TEMA 2. INTERROGATORIO GENERAL Y POR SISTEMAS.

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL Y REGIONAL Y

SUS ALTERACIONES.
SEMANA 3: EXAMEN FÍSICO REGIONAL NORMAL
PRINCIPIOS DE UN BUEN EXAMEN FISICO.
• Realizarlo después del interrogatorio.
• Efectuar bien cada maniobra.
• Tener un orden de conjunto y de los aparatos.
• Disponer de un número de condiciones.
• Privacidad, respetar el pudor del paciente.
• No examinar por encima de la ropa.
• Definir cuando un síntoma es equivoco o dudoso y consignarlo así en el expediente clínico.
¿Conoces las regiones del cuerpo?
1. Cabeza.
2. Cuello.
3. Tórax.
4. Abdomen.
5. Columna vertebral.
6. Extremidades superiores e inferiores.
EXPLORACIÓN DE LA CABEZA: se ha dividido en: Cráneo y Cara.
CRÁNEO.
Exploramos por inspección, la posición, la forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, y por medición o
apreciación, su altura. Solo ante la sospecha de determinadas situaciones patológicas, el cráneo se percute y se
ausculta.
Sus formas y proporciones varían según el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo. En el paciente brevilínio
predominan el diámetro cefálico transversal (braquicéfalo) y las procidencias faciales vinculadas al aparato
masticatorio (maxilar inferior y maseteros). En el longilíneo es mayor el diámetro sagital (dolicocéfalo) y se acentúan
los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias). La altura de la cabeza desde
el vértice al mentón es de 18 cm, ósea el 13 % de la longitud del cuerpo, es mayor en la mujer y en el recién nacido
que en el hombre. Además se explora su simetría, irregularidades del cuero cabelludo, dolor, cualidades e
implantación del cabello, palpación y auscultación de los latidos temporales (sienes).
Craneo en acromegalia:
Alteraciones de la cara: prognatismo de la mandíbula inferior, aumento de las arcadas superciliares y cigomáticas,
ampliación de los senos paranasales, protuberancia occipital marcada, los dientes se separan sobre todo los de la
arcada inferior (diastema), hay predominio del macizo facial sobre el cráneo, los cartílagos de la nariz crecen, lo que
ensancha este órgano; las orejas también se afectan, aumentando de tamaño; los labios aumentan de grosor y la
lengua se abulta, adquiere gran tamaño (macroglosia), con profundas estrías (lengua escrotal).La piel suele aumentar
de grosor, tiene aspecto calloso, poros anchos, con secreción sebácea y sudoral abundante. De modo análogo crecen
anormalmente las extremidades, en particular las manos y los pies, que adquieren un aspecto tosco.
Craneo en siclemia
Hábito característico: extremidades largas, manos y dedos alargados, cráneo en torre y paladar ojival. Presentan un
tinte ictérico, que por lo general no es muy intenso, mucosas pálidas y úlceras localizadas generalmente en las
regiones maleolares.
CARA.
En su exploración tendremos en cuenta los aspectos siguientes:
1. Inspección y palpación de la cara.
2. Exploración de las estructuras externas del ojo.
3. Examen de la nariz y los senos perinasales.
4. Exploración de las estructuras externas e internas de la boca.
5. Examen del oído externo.
6. Exploración de los pares craneales.
Inspección y palpación de la cara.
En la cara exploraremos por inspección: su forma, el trofismo y la simetría de los surcos de la frente, las mejillas y los
labios, tanto en reposo como al movimiento espontáneo y la forma y simetría de la mandíbula y el mentón.
A la palpación se descarta la existencia de dolor o tumoraciones, es conveniente explorar los senos perinasales
mediante la palpación de puntos que son dolorosos, cuando los senos se encuentran inflamados (sinusitis).
Exploración de las estructuras externas del ojo.
Las estructuras visibles del ojo comprenden:
 Conjuntiva: cubre porción interna de los párpados (palpebral) y la esclera del ojo
(bulbar).
 Esclera: capa fibrosa y dura que rodea al ojo excepto en la porción anterior.
 Limbo: punto de unión de la esclera y la córnea.
 Córnea:
 Iris: pigmento pupilar.
 Pupila: orificio central del iris cambia en la midriasis, y miosis.
 Aberturas ductales del saco lagrimal o puncta: orifio en el canto interno drena las
lágrimas.
Al analizar el ojo debemos registrar los siguientes datos:
 Aparato lagrimal: glándula y saco lagrimal, puncta y lágrimas.
 Conjuntiva: palpebral y bulbar.
 Esclera, córnea, iris y pupilas: forma, tamaño, color.
 Reflejos pupilares, reflejo luminoso retiniano..
 Movimientos oculares: mirada conjugada, movimientos de los músculos extrínsecos oculares.
 Presión intraocular.
 Presion intraocular manual
TÉCNICAS PARA EL EXAMEN DE LAS ESTRUCTURAS EXTERNAS DE LOS OJOS
El paciente debe estar sentado en la mesa de reconocimiento, para que ambos ojos queden a un nivel similar.
También puede efectuarse sentados frente a frente. La exploración de pie no se realiza porque resulta incómodo para
los dos.
1. Inspeccione la simetría de los ojos, las cejas, los párpados y las pestañas.
Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentes genéticos pero no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en
ninguna de sus partes.
Pestañas. Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos. No alopecia.
Párpados. El párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris; los
párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin caída ni retraso de uno de ellos, o de ambos.
2. Examine el pestañeo espontáneo por varios segundos, para detectar si hay un cierre completo de los párpados.
Precise posición del globo ocular y si existe cualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral.
Hallazgos normales:
Simetría de los ojos y estructuras asociadas. La forma de los ojos varía de redondos a almendrados. En los asiáticos,
el pliegue de la piel sobre el canto interno (epicanto) causa que la forma del ojo se vea más estrecha. Los ojos pueden
parecer más abultados y redondos en algunas personas negras, porque el globo ocular protruye ligeramente, sobre el
borde supraorbitario.
3. Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera, estire el párpado inferior hacia abajo con su pulgar, para ver la
conjuntiva palpebral inferior. Para ver la
conjuntiva palpebral superior y la esclera cubierta
por dicho párpado, coloque su mano contraria al
ojo examinado, sobre la frente del sujeto, de
manera que el pulgar quede hacia abajo. Tire del
párpado hacia arriba, con el pulgar, y pídale a la persona que mire hacia abajo y adentro ahí se visualiza claramente el
amarillo de la subictericia. O a su vez con un aplicador , pedir que cierre el ojo agarrar con el índice y pulgar el
párpado tire hacia abajo , coloque el aplicador y sin presionar el globo ocular evertir el párpado superior, luego retirar
el aplicador y complete la inspección, ver también la porción visible de la glánd, lagrimal después halar el parpado
hacia delante para que regrese a su posición normal. Se observa la conjuntiva y esclerótica en búsqueda de
anemia y acúmulo de pigmentos anormales.
Hallazgo normal
Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones.
Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a través de ella la esclera blanca.
Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algunos sujetos negros.
4. Inspeccione el resto de las estructuras oculares visibles.. Observe y compare la forma del iris y su color, y la forma
y tamaño de la pupila, mediante una linterna, hallazgos normales córnea lisa, clara y transparente de curvatura
convexa, Iris: el color varía (azul, pardo, gris, verde con marcas) forma redondeada.
5. Examine el aparato lagrimal por inspección y palpación (opcional).
Estire el párpado inferior con su pulgar para exponer los orificios justo laterales al canto interno del ojo (las punctas) y
use una fuente de luz manual (linterna de bolsillo, oftalmoscopio), presione con el dedo índice, el conducto
lacrimonasal, justo por dentro del borde inferior orbital sobre todo si sospecha bloqueo del conducto, indicado por
lagrimeo excesivo (epífora).
Hallazgos normales: La puncta visible, pero sin secreción excesiva. Saco y glándulas lagrimales no palpables ni
dolorosas; superficie del ojo húmeda.
ALTERACIONES DE LOS OJOS
EXOFTALMÍA O EXOFTALMOS
Es la protrusión anormal de los globos oculares es tan acentuada que estos no quedan cubiertos completamente por
los párpados, el párpado superior está anormalmente elevado y los ojos parecen demasiado abiertos por la
contractura del elevador del párpado superior, por lo cual la cara del enfermo adquiere una expresión de alarma o
sorpresa. La exoftalmía puede ser bilateral o unilateral.
Exoftalmía bilateral
Su causa más importante es el hipertiroidismo (enfermedad de Graves-Basedow). En esta enfermedad la exoftalmía
se acompaña de otros síntomas; bocio, taquicardia, temblor, nerviosidad, atrofias musculares, así como una serie de
signos oculares que hacen posible el diagnóstico A veces, la enfermedad no es del mismo grado en ambos ojos y en
los períodos iniciales puede ser unilateral durante un tiempo.
La exoftalmía o exoftalmos puede llamarse maligna, por la protrusión intensa de los globos oculares que no permite
cerrar los párpados y deja al descubierto la conjuntiva y la córnea, lo que produce erosión de la misma y daño
progresivo que puede conducir a la pérdida de la visión en ese ojo. En ocasiones, el tratamiento médico radioisotópico
o quirúrgico de pacientes hipertiroideos agrava la exoftalmía, pues, al frenarse la secreción tiroidea, aumenta la TSH;
sin embargo, los síntomas de hiperfunción tiroidea disminuyen o desaparecen. También puede observarse en la
diabetes insípida. La exoftalmía bilateral puede aparecer también en las trombosis del seno cavernoso. Generalmente
comienza por un lado para extenderse más tarde al otro, en los períodos avanzados; los ojos se proyectan hacia
delante y quedan fijos, los párpados están rojos y tumefactos, las venas frontales y oftálmicas se tornan prominentes y
aparecen dilatadas.
Exoftalmía unilateral
Generalmente ocasionada por los siguientes procesos:
1. Infecciosos. Celulitis orbitaria, periostitis orbitaria, tuberculosis, etcétera.
2. Vasculares. Trombosis del seno cavernoso y trombosis de la vena orbitaria.
3. Meningocele, encefalocele.
4. Aneurisma arteriovenoso. Acompañado de una exoftalmía pulsátil, que es muy evidente y en la cual se ausculta un
soplo intenso. La compresión de la carótida del mismo lado reduce el latido y la intensidad del soplo. La causa es la
rotura de la carótida en el interior del seno cavernoso, por un trauma con fractura de la base del cráneo.
Los signos oculares se explican por la retracción del párpado superior, por la debilidad de la musculatura extrínseca
o por el edema orbitario. Los más señalados son:
1. Signo de Dalrymple. Aumento de la hendidura palpebral.
2. Signo de Von Graefe. Cuando hacemos dirigir la mirada hacia abajo, el párpado superior no sigue al globo ocular y
queda descubierta una parte exagerada de la esclerótica.
3. Signo de Stellwag. Disminución o abolición del parpadeo.
4. Signo de Möebius. Dificultad para la convergencia. Al aproximar un objeto tienen que converger los globos oculares;
pero al llegar a las cercanías del ojo, en vez de converger (como movidos por un resorte) se dirigen hacia afuera.
5. Signo de Ballet. Pérdida completa de todos los movimientos extrínsecos del ojo.
6. Signo de Rosenbach. Temblor fibrilar del párpado.
7. Signo de Claude-Bernard-Horner. Ptosis palpebral, miosis, enoftalmía, producidos por parálisis compresiva del
simpático cervical, a causa del bocio.

EXPLORACIÓN DE LA NARIZ Los problemas más comunes asociados con la nariz son la obstrucción e irritación o
hipersecreción, secundarios a catarros o a alergias, y los traumatismos. Durante el examen físico solo son visibles los
cornetes inferiores y medios.
Los senos drenan en la nariz por pequeños orificios en los cornetes. Cuando los cornetes están edematosos, como
puede ocurrir en el catarro común, estos orificios pueden obstruirse. Como resultado, las secreciones pueden
almacenarse en los senos y propiciar un medio de crecimiento bacteriano. La presión del líquido acumulado contribuye
al dolor de las sinusitis agudas.
TÉCNICAS EXPLORATORIAS DE LA NARIZ.
1- Nariz: forma y configuración, posición e integridad del tabique nasal, permeabilidad de los orificios nasales, color de
las membranas mucosas, color y volumen de los cornetes, secreciones, lesiones, masas y cuerpos extraños.
2- Senos: dolor o no a la palpación de los senos frontales y maxilares y calidad de la transiluminación.
Se debe evaluar la permeabilidad de cada fosa nasal, cerrando por presion digital un lado de la nariz y después el otro,
y pidiendole a la persona que bote el aire por la nariz.
Las áreas con aumento de volumen reciente deben palparse en busca de inflamación, La nariz interna se inspecciona
inclinando la cabeza hacia atrás y mirando a través del orificio nasal externo, para visualizar el vestíbulo, el septum y
los cornetes inferiores
y medio.
Para permitir la visualización de las estructuras internas, coloque el pulgar sobre la punta de la nariz para moverla
hacia arriba y con la otra mano sostenga una fuente de luz (linterna, oftalmoscopio, otoscopio) para iluminar las
estructuras internas. La inspección de las estructuras internas puede facilitarse con el empleo de un espéculo nasal,
◘ Septum nasal normal: debe estar recto, pero es común su desviación si esta es severa puede interferir con la
permeabilidad. El tabique no debe estar perforado.
◘ Membranas mucosas normales: su color es rosado o rojo mate. Puede verse una pequeña cantidad de secreción
acuosa clara.
EXAMEN DE LOS SENOS PERINASALES
Los senos frontales y maxilares se examinan por palpación, para detectar dolor relacionado
con inflamación, palpe los senos frontales con los pulgares encima de la porción interna de
las cejas. Evite presionar erróneamente las órbitas oculares.
Palpe los senos maxilares con la punta de sus dedos pulgares sobre los huesos maxilares,
situados por debajo de las órbitas y a los lados de la nariz.
Si se evidencia dolor a la palpación de los senos, puede realizar la transiluminación para
detectar que estén ocupados por líquidos o masas.

Transiluminación
Requiere un completo oscurecimiento de la habitación y luz intensa. Puede usarse la luz del otoscopio, los hallazgos
del examen no son confiables, por la gran variabilidad que existe en la transiluminación entre los individuos con los
senos normales. Transilumine los senos frontales, presionando firmemente la fuente de luz contra el arco
supraorbitario medial, Se considera normal un enrojecimiento evidente sobre la órbita ocular. Si no se observa el
enrojecimiento, el seno debe estar ocupado Transilumine los senos maxilares, pidiéndole al sujeto que incline la
cabeza hacia atrás y abra la boca. Presione la luz contra la piel, justo por debajo del borde infero interno de la órbita.
Debe observarse un enrojecimiento en el área del paladar

EXAMEN FÍSICO DEL OÍDO.

Los oídos se exploran por inspección y palpación, El otoscopio se usa para iluminar e inspeccionar el canal auditivo y
la membrana timpánica.
Se une un bulbo de goma al otoscopio y el examinador lo aprieta mientras visualiza la membrana timpánica. La acción
de apretar
inyecta aire, lo que normalmente causa que la membrana timpánica se mueva hacia dentro y hacia fuera. La pérdida
de la movilidad del tímpano se asocia con infección del oído medio.
Pabellón auricular (oreja): forma, tamaño, simetría, posición, integridad de la piel, respuesta a la palpación del trago y
la región mastoidea, el hueso mastoideo.
Orificio y conducto auditivo externo: permeabilidad, secreción, inflamación, crecimiento piloso, cerumen.
Membrana timpánica: color, características de la superficie, límites, reflejo luminoso, configuración.

A. Examine las estructuras externas del oído.

1. Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el tamaño, la simetría y la posición de las orejas.
2. Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el índice y precise si hay dolor o alguna lesión.
3. Palpe la región mastoidea, que no debe ser dolorosa. El dolor se asocia a inflamación del oído medio.
4. Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditivo, para detectar dolor, que puede indicar inflamación del oído
Hallazgos normales
Las orejas derecha e izquierda son de igual tamaño y forma. No deben existir lesiones de la piel. Posición de la oreja:
su margen superior debe justamente tocar o cruzar ligeramente una línea imaginaria trazada desde el canto externo
del ojo, al occipucio.
La implantación más baja de las orejas se asocia con alteraciones congénitas d los riñones y otras anormalidades
cromosómicas.

B. Examine el conducto auditivo externo con el otoscopio.

5. Con su mano libre agarre la porción superior de la oreja y hálela gentilmente hacia arriba, afuera y hacia atrás, si el
paciente es un adulto. La oreja se hala hacia abajo en los lactantes y niños pequeños. Esta maniobra enderezará el
conducto, para que pueda ver la membrana timpánica.
6. Inserte el otoscopio y avance suavemente, para examinar la superficie del conducto auditivo externo, a través de las
lentes.
Hallazgos normales
El canal auditivo del adulto tiene una pulgada de largo.La piel está intacta, sin enrojecimientos ni secreciones. El canal
está limpio, sin obstrucciones, El crecimiento del pelo es variable; el pelo crece cerca del tercio externo del canal, El
color y la consistencia del cerumen varía, en dependencia del tiempo que lleva la secreción. El cerumen fresco es
amarillo claro, oscuro o rosado, y es
suave. El cerumen viejo es carmelita claro u oscuro, y es duro.
C. Examine la membrana timpánica.
Color normal: gris perlado, brillante. Las placas blancas difusas sobre la membrana son tejido cicatricial de
inflamaciones previas.
Superficie: continua e intacta, ligeramente transparente. Demarcaciones: reflejo luminoso blanco (cono de luz)
proyectado sobre el cuadrante anteroinferior. El reflejo luminoso se concentra con bordes bien definidos (no difusos).
Son visibles las siguientes estructuras: el martillo (umbo y apófisis corta); pars tensa (porción tirante del tímpano);
(pliegue superior, más flácido de la membrana); pliegues maleolares. Configuración: plana o cóncava (no abombada).
Los movimientos de la membrana timpánica indican que la trompa de Eustaquio está permeable.

EXAMEN DE LA BOCA
Es un sitio donde se asientan múltiples enfermedades, infecciosas: sarampión y varicela; enfermedades sistémicas
como las colaginosas; enfermedades digestivas expresadas por alteraciones de la lengua y enfermedades alérgicas y
neoplásicas
Semiografia y Semiodiagnostico en Boca cerrada (examen externo):

Labios y comisuras Labiales: Observamos en los labios las variaciones de volumen, generalmente por aumento.
Podemos encontrar algunos tumores comunes de la región, como el linfagioma y el epitelioma (más frecuente del labio
inferior) con exulceración; labios gruesos por alteración endocrina, como en los acromegálicos e hipotiroideos; labios
de tipo inflamatorio, como el furúnculo del labio superior, el edema por picadura de insectos, el edema angioneurótico,
el edema urticariano alimentario, entre otros.Cualquier infección aguda (enfermedades eruptivas, por ejemplo),
infección crónica (TB, lúes), intoxicaciones agudas y crónicas (mercurio), alergia, traumatismo, afecciones congénitas,
etc., podrán tener fácilmente su expresión en la boca y ser responsables de los síntomas objetivos
Además se pueden comprobar erupciones como el herpes labial viral, se caracteriza por la presencia de un grupo de
vesículas transparentes de 1-2 Mm., situadas en la zona de transición de la piel y la mucosa labial; la piodermitis
estreptocócica, la sífilis secundaria roseólica con su distribución especial de pápulas circinadas (sífilis elegante Brock)
y las fuliginosidades de los procesos febriles. Señalemos también las ulceraciones labiales correspondientes al
chancro sifilítico con su base indurada y su color ajamonado característico y el epitelioma ulcerado, Uno de los
ejemplos de afección sistémica más típica en su expresión bucal es el sarampión, pero también podemos citar
ejemplos de afecciones locales del sistema digestivo, como la lengua saburral en los pacientes con trastornos
dispépticos, Como ejemplo de deformaciones labiales, señalemos las de tipo congénito, como es la inversión labial y el
labio leporino, en este último la anomalía puede estar limitada a las partes blandas o extenderse al paladar duro
unilateral o doble. También son observables, las deformidades cicatrizales, por heridas o quemaduras. Otra alteración
de los labios son las modificaciones del color, como ocurre en las anemias, la eritremia, la cianosis (afectaciones
circulatorias o respiratorias), las manchas pigmentarias etc..Las comisuras labiales cuando se alteran presentan
síntomas objetivos interesantes. Citemos la parálisis facial con la desviación marcada hacia abajo de una de las
comisuras; las boqueras (perlèche) o queilitis comisural, ya por infección viral o bacteriana, ya por hiporriboflavinosis
(llamada queilosis) ,el rágade, caracterizado por fisuras múltiples relativamente profundas en las comisuras, imputado
a la sífilis cuando adopta una forma radiada (estigmas de Fournier). Finalmente, las alteraciones de las comisuras
labiales por parálisis labioglosofaríngea.
Mucosa yugal tanto la mucosa yugal como la bucal, la faríngea y la esofágica están recubiertas por un epitelio
pavimentoso estratificado, que les confiere resistencia frente a los cambios de temperatura y a los alimentos o cuerpos
extraños de mayor o menor dureza. Se aprecian alteraciones del color equivalentes a las señaladas en los labios.
Entre las alteraciones de tipo inflamatorio, eruptivas o no, se encuentran las estomatitis en todos sus grados: catarral,
exudativa, hemorrágica, necrótica, etc. y de diversa etiología: bacteriana, viral, micótica, y otras. La estomatitis aftosa o
maculofibrinosa es bastante común, en ella pueden observarse las altas o pequeñas exulceraciones muy dolorosas,
de número, tamaño y localización variables, de color blanco amarillento, rodeadas de un halo eritematoso; persisten 1-
2 semanas y tienen tendencia a ser recidivantes. La etiología de la estomatitis aftosa es múltiple y está relacionada
con factores alérgicos, virales, bacterianos, intestinales, endocrinos, etcétera . En las enfermedades eruptivas
tenemos: las manchas de Koplik del sarampión, que se localizan en las mejillas, son de color blanquecino, con un
halo eritematoso, aparecen en la fase de invasión, y a veces constituyen un signo de diagnóstico precoz, ya que
antecede a la erupción. Las lesiones papulovesiculosas de la varicela , de la viruela, etcétera.
Otras enfermedades son: el muguet (Oidium albicans), frecuente en los niños y los pacientes depauperados; las
estomatitis tóxicas (bismuto, mercurio) y las observadas en la uremia, la diabetes, las leucemias y otras hemopatías.
Entre las estomatitis infecciosas señalemos las estreptocócicas, la de Vincent y las virales. También se consideran
importantes las correspondientes al déficit nutricional (complejo B) producido por el uso local o general de antibióticos
en sujetos predispuestos. En la insuficiencia suprarrenal crónica (enfermedad de Addison) y en la poliposis intestinal
hereditaria (síndrome de Peutz-Jeghers) se observan manchas de color pardo oscuro o negras diseminadas por la
mucosa que tapiza los labios, las mejillas y las encías
Dientes se comprueban anomalías numéricas, de erupción precoz y tardía, de tamaño, de implantación o sitio, de
forma y de estructura, los dientes de Hutchinson, también en el raquitismo, el hipotiroidismo, etc., consisten en la
separación de los dos incisivos frontales superiores (descritos por Gaucher), ya como diastema falsa, si se interpone el
frenillo; el desgaste del esmalte forma el diente en bisel, en forma de destornillador, el cual aparece más ancho en la
base y más estrecho en el borde libre. También se presentan con el borde libre irregular o dentellado, con variaciones
del tamaño: macrodontia, microdontia o anisodontia.
Encías
Son asiento de inflamaciones locales o gingivitis, asociadas o no a las estomatitis. Es interesante la identificación de la
intoxicación crónica por el plomo y el bismuto, mediante la presencia de los anillos o líneas azuloso negruzcas, típicos
de estos procesos Señalemos la posibilidad de tumores (epulis), fibromas y otros, la gingivitis piorreica alveolodentaria
y la gingivitis tártrica producida por el sarro dentario, que pueden llegar hasta el granuloma piógeno, tan peligroso para
la debida conservación de la dentadura.
Glándulas salivales
Existen múltiples síntomas objetivos. Son apreciables las alteraciones de volumen (aumento), expresión de procesos
inflamatorios, como son la parotiditis de etiología viral, conocida vulgarmente por “paperas”, puede extenderse a las
otras glándulas, unilateral o bilateralmente, las parotiditis, las submaxilitis y las sublingüitis. Además, los aumentos de
volumen originados por la litiasis salival con obstrucción de los conductos (sialodoquitis), los tumores de las glándulas
salivales (tumores mixtos de la parótida y la submaxilar), la linfogranulomatosis pansalival tumoral o enfermedad de
Mikulicz, así como la exagerada salida de saliva, en surtidor, de la glándula submaxilar en la fase vasomotora de
algunos casos de neuralgias del facial.
Paladar duro y blando
Se aprecian cambios de color, como en cualquier mucosa, por alteración sistémica (anemia, congestión, ictericia);
deformaciones, como en los niños adenoideos en quienes aparece el paladar abovedado; paladar ojival de la
heredosífilis; tumores benignos y malignos como el fibroma y las malformaciones congénitas, algunas de las cuales
pueden ser de origen sifilítico (gomas), las parálisis velopalatinas por lesión de la rama interna del espinal
consecutivas a una difteria, en cuyos casos la campanilla o úvula parece como que cuelga de modo inerte.
Lengua
En la lengua puede expresar una alteración local, una alteración digestiva o una enfermedad sistémica.
Alteraciones del volumen. El tamaño de la lengua puede ser inferior al normal, lo que se denomina microglosia,
Cuando la lengua tiene un tamaño aumentado, macroglosia, puede ser congénito, como en el cretinismo hipotiroideo,
o puede ser adquirido, como en el mixedema, la acromegalia, amiloidosis primaria y los tumores (carcinoma lingual).
Otra alteración es la leucoplasia , que presenta como una placa prominente, nacarada, de color blanquecino; se
atribuyen al contacto de factores irritantes como el tabaco y el alcohol, así como también a la sífilis y ciertas formas de
tumor maligno.
1. Lengua saburral. acumulación de las papilas filiformes (que detienen su proceso de eliminación normal), las células
epiteliales, las bacterias y las partículas alimenticias, como ocurre en cualquier proceso de ayuno patológico de
cualquier tipo, procesos dispépticos con hipoclorhidria, estasis, constipación y retroperistalsis digestiva, los sujetos con
hiperclorhidria tienen la lengua húmeda, limpia y brillante. En los procesos febriles y en las operaciones quirúrgicas
está siempre presente. La saburra o pátina lingual es blanca o amarilla, a veces muy marcada; los pacientes se
refieren a ella diciendo que tienen la “lengua sucia” y a veces añaden que “necesitan un purgante ” .
2. Lengua descamada o inflamación lingual descamativa superficial. La lengua lisa, carnosa, con salientes de las
papilas fungiformes marcados y es roja, como irritada. Es común a procesos infecciosos. Los franceses la señalan
como la lengua rotie en la fiebre tifoidea y en las shigelosis.
3. Lengua geográfica (glositis migrans, glositis exfoliativa marginada o de Merkel). recuerda un mapa. Se debe a
alteraciones mixtas en las cuales las papilas filiformes desaparecen y hay proliferación e hipertrofia zonal de las
papilas fungiformes; estas alteraciones forman áreas blanquecinas que alternan con otras rojizas, en zonas
romboidales o circulares, lo que recuerda mapas heterogéneos y variables con el tiempo. La lengua geográfica se
observa en intoxicaciones crónicas, gastroenteritis crónica y discinesias biliares.
4. Lengua negra vellosa o melanoglosia. se caracteriza por presentar su base muy oscura, casi negra y revestida
de pelo fino o cerda bien identificable. Se señala que hay una hipertrofia particular de las papilas filiformes, que se
vuelven largas y pigmentadas y sufren una transformación córnea. Estas papilas, que llegan a ser muy largas, se
hallan inclinadas “como un campo de trigo abatido por el viento y pueden peinarse como los cabellos”, la caída de
grandes placas resulta una cura espontánea, se debe a la acción de un agente irritativo crónico (colorantes,
dentífricos, etc.) o de ciertos hongos (Aspergillus niger) sobre dichas papilas.
5. Lengua fisural, escrotal o cerebriforme. Se presenta con carácter constitucional y su forma semeja una hoja o el
escroto y, en ocasiones, las circunvoluciones del cerebro (lengua cerebriforme). Posee un surco profundo central y
múltiples surcos oblicuos o transversales al anterior. Es congénita, asintomática y benigna. Los restos de alimentos
acumulados en los surcos pueden originar glositis.
6. Lengua seca. Se debe a la xerostomía y forma parte, junto a la sequedad de la mucosa yugal y de las encías, del
síndrome de deshidratación, en el cual es un síntoma precoz, que comienza por el centro y va extendiéndose a toda la
superficie en los extremos; su apariencia es como tostada.
7. Glositis media rómbica. Se caracteriza por presentar en el dorso de la lengua una placa de forma romboidal de 1
cm de ancho por 1,5 cm de largo, de color rojo, ligeramente mamelonada y lisa por pérdida de las papilas. Es una
anomalía congénita observada casi exclusivamente en los hombres.
En la cirrosis hepática, la lengua es roja, lisa, brillante, como barnizada (lengua de Pagel). En la úlcera gastroduodenal
tiene un aspecto especial: se caracteriza por pequeñas erosiones de forma ovalada y color rojo, que están situadas en
la parte posterior a nivel de la línea media, y que se deben a la desaparición de las papilas queratinizadas se
denomina apapilosis areata (Henning).
En las afecciones del sistema nervioso hay parálisis o desviación lateral de la lengua en las lesiones que afectan al
hipogloso.
En las afecciones sistémicas, como el lupus eritematoso y otras enfermedades colágenas, se pueden observar
también alteraciones características sobre todo de la mucosa yugal

EXAMEN DEL CUELLO.

El cuello se explora por inspección, palpación y auscultación. Siempre se explora sentado, la inspección pudiera
realizarse de pie, si el sujeto es de menor o igual estatura que el examinador.
– Inspección del cuello en su conjunto.
– Exploración de la glándula tiroides y parotidas.
– Examen de los ganglios linfáticos.
– Examen de los vasos del cuello.
– Exploración del resto de las estructuras.
En la inspección del cuello en su conjunto debemos explorar su forma (corto, largo, normal), volumen (ancho, delgado,
normal), posición (central, con desviación lateral, en flexión, en extensión), su movilidad, latidos, y
la presencia o no de tumoraciones.
EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES.
La glándula tiroides está situada en la región anterior del cuello; consta de dos lóbulos laterales unidos en su base por
un istmo, que le confiere una forma de “U” o de mariposa; y tiene un peso aproximado de 20-
30 g. El lóbulo derecho es ligeramente mayor que el izquierdo. Cada lóbulo tiene unos 5 cm de
largo y 2 cm de ancho.

El examen físico del tiroides se realiza mediante inspección y palpación. Normalmente, el

tiroides no se aprecia en la inspección y prácticamente, no se palpa; si es de tamaño normal,
solo se logra su palpación con especial cuidado y con reglas precisas.
Si con ello se detecta aumento de volumen, debe realizarse también la auscultación de la
glándula (presencia o ausencia de soplo en tiroides vascularizadas) y la medición del cuello.
La glándula está unida a la tráquea y se eleva cuando el individuo traga por lo que debes
examinarla mientras el sujeto traga.
Es importante tener presente que la glándula tiroides puede estar aumentada, aunque dentro de los límites normales,
por distintas circunstancias: país, altitud, pubertad, embarazo, menstruación, etc.;
INSPECCION: Primero, pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal. Observe si
existe alguna desviación de la tráquea, así como del cartílago tiroides y cricoides, y fíjese si hay algún aumento de
volumen. Después, pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia atrás, y que trague.
PALPACION:
En la palpación de la glándula tiroides hay que tener en cuenta además de la forma y el tamaño su consistencia y la
sensibilidad. La glándula normalmente tiene una textura parecida a la de la goma, lo que le confiere una consistencia
elástica a la palpación. No es normal que sean duras o en forma de nódulos.
Abordaje Posterior Maniobra de Quervain: que consiste en rodear el cuello con
ambas manos, con los pulgares descansando
sobre la nuca y los cuatro dedos restantes
hacia los lóbulos de cada lado. Coloque
ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y
del medio, por debajo del cartílago cricoides, para localizar y palpar el área del istmo, repetir la maniobra mientras el
paciente traga.

Abordaje anterior. Maniobra de Criler: de frente al sujeto, el pulgar de cada mano en la parte anterior que van a
palpar sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos

Maniobra de Lahey:. Se coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea
superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se
exterioriza más hacia delante y puede ser más accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se
completa con la deglución, mientras se palpa
El tiroides se ausculta solo cuando se sospecha de hiperfunción.

SÍNDROME HIPERTIROIDEO (HIPERTIROIDISMO)

Es la hiperfunción del tiroides y, de hormonas tiroideas, lo que da lugar a un conjunto de síntomas y signos, de
acuerdo con la reacción de los órganos o tejidos frente a dichas hormonas.
Sinonimia
Bocio tóxico, bocio exoftálmico, tiroides hiperfuncionante, hipertireosis, enfermedad de Basedow, enfermedad de
Graves-Basedow. Dentro de la denominación general se incluye el adenoma tóxico o enfermedad de Plummer, que a
pesar de sus caracteres propios, puede estudiarse conjuntamente.
Sindromogénesis o fisiopatología
Se caracteriza por exceso en la producción de hormonas tiroideas que determinan una serie de síntomas y signos, El
bocio tóxico difuso o enfermedad de Graves- Basedow, el hipertiroidismo más frecuente, es un trastorno autoinmune,
caracterizado por la elevación en sangre de inmunoglobulinas IgG, llamadas inmunoglobulinas estimuladoras del
tiroides (TSI) que actúan sobre los receptores de la TSH en la célula tiroidea y producen una inhibición competitiva de
esta hormona, lo que ocasiona una hiperfunción de la glándula tiroidea. A su vez los síntomas pueden ser agrupados
en:
1. Vegetativos. Ansiedad, nerviosismo, temblor, irritabilidad psíquica, sudación excesiva, diarreas, distermias,
intolerancia al calor, trastornos vegetativos viscerales (circulatorios, digestivos, etcétera).
2. Síndrome metabólico. Se debe a las hormonas tiroideas propiamente. Por su acción en las combustiones orgánicas,
oxidación celular y efectos sobre el metabolismo proteico, lípido, glúcido, hidromineral y del yodo, se desencadenan
alteraciones que señalaremos más adelante.
Cuadro clínico
La inspección general del enfermo muestra facies angustiosa, con mirada brillante y exoftalmía; nerviosismo asociado
a delgadez, que parece extraña, pues el paciente come más que antes. Otras veces es el aumento de tamaño de la
glándula tiroides (bocio) asociado a otros síntomas, o pueden ser las diarreas, las palpitaciones Lo frecuente es que se
asocien varios de estos síntomas en un individuo aparentemente sano y sin conexión con acontecimiento interno o
externo alguno. En el hipertiroidismo con bocio nodular o adenoma tóxico (enfermedad de Plummer), se manifiesta en
una persona que ya presentaba su adenoma tiroideo. El bocio suele ser causado por: Una hiperplasia primaria difusa
del tiroides (enfermedad clásica). El aumento difuso de la glandiula lobular solitario o múltiple esto se puede deber a
toroiditis secundarias a procesos inflamatorios,: o neoplasico provoca aumento difuso o circunscrito. El Infeccioso:
produce aumento agudo y presenta dolor a la palpacion y el Autoinmunes: presenta aumento difuso y no presenta
dolor
SÍNDROME HIPOTIROIDEO
Se producen por un déficit de la función endocrina del tiroides, con la consiguiente insuficiencia de hormonas tiroideas.
Se habla en general de hipotiroidismo cuando son formas del adulto y cretinismo, cuando se trata de formas
congénitas; este último, con sus dos variedades: el endémico y el esporádico. En realidad el síndrome hipotiroideo es
uno solo, pero con caracteres distintos, según se presente el cuadro en la edad adulta, en el niño en crecimiento
(mixedema juvenil) o con carácter congénito.
Sindromogénesis o fisiopatología
El déficit de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) actúa provocando en casi todos los tejidos
alteraciones de mayor o menor envergadura, que dependen de la intensidad de dicho déficit.
Cuadro clínico
Es muy variado; La inspección general es de gran valor y a veces con ella precisamos un diagnóstico, ya que se trata
de una persona con tendencia a la obesidad, pálida, de rasgos toscos, con especial apatía e indiferencia, la f acie
típica, de aspecto redondeado, con párpados abotagados, con aumento de nuevos pliegues en la cara y desaparición
de los normales; la facies es inexpresiva, apática, de color amarillento, escasez de pelo, en especial la cola de las
cejas; la lengua es grande, a veces con la impresión dentaria en sus bordes. Los labios gruesos, en especial el inferior,
que se encuentra algo caído. La dentadura mal conservada, caries frecuentes.
Etiología
El hipotiroidismo en el adulto puede presentarse por las siguientes causas:
1. Mixedema primario Es la forma más frecuente e interesante; es espontáneo, idiopático, sin antecedentes previos.
Ya se considera como una consecuencia de la autoinmunización contra la tiroglobulina, que conduciría crónicamente a
la destrucción del tejido tiroideo. También es conocido como enfermedad de Gull-Ord. Gull descubrió el estado
cretinoide que suele sobrevenir en la edad adulta en las mujeres, donde es más frecuente 4:1 en relación con los
hombres. Ord le llamó mixedema, al comprobar la infiltración de mucina de la piel.
2. Defectos enzimáticos congénitos. En la síntesis de hormona tiroidea.
3. Deficiencias graves de yodo. En zonas de bocio endémico.
4. Enfermedad del tiroides. Puede haber inflamaciones, tiroiditis (subaguda y crónica), tumores, bocio, aplasia o
atrofia.
5. Tiroidectomía. Rara vez conduce al mixedema, pero si la exéresis es casi total, aparece como complicación tardía.
6. Radioterapia y yodo radiactivo. La aplicación de estos recursos en el hipertiroidismo puede determinar un estado
mixedematoso, si la dosis es excesiva.
7. Drogas antitiroideas. La administración de estas drogas

LA PAROTIDA
Inspección:
Se realiza observando al paciente sentado, de frente, situado el examinador al mismo nivel y la
cabeza en posición normal, se apreciará si existe alguna asimetría de la zona a explorar. Si en uno de
los lados existiese un aumento de volumen se podrá apreciar la elevación del lóbulo de la oreja de ese
lado, que pudiera corresponder a un tumor o aumento de volumen de la glándula parótida. De
inmediato y sabiendo que el nervio facial pasa entre los dos lóbulos de la glándula, se debe explorar
su función, y se realizan fundamentalmente las maniobras de invitar al paciente a enseñar los dientes y silbar. Si existe
una parálisis del nervio de inmediato se pondrá de manifiesto al existir imposibilidad de elevación del carrillo y
desviación de la boca hacia el lado afecto. Esto apunta a favor de un tumor maligno de la glándula con toma del nervio
facial.
Palpación:
Desde la misma posición si se quiere o el examinador de pie, se palpa toda la superficie de la glándula, colocándose
por delante o detrás del paciente. Se prefiere palpar el lado izquierdo del paciente por delante y el lado derecho por
detrás.

EXAMEN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS DE LA CABEZA Y EL CUELLO.

La exploración de los ganglios linfáticos se realiza por inspección y palpación. Los
ganglios linfáticos normales, generalmente no son visibles ni palpables.
Inspección
Localización de algún nódulo visible, presencia de aumento de volumen o líneas o
trayectos rojos.
Palpación
Se debe palpar con los dedos índice y medio es útil una ligera flexión de la cabeza,
los ganglios linfáticos palpables se describen en términos de localización, tamaño (mm o cm), forma, consistencia,
delimitación, movilidad y sensibilidad. Determine cuándo el ganglio palpable fue notado por primera vez, por el sujeto u
otra persona.

1. Preauriculares (delante del trago de la oreja).

2. Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).
3. Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del cráneo).
4. Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ángulo de la mandíbula inferior).
5. Submaxilar (a media distancia entre el ángulo mandibular inferior y el mentón).
6. Submentonianos (en la línea media, detrás de la punta del mentón).
7. Cadena cervical superficial (sobre el músculo esternocleidomastoideo).
8. Cadena cervical posterior (anterior al músculo trapecio).
9. Cadena cervical profunda (empotrada en el músculo esternocleidomastoideo). Es difícil de palpar. Para ello
enganche el pulgar y el índice alrededor del esternocleidomastoideo y después palpe.
10. Supraclaviculares (dentro del ángulo formado por el esternocleidomastoideo y la clavícula).

Registro escrito de los hallazgos

Un ganglio infartado esta aumentado de tamaño, no doloroso, no movible de forma irregular de consistencia, firme,
gomosa, elástica o nodular.
Ejemplo 1: “ganglios linfáticos no visibles ni palpables en el área corporal o cadena linfática específica. No dolor a la
palpación, no edema ni cambios del color de la piel”.
Ejemplo 2. Ganglio linfático palpable benigno: “ganglios del cuello no palpables excepto el ganglio tonsilar derecho, 1,5
× 1,0 cm. No doloroso, suave y movible, con límites bien definidos. (Este ha sido palpable desde hace varios años, sin
cambios de tamaño. Historia de frecuentes faringitis antes de los 8 años de edad.)”

ALTERACIONES EN EL CUELLO
Principalmente ante movimientos: músculo esqueleticos: torticulis, ganglionares: adenopatia maligna o benigana:
cuando son benignos son movibles no adheridas, blandas y dolorosa a la palpación, pueden ser agudos o cronicos ,
los procesos inflamatorios generalizados no presenta dolor ni enrojecimiento ; tambien se da en toxoplasmosis,
infección por citomegalovirus y mononucleosis infecciosa, las adenopatías movibles en caso de leucemias se presenta
simetricas, firmes, movibles y poco sensibles y en las metastasicas son petreas no movibles y no dolorosa, según su
localización: region supraclavicular izquierda y solitaria llamada adenopatia centinela se asocia a cancer gástrico, las
adenopatias cervicales son frecuentes en procesos infecciosos de la cara, oido faringe y rubéola y vasculares.

EXAMEN DEL TÓRAX

Tipo de tórax normal.
La forma del tórax o configuración torácica, depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas. Compare el
diámetro transversal anteroposterior (AP), mirando el tórax de perfil, con el diámetro transversal lateral, mirándolo por
el frente.
Normalmente el tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo o longilíneo) del
sujeto examinado que le imprime sus propias características. Por otra parte, la caja torácica es de forma regular, sin
abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el
plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios
intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares.

EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS Y LAS AXILAS.

Las mamas son glándulas sebáceas, una a cada lado entre la 2 y 6 costilla y borde esternal, en el centro de cada
mama esta el pezón rodeado por la areola. El tejido mamario se organiza alrededor de 12 a 15 lóbulos los cuales
poseen acinos productores de leche, cada lóbulo tiene un conducto que termina en el
pezón, en la areola se encuentra glándulas sebáceas o tubérculos de Montgomery, la
linfa de las mamas drena a la axila principalmente, medio que sirve para la
diseminación del cáncer.
El examen de la mama tiene dos componentes: la inspección y la palpación,
realizadas con la persona en posición sentada y acostada. Para la inspección deben
exponerse completamente el tórax y las mamas. Durante el examen de mamas, usted
debe suministrar las explicaciones apropiadas, de manera que le infunda confianza,
no viole los principios de la ética médica y pueda evitar iatrogénia y situaciones
embarazosas, tanto para usted, como para la persona examinada. Si sus manos están frías, trate de calentarlas,
frotándolas una con la otra.
Hay dos métodos de mapeo en la mama: método horario o de reloj y el de los cuadrantes
◘ Método horario: se compara la mama con una esfera de reloj, con el pezón en su centro los hallazgos se deben
poner por ejemplo en la región 3 o 6 o 8 etc.
◘ Método del cuadrante: líneas entrecruzadas en el pezón divide la mama en cuatro partes supero interna, supero
externa, infero interna e infero externa.
La ginecomastia masculina tiene múltiples causas, tales como drogas, enfermedad hepática o endocrina, pero también
se observa durante los cambios puberales. Esta condición debe recibir una rápida atención, especialmente si el
aumento es de desarrollo reciente. La axila se evalúa igual en hombres y en mujeres.
Orientaciones para el examen:
– Tamaño, forma, simetría.
– Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel.
– Calidad del tejido.
– Linfáticos de la mama.
– Secreción por el pezón
Debe realizarse la inspección de las siguientes
formas:

Técnicas exploratorias
1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo.
2. Sentada con los brazos levantados por encima de la cabeza.
3. Sentada, inclinada hacia delante.
4. Sentada con las manos presionando las caderas.
5. Acostada.

1. SENTADA CON LOS BRAZOS A LOS LADOS DEL CUERPO.

Pida a la persona que se siente con los brazos a los lados. Observe en las mamas su simetría, tamaño, forma, color
de la piel, textura, patrones vasculares, presencia de lunares y nódulos visibles. A continuación inspeccione la areola
para determinar su tamaño, forma y características de su superficie. Observe además, la dirección y la simetría de los
pezones y si hay alguna secreción, si usted detecta alguna anormalidad, pregúntele a la persona cuándo se notó el
hallazgo por primera vez, y si han habido evaluaciones o tratamientos anteriores
2. SENTADA CON LOS BRAZOS LEVANTADOS POR ENCIMA DE LA CABEZA
Pida a la persona que alce los brazos por encima de la cabeza, el tamaño y la forma de las mamas deben permanecer
simétricos durante el movimiento. Anote la posición exacta de algún pezón supernumerario
3. SENTADA, INCLINADA HACIA DELANTE.
Pídale a la persona inclinarse hacia delante. Para ello, puede necesitar sostener los brazos de esta para ayudar a su
balance. Si lo prefiere, ella puede estar parada e inclinada hacia delante. Continúe con la inspección.
4. SENTADA CON LAS MANOS PRESIONANDO LAS CADERAS.
Pídale al examinado que sitúe las manos sobre las caderas y presione, para contraer los músculos pectorales. Un
método alternativo es que la persona junte las manos y presione una contra otra. Inspeccione como antes.
5. ACOSTADA. Acueste a la persona en la mesa de reconocimiento. Coloque el
antebrazo del mismo lado de la mama que va a palpar por encima y por detrás de la
cabeza, de modo cómodo. A las mujeres con mamas de tamaño moderadamente grandes
o grandes, colóquele una toalla doblada o una almohada pequeña debajo del hombro, en
la parte superior de la espalda, para desplazar aún más los tejidos.La posición adecuada
desplaza el tejido mamario aún más sobre la pared torácica.
Un cambio unilateral de la forma, el tamaño o la simetría de la mama, es anormal. Cuando los brazos se levantan o se
bajan, cuando el paciente se recuesta o se inclina hacia delante, cualquier cambio en la simetría puede ser el
resultado de una masa o lesión que restringe la capacidad de estiramiento de los ligamentos. Observe si el pezón
parece estar fijo a la pared o se acorta o aumenta con el movimiento.

PALPACIÓN DE LAS MAMAS

Por lo general debe hacerse en posición supina , (sentado es opcional) o que tenga mamas péndulas
Realice una palpación superficial, seguida de una palpación profunda, para evaluar la textura de las mamas y detectar
masas.
Palpe los cuatro cuadrantes, incluyendo la prolongación superoexterna de la mama, llamada cola de Spence. Al palpar
mueva los dedos con un movimiento circular, sin abandonarlo hasta que se complete el examen. Use un método
sistemático que le asegure una evaluación completa y consistente. Comience una palpación firme, por el mismo lugar
en ambas mamas. Use el método del sentido de manecillas del reloj, el método de líneas horizontales (de adentro
hacia afuera horizontalmente de arriba abajo), o el método radial (de la periferia al centro).
Por ultimo palpe la areola buscando masas subyacentes y comprima la piel alrededor del pezón para evaluar masas y
secreciones. Si nota alguna secreción comprima la mama a lo largo de los conductos sospechosos, para identificar el
lóbulo que produce la secreción.
En las mamas pendulares sujete con una mano el lado inferior de la mama y con la mano dominante palpe desde la
pared toraccica hacia los pezones observe si este es fijo se acorta o aumenta con el movimiento.

Registro escrito de los hallazgos

Si se descubre algún aumento de volumen mamario, registre las características siguientes:
– Localización, siguiendo las agujas del reloj o los cuadrantes y la distancia en centímetros que lo separa del
pezón.
– Tamaño del hallazgo, en centímetros.
– Forma y contornos.
– Consistencia (blanda, dura, gomosa o elástica, pétrea).
– Movilidad.
– Color de la piel que lo recubre.
– Sensibilidad
– Algún signo de retracción
El tejido mamario debe ser liso, elástico, suave y movible fácilmente. Durante la palpación la mama normal se siente
glandular y grumosa. La sensación grumosa es el resultado del tejido glandular de los lóbulos, la grasa y las fibras
conectivas, en el período premenstrual las mamas son más grumosas y sensibles, hay un acúmulo normal en la zona
4 y 8 del reloj.
REVISAR AUTOEXAMEN DE MAMAS EN EL LIBRO DE LLANIO PAG, 41 Y 42 CAPITULO 4
PALPACIÓN DE LAS AXILAS
Las áreas palpatorias comprenden las siguientes cadenas linfáticas: lateral subescapular, axilar central,subclavicular y
supraclavicular (de fuera a dentro y de abajo a arriba). La mayor parte del drenaje linfático de la mama es hacia la
axila. La palpación de ganglios axilares es anormal.
Palpe la axila cuando los músculos estén relajados. Para relajar los músculos, ponga el antebrazo en adducción y
colóquelo encima del suyo. Coloque en la axila la mano del antebrazo que está sosteniendo el de la persona y la mano
dominante sobre la superficie anterior del tórax.
Localice los ganglios linfáticos de la axila, de acuerdo con su posición anatómica y evalúelos rodando suavemente el
tejido debajo de sus dedos, contra la pared torácica.
Si se palpa algún ganglio linfático en el área axilar, registre lo siguiente:
– Localización.
– Tamaño.
– Forma o contorno.
– Consistencia.
– Movilidad.
– Sensibilidad.
EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN
LIMITES DEL ABDOMEN
Los límites internos son: por arriba, la cúpula diafragmática; por debajo, el estrecho superior de la pelvis; por detrás,
la columna lumbar, y por delante y ambos lados, la pared abdominal
propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por músculos,
aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel. La pared abdominal tiene su
cara interna revestida por el peritoneo (parietal), serosa que reacciona
fácilmente ante cualquier lesión visceral.
Los límites externos del abdomen son: por arriba, el reborde costal,
desde la base del apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (D7),
la llamada línea torazo-abdominal; por debajo, se limita externamente por
otra línea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las
crestas iliacas, hasta la cuarta vértebra lumbar (L4), llamada línea
Abdomino-pelviana.

ZONAS DEL ABDOMEN.

Por delante se trazan dos líneas verticales ascendentes que partan del extremo externo de las ramas horizontales del
pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las costillas X. Se cruzan otras dos líneas horizontales, la superior,
que una la costilla X derecha con su homónima izquierda, y la línea horizontal inferior, que se extienda de una a la otra
espina iliaca anterosuperior. Se obtiene así un tablero, un tanto irregular, que contiene en su área los rebordes
costales, el apéndice xifoides y las porciones bajas laterales de las parrillas costales. Este tablero presenta las nueve
zonas de proyección visceral abdominal más importantes.

PROYECCIONES ABDOMINALES POR ZONAS

1. Epigastrio. Lóbulo izquierdo del hígado; una porción de la cara anterior del estómago con parte del cuerpo, el antro
y el píloro; epiplón gastrohepático con la arteria hepática, la vena porta y los conductos cístico y colédoco; hiatos de
Winslow; segunda y tercera porciones del duodeno; páncreas; arteria mesentérica superior; plexo solar y columna
vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torácico.
2. Hipocondrio derecho. Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; parte del colon transverso y ángulo
hepático; extremidad superior del riñón derecho y cápsula suprarrenal.
3. Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias; epiplón gastrosplénico;
bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo
esplénico; asas del yeyuno y cola del páncreas.
4. Mesogastrio o zona umbilical. Epiplón mayor; porción baja gástrica; colon transverso; asas del intestino delgado;
mesenterio; cava y aorta.
5. Vacío o flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y colon izquierdo.
6. Vacío derecho. Parte del intestino delgado y colon derecho.
7. Hipogastrio. Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y uréter, así como el útero en la mujer.
8. Fosa iliaca izquierda. Sigmoides; porción baja del colon descendente; asas delgadas; genitales en la mujer; Vasos
iliacos y psoas.
9. Fosa iliaca derecha. Ciego y apéndice; asas delgadas; psoas; genitales en la mujer; uréter; vasos iliacos.
En la región posterior, tenemos: regiones lumbares (internas o renales) que contemplan los riñones derecho e
izquierdo, la pelvis renal y el comienzo de los uréteres.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
 El abdomen se debe examinar con la siguiente secuencia: inspección, auscultación, percusión, palpación superficial
y palpación profunda. Siempre se ausculta primero, porque la percusión y la palpación pueden alterar los ruidos
hidroaéreos intestinales.
 Se usa el diafragma del estetoscopio para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto, y la
campana para auscultar los sonidos vasculares, de tono bajo.
 Debemos colocarnos siempre a la derecha del paciente. Antes de la palpación profunda realice una palpación
superficial. Cuando examine un órgano debe hacerlo completamente por ambos métodos, por ejemplo cuando
examine el hígado, primero percuta sus límites y después pálpelo.
 La vejiga del paciente debe estar vacía, para no confundirla con un embarazo una tumoración o quiste.
 La persona debe estar acostada boca arriba, (en decúbito supino o dorsal) sobre una cama o mesa bien rígida en la
que apoye totalmente su cuerpo, el tórax, y la cabeza deben estar al mismo nivel o ligeramente elevados, los brazos
extendidos a los lados del cuerpo o cruzados sobre el tórax, y las piernas paralelas con los miembros inferiores
ligeramente flexionados, para obtener el reposo físico y la relajación de la musculatura abdominal.
 Mantener al paciente tibio durante el examen para evitar tensión abdominal, tibiar la habitación, sus manos y el
estetoscopio contra una de ellas, con una tela sabana o colocándolo por unos segundos en el antebrazo.
 Examine todo el abdomen siguiendo sistemáticamente un mismo orden, para acostumbrarse a las sensaciones
normales de cada zona. Es lógico pensar que si el enfermo ya ha referido la presencia de un dolor de localización
definida no se debe comenzar por dicha zona, sino por el lugar más alejado posible a la zona dolorosa. Si no hay dolor
preciso, un método de examen sistemático pudiera ser: comenzando por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de
espiral, contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho,
flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en la región umbilical y así, se habrá recorrido en
primera instancia todo el abdomen.

ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL REGISTRO ESCRITO.

Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas,
movimientos respiratorios y si sigue los golpes de tos.
Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares.
Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.
Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de líquido

INSPECCION.
 El vientre debe estar desnudo, pero se deben tapar el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estén
examinando estas, para evitar molestias y respetar el pudor.
 En ocasiones, también se debe realizar la inspección abdominal con el sujeto de pie y quizás en posición sentada u
otras especiales.
 El abdomen debe ser observado de frente y de perfil, para ello se aprovechan todos los ángulos o incidencias de los
rayos luminosos sobre la superficie abdominal. El examinador debe realizar la observación, de pie, si el sujeto esta
acostado en una mesa alta; sentado, si este se acuesta en una cama baja.
 Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas previamente.
 Mire el abdomen tangencialmente, para evaluar su contorno y los movimientos peristálticos.
 El abdomen normal es simétrico, a cada lado de su línea media. No hay aumentos de volúmenes visibles. En
individuos delgados pueden verse la pulsación de la aorta abdominal en la línea media y los movimientos peristálticos.
 No deben haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirúrgicas. Pueden hallarse estrías, si la piel se ha estirado,
como en el embarazo, la obesidad, los tumores abdominales y la enfermedad de Cushing.

En la inspección los contornos alterados del abdomen son :

 Distensión generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa.
 Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.
 Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical.
 Abdomen excavado: emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo.

ALTERACIONES:
Alteraciones de la piel
En particular la roseola tífica o “manchas lenticulares”, de color rosado, que desaparecen con la presión del dedo y que
se observan en la fiebre tifoidea; los angiomas o lunares rojos, de Bouchard, de localización selectiva en el vientre y
los cuales han sido considerados de patología hepática; las telangiectasias, de forma estrellada (spiders o “arañas
vasculares”), de localización más frecuente en las porciones altas del tórax, hombros y detrás de las orejas, cuyas
alteraciones orientan hacia el diagnóstico
de diversas hepatopatías, particularmente de las cirrosis. Señalemos también las manchas melanodérmicas, de
semejante interpretación; los vergetures o estrías atróficas, a causa de la ruptura de las fibras elásticas de la piel
(embarazo, obesidad, síndrome de Cushing, ascitis, etc.); las petequias, de ciertas enfermedades hepáticas con
discrasia sanguínea.
Alteraciones del ombligo
Aumento de volumen del ombligo determinado por bultomas, puede corresponder, a hernias umbilicales, las cuales
son reducibles o no, a tumores benignos y especialmente, a tumores malignos del ombligo (primario o metastásico)
El despliegue del ombligo y su inversión se observan en la ascitis; el color azul violáceo corresponde a la hemorragia
intraperitoneal (signo de Cullen); las desviaciones del ombligo se observan en las tumoraciones abdominales, las
cuales lo empujan en una dirección determinada, según la localización del bultoma. El ombligo “que hace una mueca”
(Chutro) es una alteración debida a la contractura muscular hacia el lado afecto en un vientre que es asiento de un
proceso inflamatorio.
También podemos citar la diastasis o separación de los músculos rectos mayores del abdomen en la línea media, se
aprecia en mujeres con embarazos repetidos y en hombres delgados que tienen bien desarrollados estos músculos.
Alteraciones según el volumen
 El edema parietal en enfermedades hidropígenas como la insuficiencia cardiaca avanzada y la nefrosis la piel
conserva las huellas de las ropas a la menor presión.
 El meteorismo, la acumulación de gases dentro del tubo digestivo, aumenta globalmente el volumen; ejemplos
son: las oclusiones intestinales, las paresias y el megacolon o
enfermedad de Hischprung, neumoperitoneo, ya espontáneo o
terapéutico, en el cual el gas se acumula en la cavidad libre del
peritoneo (traumatismos, perforaciones patológicas, etcétera).
 La ascitis o acumulación de líquido seroso en la propia cavidad
peritoneal, aumenta el volumen del vientre adoptando a su vez el
abdomen una forma especial que recuerda el vientre de la rana,
“vientre de batracio” con los flancos dilatados y cuando es de menor
intensidad, puede adoptar la forma de “obús ” o de “vientre de
avestruz ”. El ombligo de las ascitis se proyecta hacia fuera y llega a
borrarse, los enfermos adoptan la actitud de lordosis. La piel se
observa lisa, blanca, a veces con manchas; puede haber edema de la
pared, circulación colateral, lo que depende de la enfermedad
causante (hipertensión portal, inflamación peritoneal, etcétera).
 La disminución global del vientre; produce un abdomen
excavado, hundido, que recuerda la forma de un bote, llamado
especialmente vientre navicular o en esquife, escafoideo o cala de
bote presenta muy marcados los rebordes costales y las crestas
iliacas, obedece a fenómenos donde convergen la retracción, la
contractura muscular y la pérdida del panículo adiposo. Puede
observarse en cáncer abdominal, en la tuberculosis abdominal y en
procesos inflamatorios graves del intestino.
Movimientos anormales
Los movimientos peristálticos exagerados, en verdadera lucha contra
un obstáculo limitado o más o menos generalizado, por irritabilidad
vagal (signo de Kussmaul), como sucede en las oclusiones parciales o totales de las vísceras huecas (estómago o
intestino), los movimientos vasculares, que se corresponden con los latidos de los vasos, y se señala como más
relevante el latido aórtico, ya por lesión orgánica (aneurismas) o por simple aortismo o eretismo aórtico, de orden
funcional.
AUSCULTACIÒN
Se aprovecha la misma posición acostada en que se encuentra el sujeto. Se realiza la auscultación inmediata y la
mediata, Oiga los ruidos intestinales (hidroaéreos) con el diafragma del estetoscopio. No es necesario oír en cada
cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los ruidos están hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante
entre uno y dos minutos. Los ruidos hidroaéreos normales son sonidos de tono alto, son de mayor intensidad a nivel
de la fosa iliaca derecha por la proyección de la válvula iliocecal, borgogeante, de frecuencia regular entre 5-35/min.
Use la campana para oír los sonidos vasculares y los roces del abdomen. Los sonidos vasculares y los roces no son
hallazgos normales.
Los ruidos hidroaereos de frecuencia aumentada de debe a obstrucción intestinal en sus inicios y su ausencia refiere
a el llamado ileo paralítico por obstrucción no mecánica o por desequilibrio hidroelectrolitico

PERCUSIÒN
Tiene mucho menos importancia que la palpación. Se realiza con el enfermo acostado boca arriba y por excepción, en
otras posiciones. Con la percusión se trata de identificar los distintos sonidos abdominales. La técnica seguida es la
dígito-digital. Los golpes de percusión se difunden fácilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se realicen
con extrema suavidad.
La percusión se hace recorriendo todo el vientre, con el propósito de tener una impresión de conjunto. Percuta
sistemáticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido
predominante es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los órganos sólidos abdominales. El sonido
timpánico indica gas en el intestino subyacente.
Alteraciones:
♣ Hipertimpanismo aumento de aire libre o gas a ese nivel se presenta en ileo paralitico neuma peritoneo y gas en
cavidad.
♣ Hipotimpanismo: densificacion de aire en viceras huecas
♣ Matidez: se debe a los líquidos a gran tensión, particularmente en la cavidad peritoneal, a la densificación manifiesta
de una víscera hueca o al aumento de tamaño de las vísceras normalmente macizas, o también, a la formación de
tejido tumoral a cualquier nivel del abdomen. Accidentalmente un intestino repleto de excremento puede hacerse mate
a la percusión en la ascitis varía según posición del paciente es especial en ascitis tabicada y tuberculosis abdominal
donde se aprecia matidez y timpanismo conocida como tablero de damas…

PALPACIÒN
 Digamos que colocando una mano, o las dos, sobre el vientre y manejando los dedos de forma variable, se deprime
y moviliza la pared del abdomen y de ese modo, se recoge una serie de sensaciones que informan más o menos
sobre el estado normal o patológico de la pared, así como de los órganos incluidos en la cavidad abdominal.
 Al palpar, especialmente con los pulpejos de los dedos, se excitan los corpúsculos de Meissner, que intervienen en
la sensibilidad superficial. Los corpúsculos de Paccini, los de Golgi y los husos musculares, de situación más profunda,
son los elementos excitados para la sensibilidad profunda, que se obtiene al palpar con la palma de la mano y los
dedos, y a una mayor presión que la realizada para adquirir la sensibilidad superficial.
 El contacto de las manos y los dedos con la pared abdominal y su contenido, se puede realizar con mayor o menor
presión abordando la pared con la mano de plano, o de un modo oblicuo para tratar de penetrar en la cavidad y
obtener las sensaciones de resistencia o consistencia; o con la maniobra de desnivel, rastreo o deslizamiento.
 En general, al palpar se encuentra: la pared abdominal propiamente dicha con sus elementos constituyentes, así
como los órganos superficiales (cara superior y borde anterior del hígado, el intestino delgado, el colon y el píloro) y los
órganos profundos (páncreas, aorta, ovarios, riñones y ángulos del colon). La vesícula biliar puede aparecer como
superficial o profunda.
ALTERACIONES EN LA PALPACION
Puede haber abovedamientos limitados de la pared abdominal, entre como los flemones o procesos inflamatorios y a
tumores, generalmente benignos, como son: lipomas, fibromas y quistes sebáceos, y tumores malignos, como el
linfosarcoma parietal del abdomen, un aumento del espesor del vientre por edema, grasa, enfisema, mixedema, así
como también disminución. En ocasiones palpamos hernias de la línea media, umbilicales, hipogástricas o de los
orificios crurales inguinales, que por su pequeñez han podido pasar inadvertidas en la inspección. A veces solo se
comprueban con la tos, al pujar o en la posición de pie. Podemos verificar el tamaño, la reducción, los caracteres del
orificio y del saco herniario, etc. También se comprueba la hiperalgesia o dolor provocado superficial, con la aplicación
de las maniobras correspondientes.
Este fenómeno puede ser observado en las neuritis, las radiculitis, los herpes zoster, la tabes, etc. A veces el dolor
provocado parietal corresponde al tejido subcutáneo o a las capas profundas musculares. Se aprecia también la
hipertonia conocida como vientre en tabla sufren por lo general de apendicitis y perforaciones gastricas
Las principales alteraciones de la tonicidad son:
La resistencia o sensación de consistencia corresponde a la densificación de un órgano normalmente hueco o al
aumento con mayor solidificación de un órgano macizo se percibe resistencia por la hipertensión del contenido líquido
de la cavidad libre, como ocurre en los casos de ascitis a gran tensión ejemplos hepatomegalias y esplenomegalias,
los tumores sólidos del vientre, etc.
La renitencia sensación palpatoria de menos resistencia corresponde a líquidos o gases a tensión; es similar a la
sensación que se obtiene en los quistes, fenómeno que se palpa como un neumático inflado.
La fluctuación es la sensación palpatoria correspondiente al mínimo de resistencia, al palpar bolsas líquidas a poca
tensión como ocurre en las ascitis pequeñas; recuerda la clásica fluctuación del pus de los abscesos.

EXPLORACIÓN DE UNA ASCITIS LIBRE

En las ascitis, mediante la palpación pura, en ocasiones se identifican vísceras agrandadas (hígado, bazo) o
tumoraciones con la sensación de flotación, signo del témpano existe la percusión combinada a la palpación, en los
casos de ascitis se comprueba la presencia de la onda líquida transabdominal de Tarral y Morgagni, Se realiza
percutiendo dos o tres papirotazos con el pulpejo de los dedos de una mano, golpeando uno de los flancos y palpando
con la otra mano el lado opuesto, para percibir la oleada del líquido ascítico libre en la cavidad peritoneal; es un
fenómeno de transmisión de la onda líquida.
Cuando se sospecha que se trasmite la vibración de la pared abdominal y no la onda líquida, se completa la maniobra
colocando la mano de un ayudante ,por su borde cubital, en la línea media, para inmovilizar la pared.
Existe también la combinación de percusión y auscultación para percibir la onda ascítica, así como la percusión de una
moneda sobre otra en un lado del vientre auscultando el otro lado. Finalmente, se realiza la auscultación de la voz,
trasmitida a través de la cavidad abdominal llena de gas, haciendo pronunciar al enfermo la palabra “ treinta y tres”.
También debemos referirnos a la sensación palpatoria del chapoteo o sucusión, correspondiente a la acumulación de
gas y líquido en un órgano hueco o segmento del mismo, debido a fenómenos de atonía y obstrucción.

REQUISITOS INHERENTES PARA SU REALIZACIÓN.

☻ Requisitos en cuanto al explorador

• El explorador, debe colocarse a la derecha del enfermo, sentado a una altura adecuada a la cama o a la camilla, o
de pie si el enfermo está de pie.
• Sus brazos y antebrazos deben formar un ángulo obtuso.
• Debe actuar con delicadeza y evitar que este se ponga nervioso; sus manos deben tener una temperatura
agradable; si fuere necesario podrá calentarlas previamente; las uñas deben estar recortadas.
• Debe “palpar”, no “pinchar” ni hacer presiones molestas o contraproducentes.
☻ Maniobras a realizar en la palpaciòn
– Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de talco, para facilitar el deslizamiento manual.
– Utilizar el método de Galambos, que consiste en deprimir el abdomen con una mano, a una distancia
no mayor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la otra mano.
– Aplicar anestesia local (Lemaire), o anestesia general.
– Realizar la hipnosis del paciente.
☻ La palpación superficial monomanual
Consiste en el uso de una mano, la derecha o la izquierda; la palma de la mano se apoya
suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y unidos, ejercer una presión suave
sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el
abdomen alrededor de 1 cm. Así se recorren las distintas porciones del vientre y se tiene la
primera impresión de conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudando con los
dedos en un plano oblicuo o de penetración.
Mediante esta operación se capta si existen o no, alteraciones de los distintos planos que integran la pared. Se podrán
explorar posibles abovedamientos localizados o masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarse el enfermo,
al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies.
Para palpar las masas intraabdominales pida al paciente que coloque los miembros
inferiores en alto descansando sobre la pielera de la cama que los mantenga elevados. Se
explora el espesor de la pared pellizcándola con los dedos ; se examinan la piel, el tejido
celular y aun los músculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada.
Debe palparse el músculo rectoabdominal, que comprende dos grandes músculos
centrales, a los lados de la línea media y unidos en ella, que se extienden desde el
proceso xifoideo hasta la sínfisis del pubis. Se exploran también los orificios naturales, las
posibles soluciones de continuidad de la pared y la línea media abdominal. También en la
línea media o a nivel de cicatrices
operatorias, se exploran con los dedos y bordes de las manos las posibles eventraciones. Se palpa el orificio
detallando sus caracteres, y se hace toser o pujar al enfermo, para provocar posible salida de órganos a través de los
orificios herniarios.
La comprobación de las alteraciones de la sensibilidad parietal, se hará mediante tirones suaves o pellizcamiento de la
piel, mientras palpa su espesor , o pasando sobre ella un alfiler , borde de la uña, mota de algodón etc.

☻ TENSION ABDOMINAL
Se palpa con la mano derecha en distintos sitios del
vientre, colocándola de plano y usando los dedos para
ejercer cierta presión contra la pared. La mano debe
siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo y
esta palpación puede hacerse en las distintas
posiciones del sujeto examinado: acostado boca arriba,
de lado, de pie, etc.

☻ Palpación visceral, intracavitaria o del contenido (palpación profunda).

Es la fundamental, el sujeto se mantiene en decúbito supino; se emplea el decúbito lateral, si se desea llevar un
órgano a la línea media, para de ese modo, hacerlo más superficial y de mayor movilidad. La posición de pie o la
sentada, favorecen el descenso de las vísceras; se debe invitar al enfermo a inclinar el tronco hacia delante para
buscar mayor relajación. La palpación visceral varía según la respiración, de modo que el médico debe conocer la
influencia fisiológica de la. En la inspiración, el diafragma baja, la presión intraabdominal aumenta y se dificulta la
palpación. En la espiración, sucede todo lo contrario, la palpación es más fácil y aprovechable. La palpación visceral o
intracavitaria, se puede realizar con una mano (monomanual) o con las dos manos (bimanual).
Tipos de palpación bimanual.
1. Con los dedos índices es preferible que diverjan las manos en sus bases,
para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor soltura . Las manos
deben tener cierto grado de oblicuidad (una doble oblicuidad), sobre el
abdomen para ganar la profundidad necesaria en la palpación de las vísceras
al practicar el deslizamiento.
2. Con las manos superpuestas. tiene
como objetivo vencer cierta resistencia de la pared, aunque en realidad se palpa
con una sola mano, la de abajo.
3. Anteroposterior o de
peloteo. es aplicable más
bien a los vacíos. Con esta palpación, la mano que está detrás
empuja hacia delante las vísceras ofreciéndolas a la mano que
palpa. En todos estos tipos de palpación, los dedos
desempeñan un papel fundamental; se deben manejar con
soltura, no fijarlos en posición forzada, de flexión o de una
verdadera garra que es perjudicial en una buena palpación a su
vez, se deben aprovechar dos, tres o hasta cuatro dedos de cada mano.
4.Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre. arrastrar la piel por encima de la punta de los dedos para
dejar allí plegado el excedente de piel. De este modo se profundiza de arriba abajo; se aprovechan los movimientos
respiratorios y así los dedos al deslizarse, palpan los segmentos deseados y aprecian las posibles alteraciones. Se,
colocan las manos perpendicularmente al diámetro mayor de la formación anatómica que se palpa. Esta maniobra se
utiliza fundamentalmente para la palpación del hígado y el bazo, que están situados más
superficialmente y por debajo y en contacto con el diafragma.

ORIENTACIONES PARA LA REALIZACIÒN DE UNA PALPACIÒN PROFUNDA

1. Puede usarse la palpación monomanual o la bimanual con los índices en contacto.
Utilizando la palpación monomanual y con la misma posición de la mano que para la
palpación superficial, palpe profundamente los cuadrantes abdominales, pero evite con
los movimientos pinchar con los dedos; utilice toda la superficie flexora de los dedos, deprímalos todos a la vez, con un
movimiento flexor de las articulaciones metacarpofalángicas.
2. Anime de nuevo al examinado a respirar lenta y profundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras palpa.
3. Si el abdomen es difícil de deprimir repita la palpación, colocando una mano sobre la otra (palpación bimanual con
las manos superpuestas).
Los objetivos fundamentales de la palpación profunda, son la valoración de masas palpables y la existencia o no de
dolor, no detectado previamente con la palpación superficial.
Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de masas palpables, si se encuentran, debe evaluarse su
localización, tamaño, forma, consistencia y movilidad. La localización debe abarcar, además, si la masa está situada
en la pared abdominal o está dentro de la cavidad abdominal.
Las estructuras abdominales que comúnmente se mal interpretan como masas anormales incluyen la aorta, el músculo
rectoabdominal, el colon lleno de heces, el promontorio sacro en las personas delgadas con una palpación demasiado
profunda y la sínfisis del pubis, en los obesos con abdomen redundante. Las heces se palpan usualmente como una
estructura tubular, en oposición a una estructura redondeada de una masa anormal.

MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN ABDOMINAL NORMAL .

Inspección: abdomen plano, simétrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o
protrusiones con la respiración espontánea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones.
Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes. No ruidos vasculares.
Percusión: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal.
Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas palpables.

PALPACIÓN DEL HÍGADO

En la palpación de este órgano utilizamos distintas maniobras:
 Palpación simple o monomanual.
 Palpación bimanual de Chauffard o del peloteo.
 Palpación bimanual de Gilbert.
 Palpación bimanual de Mathieu.
 Palpación de Devoto.
 Palpación bimanual de Glenard (palpación del pulgar).
Palpación simple o monomanual
Se obtiene una impresión de conjunto del hígado y de la vesícula biliar, se hace con la
mano derecha del médico (situado a la derecha del enfermo), debajo del reborde costal.
La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar
profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, así como también para la maniobra del
témpano en los casos de ascitis. Con esta palpación se tiene la impresión del tamaño, la superficie y la consistencia
del órgano
Palpación bimanual de Chauffard o del peloteo
Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrás, sobre la región lumbar
derecha, y la mano derecha por delante, obteniéndose una impresión de peloteo del
hígado a través del riñón . Sin duda, permite obtener también una impresión del borde y
de la superficie, así como de la consistencia del órgano.
Palpación bimanual de Gilbert
En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hígado, consiste en la captación de dicho borde
rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en
ángulo recto con la izquierda, tocándose ambas por sus extremos libres (dedos) El segundo tiempo para explorar el
borde posterior es de uso excepcional.
Palpación bimanual de Mathieu
Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado. Las dos manos
en contacto por los índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared
abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado
como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad
respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano
entre en contacto con los dedos durante la inspiración
Palpación de Devoto
Igual que la anterior, pero con el enfermo de pie, con la finalidad de proporcionar el descenso del
órgano y hacer el método más sensible
Palpación bimanual de Glenard (palpación del pulgar)
Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la región lumbar con los cuatro dedos por detrás
y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la pared
anterior, permite la exploración del borde inferior

PERCUSIÓN DEL HÍGADO

 Espasticidad o contractura parietal.
 Hepatoptosis o descenso del hígado.
 Hepatomegalias.
 Dolor provocado.
 Vesiculomegalias o grandes vesículas palpables.
 Aumento de volumen del páncreas.
 Latidos vasculares.

PALPACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

Existen, también distintas maniobras que tienen como finalidad acercar la vesícula a la mano que palpa y provocar
dolor:
 Maniobra de Murphy.
 Maniobra de Abraham.
 Maniobra de Fiessinger.
Maniobra de Murphy
Consiste en introducir a modo de gancho, los dedos de la mano derecha debajo del reborde costal a la altura de la
vesícula.
Maniobra de Abraham
Utilizar los dos pulgares a nivel del punto vesicular e invitar al enfermo a inspirar Para realizar la maniobra se coloca al
enfermo en decúbito dorsal, se busca el punto medio de la línea que va del cartílago noveno al ombligo, y hundiendo
aquí uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con vesículas calculosas.
Maniobra de Fiessinger
Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente, así se
provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas.

PALPACIÓN DEL BAZO

De tamaño normal no es palpable. Con el explorador situado a la izquierda del paciente, colocado en decúbito supino,
el bazo se explora insinuando la mano izquierda por debajo del reborde costal izquierdo en la línea axilar media,
mientras el enfermo realiza una inspiración profunda. Esta maniobra se repite en varias oportunidades y si no se
percibe nada, probablemente el bazo no está aumentado de tamaño.
La maniobra de Shultze puede ser útil: se coloca al paciente en decúbito lateral
derecho con el brazo izquierdo colocado sobre la cabeza y la pierna homolateral
flexionada sobre el muslo y éste sobre el abdomen; el médico colocado a la izquierda del
paciente, con su mano izquierda explora el hipocondrio izquierdo mientras el paciente
realiza una inspiración profunda. También puede emplearse la percusión. La matidez
esplénica se extiende desde la 9na. a la 11ma. costilla; sin embargo, esta zona puede
estar enmascarada por el gas contenido en el estómago o el colon; por lo tanto, la
presencia de la matidez en el área esplénica es evidente cuando existe esplenomegalia.
Una zona de matidez que se extiende por encima de la 9na. costilla y por debajo de la 11ma., en la línea axilar media,
es signo de esplenomegalia.

Maniobra de Tarral.
SIGNOS PATOGNOMÓNICOS
Punto de Murphy: se traza una línea imaginaria entre el ombligo y el reborde costal derecho, y en la intersección con el
músculo recto abdominal se encuentra el punto que es doloroso en las alteraciones de la vesícula biliar.
Punto de McBurney:
Zona de sensibilidad extrema en la apendicitis aguda, localizada en la región apendicular, aproximadamente a 5 cm de
la espina ilíaca anterosuperior derecha, en una línea que discurre desde esta espina hasta el ombligo, detecta
irritación apendicular
Dolor a la descomposición brusca: se ejerce presión firme en la zona del abdomen lejos del sitio del dolor referido por
el paciente y luego se suprime bruscamente la presión. Cuando la pared regresa rápidamente a su posición normal, el
paciente expresa dolor agudo en la zona donde se hizo la presión o a nivel del proceso inflamatorio localizado dentro
del abdomen. El dolor a la descompresión brusca constituye el signo más importante de irritación peritoneal por
inflamación aguda visceral o del peritoneo. Este signo fue descrito por Blumberg en la apendicitis aguda cuando se
explora la fosa ilíaca derecha y, cuando se aprecia en toda la pared abdominal, se denomina signo de Guéneau de
Moussy y expresa la inflamación difusa de la cavidad abdominal, como exponente de una úlcera gastroduodenal
perforada u otro proceso peritonítico generalizado.

PALPACIÓN DEL PÁNCREAS

En general, se considera muy difícil por la situación profunda del órgano; no obstante, utilizamos tres métodos:
 Método de Grott.
 Método de Mallet-Guy.
 Punto pancreático de Desjardins.
Método de Grott
Se coloca al enfermo en decúbito dorsal con las piernas flexionadas. Debajo de la columna
lumbar se pone un rodillo o almohada pequeña para provocar lordosis, con lo cual se acerca
el páncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. La mano derecha del explorador
colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia la línea media
permitiendo explorar el páncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta
abdominal y la columna vertebral
Método de Mallet-Guy
Para palpar el cuerpo y la cola del páncreas, el enfermo se sitúa en decúbito lateral derecho con los muslos
semiflexionados sobre el abdomen. El médico coloca su mano derecha de modo que se encuentre frente al cartílago
noveno, a una distancia aproximada de 3-4 cm del reborde costal, se deprime la pared abdominal anterior colocando
los dedos debajo de la parrilla costal, en dirección a la región laterovertebral izquierda. Por último, se levanta la base
de la mano y se hunden los dedos en la profundidad por encima del estómago, que es rechazado a la derecha. La
finalidad es contornear el obstáculo representado por el estómago y poder provocar así, dolor profundo en el páncreas
Punto pancreático de Desjardins
Se describe a 6 cm del ombligo sobre una línea que une a este con la axila derecha; corresponde al conducto de
Wirsung en su desembocadura duodenal

PALPACION DEL RIÑON

– Procedimiento bimanual de Guyon.
– Peloteo renal.
– Maniobra de Glenard.
– Método de Goelet.

Procedimiento bimanual de Guyon

El sujeto debe permanecer acostado boca arriba, en silencio, relajado, y el médico
sentado del mismo lado del riñón que explore. Coloque en la región lumbar del examinado
su mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, con la extremidad de los dedos a
5 ó 6 cm de la línea media, de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella
una presión moderada y constante.
La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde costal, sobre el
límite externo del recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo
a la pared abdominal, el médico hace la presión con la yema de los mismos, no con la
punta, y los mantiene erectos, haciendo los movimientos necesarios a expensas de la articulación metacarpofalángica;
la mano derecha debe ir profundizándose hacia la pared posterior, impulsando los dedos solo en las inspiraciones
hasta llegar a palpar, el riñón de ese lado, cuando está descendido o aumentado.
Peloteo renal
Producir con las extremidades de los dedos de la mano izquierda (posterior), impulsos
secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano derecha (anterior) plana en el
sitio ya descrito Cuando existe un riñón palpable u otr o tumor que hace contacto lumbar, la
mano derecha (anterior) percibe una sensación de peloteo.
Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en el abdomen un suave choque intermitente que
corresponde al riñón que pelotea en su atmósfera gaseosa, ante el impulso provocado por la mano situada en la
región posterior o lumbar.
Para que un peloteo sea genuinamente renal deben tomarse
varias precauciones:
a) El impulso lumbar debe efectuarse en el punto costomuscular, pues solo el riñón pelotea en esa zona.
b) El choque percibido por la mano en el abdomen debe ser intermitente, es decir, no mantenerse durante todo el
tiempo en que empuja la otra mano desde la región lumbar.
c) Toda la maniobra debe realizarse a la altura de la línea medioclavicular, pues si se hace por fuera de ella, la mano
en el abdomen percibe un falso peloteo creado por la mano situada en la región lumbar a través de la escasa masa
cutaneomuscular del flanco, ilusión tanto más posible cuanto más flácido es el abdomen del sujeto.
Maniobra de Glenard
El examinado y el médico se colocan en igual forma que en el procedimiento
anterior. Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape.
Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de
manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la
duodécima costilla, llegando su extremo hasta el límite con la masa sacrolumbar
derecha. El pulgar se deja por delante, en oposición al dedo del medio, formando
con él una especie de pinza.
La mano derecha, con los dedos –excepto el pulgar– alineados y dirigidos hacia
arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presión en puntos sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una línea
que va del apéndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal.
Captura. Durante la inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura en la apnea
postinspiratoria.
Escape. En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital, moviéndose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza,
lo que es frecuente en la ptosis renal.
Método de Goelet
El examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y
el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento
es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del
riñón