ASIGNATURA: CLINICA TERCER AÑO

SEMANA: 8
TEMA V: SISTEMA CARDIOVASCULAR.

Introducción:
El sistema cardiovascular se encarga de originar y mantener la circulación sanguínea. Está integrado por un órgano central: el corazón,
que actúa como una bomba y es el encargado de crear el impulso necesario para que la sangre a través de un sistema adecuado de
circulación irrigue los tejidos. Este órgano está formado por el corazón derecho que envía la sangre a través de las arterias pulmonares
a la red vascular del pulmón.
El corazón izquierdo envía su sangre a través de la arteria aorta al resto del organismo.
Por medio del sistema venoso la sangre de retorno, circula hacia el corazón derecho, donde se vierte; a través de la vena cava inferior y
la superior. Al corazón izquierdo llega la sangre oxigenada desde los pulmones a través de las venas pulmonares.
La principal función del sistema circulatorio es bombear la sangre a todos los órganos y tejidos de la economía para la nutrición y
oxigenación, al mismo tiempo transporta sus desechos metabólicos para la excreción.

El complejo sistema cardiovascular tiene por función originar y mantener la circulación sanguínea. Está integrado por un órgano central,
el corazón, que actúa como una bomba aspirante e impelente y es el encargado de crear el impulso necesario para que la sangre, a
través de un sistema adecuado de distribución, irrigue los tejidos.

• El corazón está situado asimétricamente en el tórax, con sus dos terceras partes hacia la izquierda de la línea media y una tercera
parte hacia la derecha; de aquí que su eje anatómico se desvíe 450 en el sujeto normolíneo, menos en el longilíneo y más en el
brevilíneo.

• Este órgano está formado por dos partes: el corazón derecho y el izquierdo, los cuales funcionan simultáneamente y se encuentran
conectados a dos sistemas distintos de distribución. El corazón derecho envía su sangre a través de las arterias pulmonares hacia la red
vascular del pulmón, lo que se denomina circulación menor. El corazón izquierdo envía su sangre a través de la arteria aorta al resto del
cuerpo, lo que recibe el nombre de circulación mayor.

• Anatomía del corazón

• Al corazón se le consideran dos serosas: el endocardio,
membrana que recubre toda la superficie interna del órgano y forma las válvulas, y el pericardio, especie de saco que contiene al
corazón. Entre las dos serosas está la capa muscular o miocardio.
• El corazón está colocado en forma oblicua en el tórax, con la base hacia atrás y a la derecha, el vértice hacia delante y a la izquierda.
Esta característica determina que la proyección de este órgano en la cara anterior del tórax o región precordial esté formada por el
ventrículo derecho en su mayor parte, y solo una pequeña parte (la izquierda) la constituye el ventrículo izquierdo
Este órgano está formado por cuatro cavidades o cámaras: dos aurículas y dos ventrículos que se pueden precisar exteriormente por la
existencia de cisuras o surcos donde se localizan los vasos nutricios del mismo
Corazón derecho
La aurícula derecha, de pared muscular bastante delgada, realiza una función contráctil muy modesta; presenta en su parte
anterosuperior una evaginación triangular: la orejuela derecha. Recibe la sangre venosa proveniente de las venas cavas superior e
inferior y del seno coronario. Se encuentra separada del ventrículo derecho –con el que se continúa– por medio de la válvula
auriculoventricular, denominada tricúspide, por disponer de tres hojas o valvas, y de la aurícula izquierda, por el tabique interauricular o
septum interauricular, de 2,5 mm de grosor y constituido mayormente por tejido muscular, aunque su porción posteroinferior es más
delgada y de carácter fibroso.
Corazón izquierdo.
La aurícula izquierda resulta menor que la derecha y presenta, al igual que aquella, una evaginación: la orejuela.
Recibe la sangre del pulmón a través de las venas pulmonares por su cara posterior, dos de ellas cerca del
tabique interauricular y las otras dos alejadas hacia la izquierda. Un pequeño surco separa esta estructura del ventrículo izquierdo.

• Estructura del pericardio

• El pericardio visceral es una delgada lámina de células adheridas al corazón, la cual se denomina epicardio. El pericardio parietal, por
el contrario, dispone de una túnica serosa sostenida por un tejido fibroso fuerte que forma una especie de saco. La pleura mediastinal
recubre en gran parte el saco pericárdico. Una discreta cantidad de líquido se encuentra presente normalmente en la cavidad
pericárdica. Ello facilita los movimientos del corazón.
• Estructura del endocardio
El endocardio es una membrana blanquecina, translúcida, que cubre toda la superficie interna del corazón; está constituido por tres
túnicas diferentes, la más interna es un verdadero endotelio. El endocardio, por su origen, corresponde a la pared vascular y sus tres
túnicas se relacionan con las tres túnicas vasculares
• GRANDES VASOS
Los grandes vasos –aorta y arteria pulmonar– tienen características propias. La arteria pulmonar posee un tamaño aproximado de
50 mm. Casi inmediatamente que se origina, se divide en dos grandes troncos: el derecho y el izquierdo, este último constituye la
prolongación de esta arteria.

*La aorta es la arteria más grande del organismo. Primero se dirige hacia arriba, aorta ascendente; después hacia atrás cabalgando
sobre el bronquio izquierdo, cayado de la aorta; y por último, hacia abajo a lo largo de la columna vertebral, aorta descendente, a la que
se denomina aorta torácica, por encima del diafragma, y aorta abdominal, por debajo de este.
• Las arterias coronarias son ramas de la aorta ascendente, cuyos orificios u ostia, se encuentran por encima de las dos sigmoideas
anteriores del orificio aórtico.
• El cayado de la aorta da origen también a una serie de ramas: el tronco braquiocefálico, que a corta distancia se divide en las arterias
subclavia derecha y carótida derecha; la subclavia izquierda y la carótida izquierda, nacen directamente del cayado.

FISIOLOGÍA CLÍNICA
 
• MIOCARDIO
El músculo cardiaco tiene cuatro propiedades fundamentales: automatismo o cronotropismo, conductibilidad o dromotropismo,
excitabilidad o bathmotropismo y contractilidad o inotropismo
Automatismo o cronotropismo
• Es la propiedad de producir estímulos rítmicos. Aunque presente en todo el miocardio, esta propiedad está altamente desarrollada en
el sistema específico, o sea, en el marcapaso (que es el nódulo sinoauricular) y en el sistema conductor.
Conductibilidad o dromotropismo
• Es la capacidad de recibir y trasmitir estímulos. Está influida por la duración del período refractario.
Excitabilidad o bathmotropismo
• Es la capacidad de reaccionar frente a estímulos determinados. Esta propiedad es común a todos los músculos estriados, pero tiene
características especiales en el músculo cardiaco debido a la gran duración de los períodos refractarios.

Contractilidad o inotropismo
• Es la propiedad del músculo de acortarse, la cual es común a todos los músculos: lisos y estriados.
Marcapaso del corazón y sistema de conducción
• En el hombre, el marcapaso está situado dentro del nódulo sinoauricular (nódulo S-A) o en el tejido vecino.
• Aparentemente la actividad del marcapaso, que es la causa del latido cardiaco, es el resultado de un desarrollo espontáneo de
oscilaciones rítmicas de potencial eléctrico.

RUIDOS CARDIACOS
• La auscultación del corazón normal revela dos ruidos, ocasionalmente tres. La traducción de los ruidos cardiacos por medio del
fonocardiograma puede revelar un cuarto y hasta un quinto ruidos
• El primer ruido tiene lugar al principio de la sístole ventricular y corresponde al período de tensión y al inicio del período de expulsión.
• El segundo ruido es mucho más corto, se inicia al final de la sístole y corresponde al período de relajación isométrica; se ha sugerido
el nombre de ruidos sistólicos para estos dos ruidos constantes del corazón.
• Los otros dos ruidos que pueden captarse con menos frecuencia se producen durante la diástole
Ruidos sistólicos
• Primer ruido. Iniciación de la sístole ventricular, cierre de las válvulas auriculoventriculares y apertura de las válvulas semilunares.
• Segundo ruido. Final de la sístole ventricular, cierre de las válvulas semilunares y apertura de las válvulas auriculoventriculares.
Ruidos diastólicos
• Tercer ruido. Lleno rápido de los ventrículos.
• Cuarto ruido. Lleno activo y rápido de los ventrículos, debido a la contracción auricular.
Región Precordial.
Como el corazón y estos grandes vasos se encuentran contenidos en el interior del tórax, ocupando la porción denominada mediastino,
y dentro de él la porción anteroinferior del mismo, la exploración física del corazón y de los grandes vasos comprenderá esencialmente
la región anterior del tórax, que por encontrarse situada delante de estos recibe el nombre de región precordial.
Condiciones ambientales
• El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar mejor los sonidos del corazón, y debe obtenerse la privacidad y el
confort necesarios para no cometer iatrogenia y cumplir los principios de la ética médica.
• Es necesario una iluminación adecuada, detrás del observador. La iluminación tangencial proveniente de un lado, como la de una
lámpara de cuello de ganso, es efectiva para provocar sombras en la pared anterior del tórax y, por tanto, hacer más visibles los latidos
en el pecho.

Exposición
• Debemos dejar descubierta la región que vamos a explorar, preferentemente desde el ombligo hacia arriba. Si se trata de una mujer,
el pecho debe descubrirse parcialmente, excepto durante la inspección, cuando debe observarse toda el área. No es recomendable oír
los ruidos cardiacos a través de las ropas.

Posiciones
• El explorador debe colocarse a la derecha del examinado, ya que estará así en una posición más favorable para realizar los métodos
básicos de exploración, principalmente la palpación.

• El examen se debe realizar con la persona acostada en la camilla o en la cama, lo que le permitirá cambiar de posición,
fundamentalmente al decúbito lateral izquierdo y a la posición sentada e inclinada hacia delante. Un examen completo de la región
precordial debe incluir al menos estas tres posiciones.

• El examinado debe adoptar una posición cómoda, acostado o mejor reclinado. La posición supina, elevando el torso superior a un
ángulo de 30o, con la cabeza apoyada sobre una almohada, los músculos relajados y con sus brazos descansando cómodamente a los
lados, será adecuada para la mayor parte del examen, por lo que este debe comenzarse con la persona en dicha posición.
• El cambio de posición de la persona durante el examen se realiza para acercar más las estructuras cardiacas subyacentes a la pared
torácica. La posición en decúbito lateral izquierdo permitirá a la punta acercarse más a la pared torácica y es la mejor para detectar los
soplos de la válvula mitral. La posición sentada hacia delante acercará más la base del corazón a la pared torácica y es la más efectiva
para evaluar los thrills o frémitos y los soplos.

Áreas o focos precordiales

• Como el corazón y los grandes vasos no son visibles se usa un sistema de áreas o focos precordiales, para guiar la exploración y
precisar la localización al describir cada sonido o pulsación, detectados durante el examen.
• Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos valvulares y por el flujo sanguíneo en el corazón.

• Se detectan en la pared torácica, pero el foco donde usted siente u oye un sonido puede no ser el lugar donde este se origina.
• Los ruidos cardiacos originados en las válvulas se detectan en la dirección del flujo sanguíneo en una de las cuatro áreas o focos
principales en la pared.

EXAMEN FISICO
CARDIOVASCULAR
ÁREAS O FOCOS PRECORDIALES.
 El foco aórtico, localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho del esternón
 El foco pulmonar, localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternón, en el segundo espacio intercostal izquierdo,
representa la válvula pulmonar
 El foco tricuspídeo, localizado en un área de aproximadamente 3 a 4 cm, a la izquierda del esternón en su parte inferior, a la altura
de la quinta articulación condrocostal izquierda, representa la válvula tricuspídea,
 El foco mitral o apical, situado en el 5to. espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular, representa una válvula y una
cámara cardiaca.
Areas o focos adicionales
 El área esternoclavicular, descansa sobre el esternón y su unión con ambas costillas, así como parte de los 1ros. espacios
intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de líneas de
demarcación para evaluar el arco aórtico y la arteria pulmonar
 El área ventricular derecha, sobre el ventrículo derecho que enfrenta el tórax
anterior, se extiende desde el 3er. espacio intercostal hasta el extremo distal del
esternón. El borde lateral derecho del área se encuentra sobre la aurícula derecha.
El ventrículo izquierdo está sobre su borde lateral izquierdo
 El foco de Erb o 2do. foco aórtico, en el 3er. espacio intercostal izquierdo se
incluye en el área ventricular derecha. Es considerado por la mayoría como el 5to.
foco principal de auscultación precordial
INSPECCIÓN
 Observe todos los fenómenos visibles:
coloración de la piel,
arquitectura de la región,
configuración externa,
 mediante la inspección estática y dinámica
 (latidos positivos en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido de
depresión) en la regiones precordial, epigástrica y cervical.
Inspección dinámica
 Permite apreciar el choque de la punta (levantamiento que experimenta la región
apexiana, por el empuje hacia delante de la punta del ventrículo izquierdo durante
el comienzo de la sístole cardiaca)
 La inspección del choque de la punta permite fijar:
 situación o localización,
 forma,
 intensidad,
 extensión,
 frecuencia y ritmo.
Situación
 adulto: V espacio intercostal izquierdo
 niño: IV espacio intercostal izquierdo
 anciano: VI espacio intercostal izquierdo
 Sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco más adentro, limitándose a cubrir una extensión reducida, que abarca
aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 cm. de diámetro.
Variaciones en estado fisiológico.
 En los pícnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta asciende y puede observarse por encima del 5to. espacio
intercostal y algo hacia fuera.
 En los longilíneos y en los delgados, se sitúa más abajo y adentro
 En decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), la punta se desvía de 2 a 5 cm hacia la región axilar;
 Las alteraciones fisiológicas del choque de la punta se observan mejor en el individuo sentado
Forma, intensidad y extensión
 La intensidad del choque de la punta depende:
 del grosor de la pared,
 del tamaño del corazón
 y de la fuerza de su contracción.
Frecuencia y ritmo
Observar la frecuencia del choque de la punta y si éste es rítmico o no, ya es un adelanto para precisar estos aspectos con mayor o
menor profundidad, durante la auscultación
Otros latidos ajenos al choque de la punta

 Latido epigástrico: Se observa en condiciones normales en individuos delgados.

 Después de la sístole ventricular se produce la proyección hacia delante de la región epigástrica
 Otras veces, el latido epigástrico consiste en una retracción sistólica de esa región, latido negativo, motivada por la transmisión del
latido cardiaco, lo que puede suceder en el terreno fisiológico
 sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal (ventrículo derecho hipertrofiado)
PALPACIÓN
 Palpe toda el área precordial con la palma de la mano:
 la punta;
 la región xifoidea y sus cercanías,
 la base, a ambos lados del esternón
 La palpación debe realizarse en distintas posiciones:
 decúbito supino;
 sentado;
 decúbito lateral izquierdo
 sentado con ligera inclinación hacia la izquierda,
 decúbito ventral.
 La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones, como el choque de la
punta
Elementos obtenidos con la palpación
Movimientos pulsátiles. (Choque de la punta y otros)
 Vibraciones valvulares palpables. (choques valvulares)
 Estremecimiento catario. (frémito o thrill)
 Ritmo de galope diastólico.
 Roces pericárdicos palpables. (frémito pericárdico)
CHOQUE DE LA PUNTA
 En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decúbito supino; en tanto que en adultos de más de 30 años,
lo común es no encontrar ningún latido palpable en decúbito dorsal
 Palparlo en esa posición cuando el sujeto tiene más de 30 años, debe hacer sospechar alguna alteración cardiaca
 Su comprobación es constante en decúbito lateral izquierdo
ESTREMECIMIENTO CATARIO (FRÉMITO o THRILL)
 Es una sensación percibida por la mano que palpa, comparable a la sensación que se obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un
gato que ronronea.
 En sujetos con eretismo cardiaco (jóvenes, simpaticotónicos, hipertiroideos, etc.) y pared torácica delgada, puede percibirse una
sensación vibratoria parecida al thrill, durante la sístole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor carece de significación patológica.
Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante:
 la sístole: thrill sistólico
 en plena diástole: diastólico
 o abarcar los dos tiempos sin interrumpirse: sistodiastólico.
 Su localización es variable; pueden radicar:
 en la punta,
 en la base,
 en los vasos del cuello,
 en el mesocardio
 excepcionalmente, en la región xifoidea.

 El thrill apexiano suele percibirse mejor en decúbito lateral izquierdo

 Los basales se exteriorizan más fácilmente ordenando al sujeto que se siente si está acostado; si está sentado, pedirle que incline el
tronco hacia delante y a la izquierda.
Percusión
Existen dos zonas
 Zona en contacto directo con la pared torácica: zona de matidez absoluta

 Zona separada por tejido pulmonar: zona de matidez relativa (dada por la aurícula derecha entre el tercero y el quinto espacios
intercostales) y más arriba por la porción inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo está formado por el ventrículo izquierdo hacia
abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba
Matidez relativa. TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN
 Determinar el borde superior de la matidez hepática, comenzando a percutir desde la región infraclavicular hacia la base del tórax.
 Determinar el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la línea axilar anterior derecha hacia el
esternón, al nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto.
 Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la línea axilar anterior izquierda hacia el esternón, y
también en sentido vertical ascendente o descendente.
 Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lápiz dermográfico cada límite hasta configurar dicha
área.
Matidez absoluta
 Tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está a la altura del cuarto cartílago costal y cuya base se confunde sin delimitación con la
matidez hepática.

 E1 borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternón y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera
extendiéndose desde el vértice hasta un poco por dentro del choque de la punta
SEMIOTECNIA
 El borde derecho, se coloca el dedo plesímetro en la dirección del eje longitudinal del tórax en el límite derecho, que determinamos en
la matidez relativa avanzando en sentido transversal hacia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. Esta operación se realiza a
nivel del cuarto y quinto espacios.

 Para determinar el borde izquierdo hacemos una operación similar pero en sentido contrario, siempre partiendo en forma paralela del
límite izquierdo de la matidez relativa.
AUSCULTACIÓN
 Debe realizarse en:
 cuatro focos principales de auscultación: tricuspídeo, mitral, pulmonar y aórtico
 focos adicionales del precordio (2do. foco aórtico o V foco de auscultación y mesocardio)
 base del cuello,
 área esternoclavicular,
 región epigástrica
Método secuencial sistemático.
 Comenzamos por el foco tricuspídeo, después se pasa al foco mitral; a continuación, a los focos de la base: al pulmonar y al aórtico, y
para cerrar el circuito de los focos, debe pasarse al 2do. foco aórtico.
 Después se recorre toda la región precordial, base del cuello, región esternoclavicular, región epigastrica.
Otra secuencia
Comenzar por el foco aórtico, donde se identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al
foco pulmonar. Luego se va descendiendo por el borde esternal izquierdo, al 2do. foco aórtico, hasta el tricuspídeo y la región
epigástrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio.
AUSCULTACIÓN SISTEMÁTICA.
 Con la persona en supino, proceda sistemática-mente de un foco al siguiente.
 Ausculte cada área usando el diafragma para detectar los sonidos más agudos, como el 1er. Ruido (R1), el 2do. Ruido (R2) y use la
campana para detectar los sonidos más graves, como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4).

 Ausculte la base del corazón con la persona sentada inclinada hacia delante
 Evalúe el ápex con la persona en decúbito lateral izquierdo.

 Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco auscultatorio.

I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca
 El ritmo habitualmente será regular.
 Puede variar en niños y adultos jóvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregular que varía con la respiración. Arritmia sinusal
No tiene significación patológica.
 Durante la inspiración el retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar para compensar el mayor volumen de sangre,
mientras que en la espiración la frecuencia disminuye
Cuando los ruidos son arrítmicos:
 arritmia extrasistólica: Se puede precisar una cadencia rítmica de base, donde se insertan latidos prematuros seguidos de una
pausa (extrasístoles)
 arritmia completa: Si los latidos auscultados son completamente arrítmicos, sin que se precise una cadencia de base, que siempre
es patológica y que se debe habitualmente a una fibrilación auricular.
 Cuando se detecta una arritmia debe completarse el examen auscultando simultáneamente con la palpación del pulso radial
 Las extrasístoles o latidos prematuros pueden ser ventriculares, si se originan en este sitio, o supraventriculares, si se originan por
encima del mismo.

 La contracción ventricular de los latidos prematuros supraventriculares se produce en momentos en que ya hay suficiente sangre en
los ventrículos para ser expulsadas a la periferia y el latido prematuro llega al pulso radial, por lo que la extrasístole y su pausa posterior
se detectan simultáneamente a la auscultación cardiaca y a la palpación del pulso.

 Cuando la extrasístole es de origen ventricular, la contracción ventricular prematura se produce cuando el ventrículo izquierdo no tiene
sangre suficiente para expulsar a las arterias periféricas y la extrasístole se ausculta, pero no se transmite al pulso radial y la palpación
de éste nos produce la sensación de que falta un latido
En resumen
 Las extrasístoles supraventriculares generalmente se transmiten al pulso, mientras que las ventriculares no se transmiten, y se palpa
el pulso como ausencia de un latido.

 La arritmia completa por fibrilación auricular se corrobora por palpación simultánea, porque todos los latidos arrítmicos llegan al pulso;
es decir, se oyen y se palpan sincrónicamente
Frecuencia cardiaca
 Se determina contando los latidos en un minuto completo, con un reloj que marque los segundos, mientras se ausculta.
 Puede dejarse para el final de la auscultación, pero tiende a olvidarse.
 La frecuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero puede ser menor en personas en buenas condiciones físicas
II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco
 El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente bajo y tiene una duración algo mayor (0,14 seg) que el segundo ruido. Su
onomatopeya es dum. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma, donde se oye como un sonido único.
 En la práctica R1 representa el cierre de las válvulas mitral y tricuspídea y marca el inicio de la sístole ventricular.
 El silencio que media entre el primero y el segundo ruidos, o pequeño silencio, es un espacio sistólico; de manera que todo ruido
sobreañadido tendrá esta connotación hemodinámica; es decir, será sistólico.
Segundo ruido (R2)
 El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente más alto y es más corto (0,11 seg). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad
en los focos de la base. En adultos jóvenes puede percibirse normalmente desdoblado al final de la inspiración.
 El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre simultáneo de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares e inicio de
la diástole ventricular.
 El silencio que media entre este ruido y el primer ruido del siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastólico y todo fenómeno
que ocurra en este periodo será diastólico.

 Obsérvese que en el corazón normal el cierre de las válvulas produce ruidos, mientras que la apertura es silenciosa.

 En una persona con ritmo y frecuencia normal, el primero y segundo ruidos serán inmediatamente distinguibles, por el intervalo de
tiempo más corto entre R1 y R2.

 También R1 puede oírse casi simultáneamente con la palpación del choque del pulso carotídeo, lo que puede ayudar a identificar R1
y R2 en personas con frecuencias cardiacas elevadas
Tercer ruido (R3
 Se produce poco después del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg).
 Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra durante el
lleno ventricular rápido. Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha comúnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los
fonocardiogramas.
 Exige una búsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la campana.
 En niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel de la punta. Suele desaparecer después de los 25 años de edad. Cuando
aparece en edades más tardías siempre es patológico y en este caso indica la existencia de una insuficiencia ventricular; se origina así
un ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de galope
III. Identifique el desdoblamiento normal de
R1 y R2.
 DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1.
El desdoblamiento normal de R1 puede oírse junto al área tricuspídea o en el borde esternal inferior izquierdo y en la medida en que nos
acercamos al foco mitral se precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un ruido único en la punta. No hay variaciones de R1
con la respiración.
 DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2
el ventrículo izquierdo se vacía más rápidamente que el derecho y la válvula aórtica (A) se cierra primero que la pulmonar (P), alrededor
de 0.04 segundos, y da lugar a un R2 normalmente desdoblado en dos componentes (A2 y P2) En la espiración R2 vuelve a oírse único
V. Identifique la presencia de soplos, describa sus características.
 Son los ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardíaco en la región precordial o en su vecindad, con características acústicas
que han sido comparados al ruido de un fuelle al avivar el fuego
 Los soplos, en su mayoría, son producidos por un flujo turbulento. La aparición y el grado de la turbulencia dependen de la velocidad y
viscosidad de la sangre, y del tipo y configuración del obstáculo que surja en la corriente sanguínea.
CRITERIOS PARA DESCRIBIR LOS SOPLOS  en maquinaria
 intensidad  a chorro de vapor
 tono  musical
 timbre TIEMPO EN QUE OCURREN
 momento de la revolución cardiaca en que se producen  Se refiere al momento de la revolución cardiaca en que se
 duración, producen.
 sitio en que se oyen con más intensidad,
 propagación o irradiación ¿Ocurre en la sístole, en la diástole o es sisto-diastólico?
 modificaciones que experimentan los soplos bajo la
influencia de la respiración, del esfuerzo muscular de los  Los soplos diastólicos siempre son producidos por lesión orgánica
cambios de posición y del tratamiento. del aparato valvular. Los soplos sistólicos pueden ser orgánicos o
1. INTENSIDAD funcionales.
1- Muy débil. Malamente audible. DURACIÓN
2- Débil. Audible sólo en el silencio. PANSISTÓLICO (HOLOSISTÓLICO) Ocupa toda la sístole, todo el
3- Moderado. Claramente audible. espacio del pequeño silencio, entre el 1er. y 2do. ruidos y
4- Intenso. Puede asociarse a Thrill. generalmente enmascara este último..
5- Muy intenso; thrill palpable. Puede oírse con el estetóscopo HOLODIASTÓLICO. Ocupa toda el espacio del gran silencio, entre
parcialmente fuera del pecho. R2 y el R1 del siguiente ciclo.
6- Muy intenso, de intensidad máxima. Thrill palpable, se oye, PROTOSISTÓLICO y PROTODIASTÓLICO. Ocurre temprano en la
aún sin el estetóscopo. sístole y la diástole, respectivamente.
Forma en que un soplo pasa de la intensidad mínima a la MESOSISTÓLICO (DE EYECCIÓN) Comienza después de oírse R1,
máxima o viceversa. pico en mesosístole y termina antes de oírse R2.
a. Increscendo o Creciente. MESODIASTÓLICO. Ocurre en medio de la diástole.
b. Decrescendo. TELESISTÓLICO. Se oye parte del pequeño silencio y el soplo
c. Increscendo-Decrescendo o romboidal o en diamante. comienza inmediatamente antes de oírse el 2do. ruido, tardío en la
Cuando el soplo es creciente hasta alcanzar su intensidad sístole.
máxima y después decrece progresivamente hasta TELEDIASTÓLICO o PRESISTÓLICO. Ocurre tarde en la diástole,
desaparecer. inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo
TONO LOCALIZACIÓN
 Alto o Agudo.  Es el foco o sitio donde es escuchado con mayor intensidad y de
Bajo o Grave. forma más nítida, lo que permite deducir el aparato valvular o la
TIMBRE cámara que lo produce.
 Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido. Ejemplos: PROPAGACIÓN o IRRADIACIÓN
 suave o aspirativo Determinado el sitio de mayor intensidad, la irradiación es el o los
 soplante sitios hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo a la dirección del
 rasposo o áspero flujo de la sangre, al producirse éste.
EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL.
Inspección: Latido de la punta visible en el 4to. espacio intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos
pulsátiles.
Palpación: Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni
roces.
Percusión: Área cardiaca percutible dentro de límites normales.
Auscultación: Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces.
FC: 80/min.

ACTIVIDAD ORIENTADORA # 8.
CLASE # 1: SINTOMAS Y SIGNOS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR.
El sistema cardiovascular se encarga de originar y mantener la circulación sanguínea. Está integrado por un órgano central: el corazón,
que actúa como una bomba y es el encargado de crear el impulso necesario para que la sangre a través de un sistema adecuado de
circulación irrigue los tejidos. Este órgano está formado por el corazón derecho que envía la sangre a través de las arterias pulmonares
a la red vascular del pulmón. El corazón izquierdo envía su sangre a través de la arteria aorta al resto del organismo.
Las enfermedades cardiovasculares comprenden los trastornos graves que más predominan en el mundo, constituyendo la primera
causa de muerte, incluso en países en desarrollo, relacionados mayormente con factores de riesgo que la desencadenan o predisponen
como: el hábito de fumar, la hipertensión arterial, la obesidad y el sedentarismo, entre otras.

A pesar de los notables progresos en la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía coronaria, cada año un número creciente de
pacientes mueren por estas causas, denominada el “azote de la vida moderna”, debido al alto estándar de vida y al desarrollo científico
técnico alcanzado, es posible cumplir dos de las premisas fundamentales para el desarrollo de estas enfermedades, que son: el
aumento de la expectativa de vida y el control de las enfermedades trasmisibles.

Los principales síntomas y signos del sistema cardiovascular son:

Dolor precordial.
Disnea.
Alteraciones del choque dela punta.
Soplos cardíacos .
Roce pericárdico.
DOLOR PRECORDIAL.
Concepto: Se denomina dolor cardiovascular a todo dolor provocado por afecciones del corazón y de los vasos sanguíneos que de él
salen.
Clasificación:
Otros: cianosis, edema, palpitaciones, sincope, lipotimia, claudicación intermitente.
DOLOR CENTRAL:
• – Dolor anginoso.

• – Dolor precordial simple.

• – Algias precordiales

Dolor anginoso:
Concepto: Puede definirse clínicamente como un dolor precordial frecuentemente irradiado al brazo izquierdo, cuello y mandíbula del
mismo lado; de carácter constrictivo, desencadenado por el esfuerzo y frecuentemente acompañado de angustia o sensación de muerte
inminente.

Semiografía:
• Localización. Más frecuente en la región precordial.
• Intensidad. Es grande y de carácter profundo,
• Calidad. Se acompaña casi siempre de una sensación de angustia o de muerte inminente con opresión retroesternal.
• Irradiación. Comúnmente se efectúa hacia el hombro, el brazo, el cuello, la mandíbula inferior, el conducto auditivo, la mejillas, el
dorso, es decir, a la espalda o también en barra transversal.

• Condiciones de aparición. En general aparece ligado casi siempre al esfuerzo por parte del corazón, cambios de temperatura(frio),
estados emocionales.

• Síntomas asociados: plenitud o distención gástrica, nauseas, vómitos, palidez, cambios de la tensión arterial

Semiodiagnóstico.
Debemos considerar tres tipos fundamentales de dolor anginoso:
– Insuficiencia coronaria aguda sin oclusión.
– Dolor de la angina de pecho o angor pectoris.
– Dolor del infarto del miocardio.
Dolor precordial simple
Semiografía
El dolor simple por lo general se caracteriza por un dolor superficial, de intensidad moderada y de escasa propagación.
Semiodiagnóstico
Este tipo de dolor se presenta en las afecciones del pericardio, en las afecciones aórticas y en la dilatación de las cavidades cardiacas
Algias precordiales Vamos a considerar ahora el tercer grupo de dolores precordiales; son los llamados algias precordiales o algias
cardiotorácicas.
Semiografía
Pueden localizarse en cualquier punto de la región precordial y a veces fuera de ella; más frecuentemente a la izquierda del esternón,
alrededor de la punta; raras ve
Semiodiagnóstico
En este sentido cabe considerar las siguientes variedades: algias psicógenas, celulitis regional, lesiones osteoarticulares, neuralgias
intercostales, litiasis biliar, dilatación gástrica o aerogastria, espasmos del cardias, etcétera.

DISNEA.
Ya fue estudiada en el aparato respiratorio por lo que abordaremos los aspectos relacionados a la disnea cardiovascular.
Semiogénesis:
lo que prima es la congestión pulmonar por aumento de la presión en las venas pulmonares dando lugar a:
Disminución de la capacidad de los alvéolos.
Rigidez pulmonar.
Disminución de la permeabilidad alveolar.
Broncospasmo reflejo.

CLASIFICACION.
1.Disnea de esfuerzo.( Pequeños, medianos y grandes esfuerzos)
2.Disnea de decúbito, de la cual la ortopnea constituye una modalidad en sus formas más avanzadas.
3.Disnea paroxística, que tiene a su vez dos formas clínicas de presentación: el pseudoasma cardiaco y el edema agudo del pulmón.
4.Disnea continua.
5.Arritmias respiratorias.

PALPITACIONES.
• Concepto: es la percepción consciente de la actividad cardiaca, en forma molesta.

• Clasificación:
1. Palpitaciones cardiacas.(Cuando la estimulación se produce en el corazón o estructuras aledañas)
2. Palpitaciones vasculares.(Como resultado de la expansión del sistema arterial y venoso, se considera mas bien un latido).
Palpitaciones cardiacas:
REGULARES Actividad cardiaca se percibe en forma regular, pero más acelerada: taquicardia.
IRREGULARES En ella la actividad cardiaca se percibe en forma irregular,
desordenada y no rítmica: extrasístole, arritmia,
Además se dividen por su periodicidad en: aisladas y agrupadas o en salva.

Choque de la punta
Permite apreciar si existen alteraciones con relación a su frecuencia, ritmo, situación y forma. La frecuencia y el ritmo serán valorados
posteriormente en el estudio de las arritmias.
Puede ser desplazado hacia arriba como en los procesos que cursan con hipertensión intraabdominal(ascitis, hepatomegalias, quistes
gigantes de ovario).
 Se desplaza hacia abajo en las hipertrofias del ventrículo izquierdo y cuando el corazón es desplazado por algún proceso
aórtico(aneurismas
El choque de la punta se desplaza hacia la izquierda en la hipertrofia y dilatación de la aurícula o ventrículo derecho, en el derrame o
neumotórax derecho y en atelectásica del pulmón izquierdo.

Se desplaza hacia la derecha en presencia de abundante líquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda y por la fibrosis
pulmonar o retracción atelectásica del pulmón derecho.
Por lo común el aumento de intensidad del choque de la punta corresponde con una mayor extensión del mismo, lo que puede
ocurrir, independientemente de un crecimiento cardiaco, cuando existe eretismo del corazón (después de un esfuerzo, en los neuróticos
y en los hipertiroideos).

La forma y el carácter de ese choque pueden alterarse patológicamente originando las modalidades siguientes:
– Latido negativo.
– Latido en escalera.
– Latido en cúpula.
– Latido universal.
Debes profundizar su estudio en tu libro de texto básico, capítulo 39, página 532-533.
ROCE PERICARDICO.
• Concepto: la fricción de las hojas pericárdicas engrosadas y deslustradas”.
Consiste en una sensación de roce, en vaivén, siguiendo el ritmo del latido cardiaco. Son percibidos mejor cuando la palma de la mano
se aplica fuertemente sobre la pared del tórax
SOPLOS
Concepto: Son los ruidos anómalos que aparecen en relación con el ciclo cardiaco en la región precordial o en su vecindad
SEMIOGRAFIA:
1. Intensidad. ¿Cuán intenso es el soplo?
2. Tono. Alto o agudo; bajo o grave.

3. Timbre. Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido.

4. Tiempo en que ocurren. Se refiere al momento de la revolución cardiaca en que se producen(sístole, diástole o
sistodiastólico
Grado 1. Muy débil. Malamente audible.
Grado 2. Débil. Audible solo en el silencio.
Grado 3. Moderado. Claramente audible.
Grado 4. Intenso. Puede asociarse a thrill.
Grado 5. Muy intenso; thrill palpable. Puede oírse con el estetóscopo parcialmente fuera del pecho.
Grado 6. Muy intenso, de intensidad máxima. Thrill palpable, se oye, aun sin el estetóscopo.
5. Duración. Describa el tiempo exacto con relación al ciclo cardiaco como sigue:

• Pansistólico (holosistólico). Ocupa toda la sístole.

• Holodiastólico. Ocupa todo el espacio del gran silencio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo.
• Protosistólico y protodiastólico. Ocurre temprano en la sístole y la diástole, respectivamente.
• Mesosistólico (de eyección). Comienza después de oírse R1, pico en mesosístole y termina antes de oírse R2.
• Mesodiastólico. Ocurre en medio de la diástole.
• Telesistólico. Se oye parte del pequeño silencio y el soplo comienza inmediatamente antes de oírse el segundo ruido, tardío en la
sístole.
• Telediastólico o presistólico. Ocurre tarde en la diástole, inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.
6. Localización. Es el foco o sitio donde se escucha con mayor intensidad y de forma más nítida, lo que permite deducir el aparato
valvular o la cámara que lo produce.

7. Propagación o irradiación. Determinado el sitio de mayor intensidad, la irradiación es el o los sitios hacia donde el soplo se propaga,
de acuerdo con la dirección del flujo de la sangre, al producirse este.

8. Modificaciones con la posición, ventilación, ejercicio y el tratamiento. De gran importancia para completar los elementos
necesarios en el diagnóstico de la causa de un soplo.

Para los estudios del trabajo del corazón: Propedéutica Clínica y Semiología Médica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel
Perdomo González, tomo I, capítulo 42, páginas 560- 567.

Para el estudio de la claudicación intermitente: Propedéutica Clínica y Semiología Médica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel
Perdomo González, tomo I, capítulo 46, páginas 650-656.
Para las alteraciones del pulso: Propedéutica Clínica y Semiología Médica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo González,
tomo I, capítulo 47, páginas 657-668.

Para el estudio de la ingurgitación venosa: Propedéutica Clínica y Semiología Médica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel
Perdomo González, tomo I, capítulo 39, páginas 537-538.
Para el estudio del reflujo hepato-yugular: Propedéutica Clínica y Semiología Médica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel
Perdomo González, tomo I, capítulo 45, páginas 649.

Para el estudio de la circulación colateral: Propedéutica Clínica y Semiología Médica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel
Perdomo González, tomo I, capítulo 38, páginas 525- 530 y Galería de imágenes de Semiología.
Para las alteraciones de los ruidos y el ritmo cardíaco: Propedéutica Clínica y Semiología Médica de Raimundo Llanio Navarro y
Gabriel Perdomo González, tomo I, capítulo 40, páginas 541- 546.
Para el estudio de las evidencias diagnosticas del aparato cardiovascular debes revisar Propedéutica Clínica y Semiología
Médica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo González, tomo I, capítulo 42, páginas 560- 567. texto de Imaginología, pedroso