CENTRO NEURO PSICO PEDAGÓGICO

ENCUMBRAR
Potencializando tus capacidades

HISTORIA PERSONAL

NOMBRE ……………………………………………..…………………EDAD………...…SEXO……..

ESPECIALIDAD/CICLO/TURNO: _____________________________________________
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO…...……………………………………..……………………..…

DOMICILIO: ……………………………………………………..………..………………………….……

TELÉFONO: …………………………………………..……..………….……………………………….

LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA…………………………………………………………………

ESTADO CIVIL:

OCUAPCIÓN …………………………………….. CENTRO DE TRABAJO…………………………..

VIVIENDA: Casa ( ) Dpto. ( ) Propio ( ) Alquilado ( ) Casa familiar ( )

VIVE (SOLO) (CON PADRES) (CON FAMILIARES) (…………………………)

Madre…………………………………………………… Fecha de cumpleaños.……………

Edad: ………………Lugar de Procedencia………………………………………………….

Grado de instrucción: ……………………………….Ocupación:…………………………..

Padre…………………………………………………Fecha de cumpleaños.………………

Edad: ………………Lugar de Procedencia………………………………………………….

Grado de instrucción: ……………………………….Ocupación:…………………………..

Situación civil de los padres……………………….. Religión ………………………………

Parentes Nombre Ed G°Instru Ocupación VIVE EN CASA

co ad cc.

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DATOS REFERIDOS A TU SALUD:

¿Cómo es tu estado de salud actual? Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )

¿Sufres de alguna enfermedad permanentemente? ¿Cuál o cuáles?

_____________________________________________________________________

¿Estás tomando algún medicamento para tratar esa (s) enfermedad(es)? (SI) (NO)

¿Cuál? ______________________________________________________________

¿Tienes seguro de salud? (SI) (NO) ¿Cuál? ______________________________

En caso de emergencia llamar a _____________________Teléfono_______________

¿Ha recibido algún tipo de tratamiento? ……………………………………………………

¿Por cuánto tiempo? ………………………¿Se han observado mejorías? ………………

……………………………………………………………………………………………………

HABITOS ALIMENTICIOS:

Tipo de alimentación ………………………………tiempo que demora… ………..………

Utensilios que usa al comer ……………………… Apetito (SI) (NO)

Mientras comes, ¿ves tv o lees celular? (SI) (NO)

¿come solo? (SI) (NO) Generalmente, ¿con quién almuerzas o cenas? ………..

HABITOS CON RELACIÓN AL SUEÑO

¿A qué hora se acuesta? ……………………….. ¿A qué hora se levanta? ………………

¿Se despierta con frecuencia en la noche? (SI) (NO)

¿Para qué? ……………………………………………………………………………………..

Cuando está dormido… Habla ( ) grita ( ) se ríe ( ) patea ( )

Se mueve demasiado ( ) transpira ( ) cruje los dientes ( )

¿Necesita luz para dormir? (SI) (NO)

¿Comparte el dormitorio? (SI) (NO)……………………………………………………

¿Duerme solo en su cama? (SI) (NO)…………………………………………………….

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HABITOS HIGIÉNICOS

Con qué frecuencia te bañas (SI) (NO)

Te lavas los dientes por iniciativa propia (SI) Hay que recordártelo ( )

Necesita ayuda para escoger tu ropa (SI) (NO)

Te preocupa tu apariencia personal (SI) (NO)

HISTORIA EDUCATIVA

Edad de Inicio de su vida escolar………………………

Cambios de colegio ………………………Causas……………………………………………

Has repetido de año? (SI) (NO) en que grados ………………………………………...

¿Te gusta estudiar? …………………..………………………………………………………...

¿Cómo ha sido tu Rendimiento? Bueno Regular Malo

Que referencias de los profesores …………………………………………………..……

SOCIABILIDAD

¿Qué haces en tu tiempo libre? …………………………………………………………..…..

¿prefieres estar solo? (SI) (NO)

¿perteneces a algún grupo? (SI) (NO) ¿Cuál?.......................................................

Cuando estas en grupo, te gusta dirigir el grupo ( ) o prefiere seguir al grupo ( )

Tiempo de televisión…………………………y de video juego………………………………

Acceso a Tablet o juegos en telf. Celular …………………………………………………….

¿Practica algún deporte (SI) (NO) cual? ……………………………………………………

¿Toca algún instrumento (SI) (NO) cual? ……………………………………………

¿Asiste a fiestas? ¿Participa, baila? ……………………………………………………..…..

ACCIDENTES Y/O ENFERMEDADES (Edad, descripción, tratamiento)

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….