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UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NUCLEO BOLIVAR
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICA II
CODIGO: 161-3316

APLICACION DE PROCESO DE ENFERMERIA A PACIENTE CON

DIAGNOSTICO LITIASIS VESICULAR, HOSPITALIZADO EN EL
CENTRO DE ATENCION INTEGRAL MUNICIPAL SUB.TTE (B)
OMAIRA RODRIGUEZ, APLICANDO EL MODELO CONCEPTUAL
DE VIRGINIA HENDERSON.

PROFESOR: BACHILLERES:
LIC. FERNANDEZ ANTONIO GONZALEZ ANGELIS 28.086.774
ESCALONA YINEIMAR 27.956.698

CIUDAD BOLIVAR, ABRIL 2022.

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OBJETIVO GENERAL
APLICACIÓN DE PROCESO DE ENFERMERIA A PACIENTE CON
DIAGNOSTICO MEDICO

OBJETIVO ESPECIFICO
1. RECOPILAR DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS
2. IDENTIFICAR Y PRIORIZAR DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
3. ELABORAR PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA
4. EJECUTAR ACCIONES PLANTEADAS EN LOS PLANES DE ATENCION
5. REALIZAR EVALUACION DE ENFERMERIA
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HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERIA

DATOS DE INGRESO

APELLIDOS Y NOMBRES: JO EDAD: 48 SEXO: M N° DE HISTORIA CLÍNICA: 04-19-02 FECHA DE NACIMIENTO: 12/04/1974 LUGAR DE NACIMIENTO:

ESTADO BOLIVAR, PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD, PARROQUIA SABANITA FECHA DE INGRESO: 07/04/2022

MOTIVO DE CONSULTA DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

DOLOR EN LA PARTE DERECHA SUPERIOR DEL LITIASIS VESICULAR LITIASIS VESICULAR

ABDOMEN

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DD 48 AÑOS DE EDAD PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD, EL CUAL ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR
PRESENTAR DOLOR EN LA PARTE DERECHA SUPERIOR DEL ABDOMEN, SE PROCEDE A EVALUAR Y SE LE DIAGNOSTICA LITIASIS VESICULAR Y ES
CANALIZADO POR EL SEVICIO DE CIRUGIA PARA SU INTERVENCION.

ANTECEDENTES

FAMILIARES PERSONALES HÁBITOS PSICOSOCIALES

(HISTORIA PATOLÓGICA Y GENÉTICA DE (PATOLÓGICOS, QUIRÚRGICOS, (CONSUMO DE CAFÉ, TABACO, ALCOHOL
REFERENCIA MATERNA Y PATERNAL) OBSTÉTRICOS, ALERGIAS Y OTROS) U OTROS; INDICAR CANTIDAD,
FRECUENCIA Y TIEMPO DE CONSUMO
MADRE PADRE

NIEGA DIABETES UNA TAZA DE CAFE DIARIA

NIEGA ANTECENTES QUIRURGICOS
VIVA VIVO NIEGA ALERGIA A MEDICAMENTOS
68 AÑOS DE EDAD 70 AÑOS DE EDAD
APARENTEMENTE APARENTEMENTE
SANA SANO

SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA: BAJO RECURSOS

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ESTADO CIVIL RELIGIÓN QUE OCUPACION GRADO DE

PRACTICA INSTRUCCIÓN

CATOLICO
CASADO ALBAÑIL BACHILLER

PERSONAS QUE VIVEN CON EL TIPO DE VIVIENDA SERVICIOS BÁSICOS FUENTE DE INGRESO
USUARIO

-CASA - ELECTRICIDAD,
4 -PROPIA - AGUAS BLANCAS Y NEGRAS, SUELDO PROPIO
-TELECOMUNICACIONES.

O
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RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO

ESTUDIO FECHA Valores normales INTERPRETACIÓN DE
RESULTADO RESULTADO RESULTADOS DE LABORATORIO

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HEMATOLOGIA VALORES DENTRO DEL RANGO
23/03/2022 NORMAL
COMPLETA

HEMOGLOBINA 15,2g/dl 13,5-18g/dl

HEMATOCRITO 47,1%

45-47%

LINFOCITOS 41% 18-42%

LEUCOCITOS 5.900xmm3 4.000-10.000xmm3

PLAQUETAS 224.000xmm3 150.000-400.000xmm3

57%
NEUTROFILOS 50-70%

EOSINOFILOS 2% 2-6%

QUIMICA
SANGUINEA VALORES DENTRO DEL RANGO
NORMAL
GLICEMIA
92mg/dl 70-100mg/dl ORDENES
MÉDICAS
UREA 34mg/dl 10mg/dl

CREATININA 1,2mg/dl 0.5-1.4 mg/dl

COLESTEROL 235mg/dl 0-200mg/dl

TOTAL

TRIGLICERIDO
122mg/dl 40-160mg/dl

4,7Amg/dl 2.5mg/dl
ACIDO URICO

ORNA VALORES DENTROL DEL RANGO

AMARILLO TRANSPARENTE/AAMRILLA
NORMAL
COLOR CLARO

LIQ TURBIO

ASPECTO
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1) MANTENER EN SERVICIO DE PEDIATRIA II

2) DIETA COMPLETA ACORDE DE EDAD Y SEXO

3) ACETAMINOFEN 120mg VO

4) ACIDO FOLICO 5mg VO

5) CONCENTRADO GLOBULAR 180CC VEO x 2 dosis

6) METOCLOPRAMIDA 2MG SOS VOMITO

7) DICLOFENAC 5MG VEO SOS

8) CONTROL DE SIGNOS VITALES

9) AVISAR EVENTUALIDAD

DESCRIPCIÓN BREVE DE LA ENFERMEDAD

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DEFINICIÓN

LITIASIS DEPOSITOS ENDURECIDOS DENTRO DEL LÍQUIDO DE LA VESICULA BILIAR, UN PEQUEÑO ORGANO DEBAJO DEL HIGADO, LA
VESICULA Y LAS VIAS BILIARES CUMPLEN LA FUNCION DE CONDUCCION, ALMACENAMIENTO Y LIBERACION DE LA BILIS AL
VESICULAR DUODENO DURANTE LA DIGESTION.

MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

-DOLOR INTENSO EN LADO DERECHO DEL ABDOMEN

-VOMITOS
-NAUSEAS
-ESTREÑIMIENTO

ETIOLOGÍA

LOS CALCULOS BILIARES SE FORMAN CUANDO LA

CONCENTRACION DE COLESTEROL EN LA BILIS EXCEDE LA
CAPACIDAD DE LAS SALES BILIARES PARA MANTERLO
SOLUBLE.
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
ULTRASONIDO ABDOMINAL: EL ULTRASONIDO PRODUCE IMÁGENES DE LA VESICULA BILIAR Y LOS
DUCTOS BILIARES, IDENTIFICA SIGNOS DE INFLAMACION O EVIDENCIAS DE QUE EXISTE UN BLOQUEO
DEL FLUJO DE LA BILIS, EL ULTRASONIDO ES EL EXAMEN MAS UTILIZADO PARA EVALUAR
ANORMALIDADES EN LA VESICULA BILIAR.

COMPLICACIONES
SE ENCUENTRA LA INFLAMACION DE LA VESICULA
BILIAR( COLECISTITIS AGUDA), HAY QUE SOSPECHAR SI EL
DOLOR SE PROLONGA O SE ACOMPAÑA DE FIEBRE, LA
PRESENCIA DE CALCULOS EN EL COLEDOCO
(COLEDOCOLITIASIS), LA PANCREATITIS AGUDA Y EL
DESARROLLO DE CANCER DE VESICULA BILIAR.
TRATAMIENTO
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PREVENCIÓN SE RECOMIENDA UNA DIETA SALUDABLE, BAJA EN GRASAS SATURADAS, ESTO AYUDA A REDUCIR EL
CONSUMO DEL COLESTEROL MALO QUE PUEDE CAUSAR LA FORMACION DE CALCULOS BILIARES.

ES IMPORTANTE MANTENER UN INDICE DE MASA CORPORAL POR DEBAJO DE 30.

TAMBIEN SE RECOMIENDA EVITAR EL CONSUMO DE GRANDES CANTIDADES DE ALCOHOL.

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PRE-OPERATORIO
EN ESTE TRAMO EL PACIENTE ES PREPARADO PARA LA INTERVENCION, SE RECAPITULO LOS
EXAMENES PREOPERATORIOS, EL EXAMEN FISICO, Y LOS MATERIALES TRAIDO POR EL
PACIENTE PARA EL USO EN SU INTERVENCION, SE VISTEN CON LAS BATAS PARA PACIENTE Y
ESPERAN EN LA SALA MIENTRAS SE LE CATETERIZA LA VIA, LUEGO SE LE PIDE AL PACIENTE
QUE INGRESE AL QUIROFANO PARA LA REALIZACION DE SU INTERVENCION.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

COLECISTECTOMIA ABIERTA
ES UNA INTERVENCION QUIRURGICA PARA EXTIRPAR LA VESICULA BILIAR, UN ORGANO EN
FORMA DE PERA QUE SE ENCUENTRA JUSTO DEBAJO DEL HIGADO, EN LA PARTE SUPERIOR
DERECHA DEL ABDOMEN.

EL PROCEDIMIENTO PUEDE DURAR 60 MINUTOS APROXIMADAMENTE.

INTRAOPERATORIO

PROCEDIMIENTO ANESTESICO

SE PROCEDE A REALIZAR LA ANESTESIA SUBARACNOIDEA, INICIANDO CON LA ASEPSIA EN LA

REGION DORSAL EN DONDE POSTERIORMENTE SE PROCEDERA A UBICAR EL ESPACIO
VERTEBRAL PARA REALIZAR LA INSERCION DE LA AGUJJA, LUEGO DE CONECTAR CON EL
ESPACIO SUBARACNOIDEO, EL ANESTESIOLOGO ADMINISTRO LOS FARMACOS, BUPIVACAINA
(12MG)- FENTANYL (25MG).

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
SE COLOCA AL PACIENTE EN DECUBITO SUPINO, SE REALIZA A COLOCAR LOS CAMPOS
QUIRURGICOS, SE PROCEDE A REALIZAR LA ASEPSIA DE LA PIEL
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VALORACIÓN SUBJETIVA (ESTABLECER LO QUE REFIERE EL PACIENTE, DETERMINAR SI LA NECESIDAD SE ENCUENTRA SATISFECHA O
INSATISFECHA Y POR QUÉ)
ENTREVISTA SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
RESPIRAR: BEBER Y COMER

Dormir
Eliminar adecuadamente desechos y secreciones humanas:  y descansar:

Mantener la temperatura corporal en límites normales (37,2 °C), Mantener la higiene personal y proteger los propios tegumentos

Vestirse y desvestirse

Moverse y mantener una buena postura:

Ocuparse para sentirse realizado

Detectar y evitar peligros, y evitar perjudicar a otros:

.Recrearse y entretenerse
Reaccionar según las propias creencias y valores:

APRENDER EN SUS VARIADAS FORMAS

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Comunicarse con los semejantes

CONTROL DE SIGNOS VITALES (DATOS OBJETIVOS)

FECHA HORA TEMP. °C RESP. (RPM) PULSO (LPM) T.A (MMHG)

07/04/202 7:00AM 38 22 70 152/82mmhg
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EXAMEN FÍSICO

VALORAR HALLAZGOS

EVALUACIÓN GENERAL LIMPIO, ARREGLADA, OLOR CORPOTAL AUSENTE, ALIENTO INODORO.

PIEL Y UÑAS TEZ MORENA, PIE PALIDA, TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA.

CABELLO Y CRÁNEO CABELLO DISTRIBUIDO UNIFORMEMENTE, GRUESO, RESISTENTE Y SEDOSO CON

.
AUSENCIA DE INFECCION O INFESTACION

CRANEO NORMOENCEFALICO Y SIMETRICO, LISO, CONSISTENCIA UNIFORME

AUSENCIA DE NODULOS

CEJAS, OJOS, CONJUNTIVA

PALPEBRAL, ESCLERÓTICA, IRIS,
PUPILA, AGUDEZA VISUAL
CEJAS SIMETRICAS DISTRIBUIDAS UNIFORMEMENTE
CONJUNTIVA PALPEBLAL PALIDA, IRIS COLOR CASTAÑO
PUPILA NORMOREACTIVA A LA LUZ
AGUDEZA VISUAL CONSERVADA

OÍDOS Y AUDICIÓN COLOR IGUAL AL DE LA PIEL DE LA CARA

PABELLONES AURICULARES NORMOIMPLANTADOS, CONDUCTO AUDITIVOS EXTERNO
PERMEABLES, SIN LESIONES, NI SECRECIONES

NARIZ TABIQUE NASAL CENTRAL, VIBRISAS PRESENTES Y SECRECION MUCOSA.

BOCA LABIOS SIMETRICOS, LENGUA PALIDA CENTRADA Y MOVIL.

CUELLO
CUELLO SIMETRICO, CILINDRICO.
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TÓRAX TORAX SIMETRICO, COLUMNA CON ALINEACION VERTICAL, EXPASION TORACICA

SIMETRICA COMPLETA, SIMETRIA BILATERAL DEL FREMITO VOCAL, CREPITANTES.

ABDOMEN GLOBOSO, RUIDOS HIDROAREOS PRESENTES, BLANDO, DEPRIMIBLE, DOLOROSO A LA

PALPACION
VEJIGA NO PALPABLE

GENITALES ASPECTO Y CONFIGURACION NORMAL

MIEMBROS SUPERIORES E
INFERIORES SIMETRICOS, EUTROFICOS Y SIN EDEMAS
NEUROLÓGICO (PLANOS DE HIPOACTIVA, IRRITABLE, RESPONDE A ESTIMULOS EXTERNOS
ORIENTACIÓN)

II PARTE
LISTAS DE DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS

DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS
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DIAGNÓSTICOS
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PLAN DE ATENCIÓN REAL

DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE ACCIONES DE RAZONAMIENTO EVALUACIÓN

ENFERMERÍA RESULTADO ENFERMERÍA CIENTÍFICO

-
1
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DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE INTERVENCIONES DE RAZONAMIENTO EVALUACION

ENFERMERIA EVALUACION ENFERMERIA CIENTIFICO

.
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RAZONAMIENTO

DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE INTERVENCIONES DE CIENTIFICO

ENFERMERIA EVALUACION ENFERMERIA
EVALUACION

FIRMA:
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IV PARTE
EJECUCIÓN

V PARTE
EVALUACIÓN

BIBLIOGRAFÍA

DIAGNOSTICO DE NANDA 2018-2020

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