por nefrotoxicidad por contraste

Se han descrito múltiples mecanismos como por
ejemplo los derivados de lipopolisacáridos que
provoca la liberación de óxido nítrico, esto
genera la presencia de microtrombos que van
afectar la circulación renal.

La que se ve en esta imagen es la mejor

explicación de sepsis y FRA. Se va a dar una
vasodilatación pero mas en la arteriola eferente
que la aferente por ende el egreso es mayor que
el ingreso y ello afecta la presión y disminuye el
filtrado.

Existe un incremento del FSR en sepsis

hiperdinamica, asociado a una disminución de la
presión glomerular y GFR.
Cuando un paciente se somete a contraste
también se afecta el flujo sanguíneo renal, por
ende, habrá una vasoconstricción. También
habrá un efecto nefrotóxico que genera un daño
tubular directo y por ende se reduce el filtrado
glomerular.

FRA y uso IECA, AINES

Los AINES pueden producir una FRA de tipo pre

real ya que estos inhiben la síntesis de
prostaglandinas. A nivel de la arteriola aferente
hay una prostaglandina que se encarga de la
vasodilatación que es la PGE2, entonces dando
AINE no se sintetiza PGE2 y no se efectúa su
función que es esencial cuando un paciente esta
deshidratado.

Otro medicamento que puede producir esto es

los IECA, porque la angiotensina II produce
vasoconstricción de ambas arteriolas pero mas en
la eferente, por ende cuando se le da un
paciente se va a producir vasodilatación y va a
suceder que el egreso es mayor que el ingreso y
la presión disminuye al igual que el filtrado.