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I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos: ……………………………………………….…… Sexo: F ( ) M ( )
Fecha de Nacimiento: ……/…./…….... Edad: ……….. Informante:………………………………..
I.E: ………………………. Nivel: Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Grado Escolar: ……
Teléfono: …………………….. Pertenece a: ……………………………..
Madre: ……………………….. Edad: ……. Ocupación: ……………….. Procedencia: …………...
Padre: ………………………... Edad: ……. Ocupación: ……………….. Procedencia: …………...
Padres: C ( ) S ( ) Hermanos:………. No de Hijo: Único ( ) 2do ( ) 3ro ( ) 4to ( )
Vivienda: Independiente ( ) Familia paterna ( ) Familia materna ( ) Alquilada ( )
Dirección: ………………………………….…….. Teléfono: Fijo: ……….….. Celular………………..
Derivado: …………………..… Dx. Médico: ……………………… Recibe Terapia: TL ( ) TO ( ) TF
( ) Ps ( )
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. ANTECEDENTES:
DESARROLLO PSICOSOCIAL:
NEUROMUSCULAR:
Edades para:
Levantar la cabeza: ……. sentarse (sin ayuda),..…. Gatear,…... Pararse (sin ayuda)….… caminar……
• Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI ( )……………………………………. NO ( )
• Presencia de movimientos automáticos: balancearse…… gira ……… ¿Otros? ………………………….,
movimientos agitados: sacude los brazos ….... estruja las manos,,,,,.,,, ¿En qué momento?.....................
¿Con qué frecuencia?..........................
• Habilidades para correr…..…. Saltar…..… pararse sobre un pie………. desplazarse saltando ………….
sobre un pie ………..
• Dominancia lateral manual izquierda …….. derecha ……..
HABLA:
• ¿A qué edad su hijo balbuceó?……¿Las primeras palabras?.......... ¿Cuáles?.....................................
• ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? Gestos…… gritos…….. hablando ……..llevando de la
mano ………. Balbuceando…….. Otros…………... ¿Con que frecuencia utiliza el habla?................
• Dificultades para pronunciar omisión…….. sustitución…… distorsión de fonemas……….¿Cómo es su
pronunciación? se entiende…….. articulación trabada……… Describir……………………………………….
• ¿Cuántas palabras decía al año?........... ¿Cuántas palabras decía a los dos años?................
• ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras?.............. ¿De tres?....................
• Reacción cuando se le llama por su nombre……………………………………………………………………
• ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI ( ) NO ( ) ¿Con otros niños? SI ( ) NO ( ) ¿Con los
familiares? SI ( ) NO ( )
• ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI ( ) NO ( ) ¿La expresión facial? SI ( ) NO ( ) ¿Responde
cuando se le habla? SI ( ) NO ( )
• Habla: rápido….., lento……… normal……..
• Su tono de voz es normal…… alterada……. Grita al hablar SI ( ) NO ( )
• Uso del biberón SI( ) NO( ) consumo de alimentos líquidos SI( ) NO( ) pastosos SI( ) NO( )
sólidos SI( ) NO( ) ¿Come bien? SI( ) NO( ) ¿Qué come con más frecuencia?.............................
• Hábitos de masticación: morder objetos SI ( ) NO ( ), onicofagia SI ( ) NO ( ), bruxismo) SI ( ) NO (
)¿Come con los labios cerrados o abiertos?................
• Babea: Al dormir SI ( ) NO ( ) comer SI ( ) NO ( ) en todo momento SI ( ) NO ( )
• Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria……….… alergias…………. Resfriados
frecuentes…….... Asma……….
• Dificultades en los movimientos de la boca ( ) NO ( )
FORMACIÓN DE HABITOS:
ALIMENTACIÓN
• Lactancia: materna exclusiva……… fórmula…….. mixta……..¿Durante cuánto tiempo la
recibió?............................................... Edad de ablactancia: ……. Qué le daba…………………
Requiere ayuda para comer? SI ( ) NO ( ) ¿Usa cubiertos? SI…….cuál? ………………… NO ( )
• ¿Su hijo tiene apetito? SI ( ) NO ( )¿Cuántas comidas recibe al día? ……………. ¿Con quienes comparte
el momento de las comidas?..................................... ¿Por qué?.............................................
• Los horarios de las comidas son regulares SI ( ) NO ( )
HIGIENE
• ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? Diurna………. Nocturna……….
• ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI( ) NO ( ) ¿A quién? ……………………..
• ¿Su hijo se asea solo? SI……en qué………………… NO….....en qué…………………………………..
SUEÑO
• Sueño. Duración ….…… duerme solo SI( ) NO ….…con quién………….….duerme rápido SI( ) NO
…….porqué ……………………………..…
• Temores nocturnos SI……a qué………………..…… NO( ) cuando duerme: habla .……. grita ……… se
mueve mucho en la cama ……….transpira ………… camina ………….
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA:
PLAN DE TRATAMIENTO
AREAS DE TRATAMIENTO N° DE
SESIONES
Modificación de Conducta
Terapia de Aprendizaje
Taller de Autoestima
Taller de Atención
Consejería Familiar
Otros
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Ps. Nicoll Guillen Aquino
Responsable