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REALIZADO POR:
Planificar los cuidados integrales de Enfermería basados en las necesidades de salud del
paciente.
EDAD: 32 años
SEXO: F
PESO: 47 Kg
- Trastorno de Ansiedad.
- Diabetes Mellitus.
- Apendicetomía.
3. INGRESO
Se trata de paciente femenino de 32 años, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 1
mes (18/02/2023) aunada posteriormente a ingesta de comida copiosa (pasta) presenta dolor
abdominal de aparición brusca en hipocondrio derecho de moderada a fuerte intensidad con
irradiación a región escapular derecha que cede con ingesta de Ketoprofeno y Buscapina
V.O con lo que acude a este centro asistencial y es planificada para resolución quirúrgica de
electiva.
3.2. EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
VESICULA BILIAR: Es una víscera hueca pequeña situada en la superficie inferior del
hígado, con forma de ovoide o pera, que tiene un tamaño aproximado de entre 5 y 7 cm de
diámetro mayor. La vesícula Biliar está constituida por 4 regiones conocidas como cuerpo,
fondo, cabeza y cuello. Se une a la vía biliar a través del conducto cístico, continuando
junto con el conducto hepático en el colédoco y desembocando en el duodeno a través de
la ampolla de Váter, que funciona a modo de esfínter.
5. FISIOPATOLOGÍA
Interpretación General: El estudio o paraclínico realizado el (28/02/2023) en el paciente arrojó resultados que se interpretan dentro de
los rangos normales.
BIOQUÍMICA (28/02/2023)
Interpretación General: El estudio o paraclínico realizado el (28/02/2023) en el paciente arrojó resultados que se interpretan dentro de
los rangos normales
8. MEDIDAS TERAPÉUTICAS (MEDICAMENTOS)
Ingreso - 28/02/2023
MEDICAMENTO
NOMBRE COMERCIAL/ VIA DOSIS INTER- MECANISMO DE VIA DE EXCRECCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS
VALO ACCIÓN
NOMBRE GENÉRICO
MEDICAMENTO
NOMBRE COMERCIAL/ VIA DOSIS INTER- MECANISMO DE VIA DE EXCRECCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS
NOMBRE GENÉRICO VALO ACCIÓN
Actúa incrementando la
Genérico: Alprazolam VO 0,5 mg 8 p.m. actividad del ácido Somnolencia
gamma-amino butírico Aturdimiento
Comercial: (GABA ), un Dolor de Cabeza
Trankimazin, Valium y neurotransmisor
Orina. Cansancio
Diazepam. inhibidor que se
Mareos
encuentra en el cerebro,
al facilitar su unión con
el receptor GABA - Irritabilidad
érgico.
MEDICAMENTO
NOMBRE COMERCIAL/ VIA DOSIS INTER- MECANISMO DE VIA DE EXCRECCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS
VALO ACCIÓN
NOMBRE GENÉRICO
Genérico: Fentanilo EV 10 ml Produce analgesia Felicidad extrema
principalmente a través Nauseas
Comercial: Duragesic, - de la activación de tres Orina. Confusión
Sublimaze, Actiq. receptores Estreñimiento
esteroespecíficos Perdida del conocimiento
presinápticos y Sedación.
postsinápticos (μ), (K),
(δ) que se encuentran
en el sistema nervioso y
en otros tejidos.
Genérico: Bromuro EV 1,0 mg Actúa compitiendo por Orina Dolor/ reacción en el lugar de
de rocuronio por Kg los receptores la inyección
colinérgicos de la placa Vía Biliar. Cambios en las constantes
Comercial: Esmeron. motora terminal. vitales.
Estimula el SNC y
Genérico: Antropina EV 0,5 - 1 después lo deprime; Fiebre
mg (0,5 - tiene acciones antiespas Irritabilidad
Comercial: Atropina 1 ml) módicas sobre músculo Frecuencia cardíaca más
Braun, Atropina liso y reduce Orina. rápida de lo usual
Sulfato Serra. secreciones, Confusión
especialmente salival y Dificultad para orinar.
bronquial; reduce la
transpiración. Deprime
el vago e incrementa así
la frecuencia cardiaca.
Inhibe la reversible de
Genérico: EV 0,025- la enzima colinesterasa, Nauseas
Neostigmina 0,04 que impide la Vómitos
mg/kg o destrucción de la Diarrea
Comercial: 1mg/m2 acetilcolina y produce
Orina. Dolor abdominal
Prostigmine · un efecto para
en dosis Hipersalivación
simpaticomimético
única indirecto mediante el Bradicardia
aumento de la Hipotensión.
concentración de
acetilcolina en el
receptor.
MEDICAMENTO
NOMBRE COMERCIAL/ VIA DOSIS INTER- MECANISMO DE VIA DE EXCRECCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS
VALO ACCIÓN
NOMBRE GENÉRICO
1.Promoción de la salud Conserva una buena higiene en 3. Eliminación e Intercambio. Evacua de forma normal,
general. Niega hábitos de orina clara y amarilla normal.
Clase 1: Conciencia de la salud. Clase 1: Función urinaria
tabaquismo, ingiere alcohol No ingiere ningún tipo de
Clase 2: Manejo de la salud. ocasionalmente, sin embargo Clase 2: Función gastrointestinal laxantes.
refiere abandono actual de la
misma, tiene hábito cafeico, toma Clase3: Función tegumentaria
1 taz al día con leche, abandonado
Clase 4: Función respiratoria.
actualmente.
Clase 1: Ingestión. No mantiene una dieta balanceada, Clase 1: Reposo/sueño Duerme las 8 horas
Clase 2: Digestión. actualmente come muy poco y su Clase 2: Actividad y ejercicio correspondientes y adecuadas.
ingesta está por debajo de lo
Clase 3: Absorción. normal.
Clase 3: Equilibrio de la energía. No duerme durante el día.
Clase4: Respuesta cardiovascular / respiratoria. No ejercita ni realiza ninguna
Clase 4: Metabolismo
Clase 5: Auto cuidado. actividad física.
Clase 5: Hidratación.
5. Percepción/ cognición
Clase 1: Atención Se encuentra consiente y orientada 8. Sexualidad Soltera. Mantiene relaciones
Clase 2: Orientación en tiempo, espacio y persona, Clase 1: Identidad Sexual sexuales eventualmente.
responde de manera serena las
Clase 3: Sensación/Perfección preguntas que se le hacen. Clase 2: Función Sexual.
Clase 4: Cognición Esta atenta y prevenida pesa al
Clase 5: Comunicación dolor que manifiesta.
6. Auto Percepción Se encuentra consiente de su 9. Afrontamiento y tolerancia al estrés Refiere trastorno de ansiedad
Clase 1: Auto concepto diagnóstico médico, se encuentra Clase1: Respuesta Postraumática diagnosticado hace poco.
colaboradora en pro a su
Clase 2: Autoestima recuperación. Clase2: Respuesta de afrontamiento Manifiesta estar muy
estresada y ansiosa por su
Clase 3: imagen Corporal Clase3: Estrés neurocomportamental. estado de salud actual.
12. Confort
Clase 1: Confort Físico Expresa dolor en la herida post –
Clase 2: Confort Ambiental operatoria.
Concluimos tomando todos los objetivos tanto general como específicos como cumplidos y
con resultados satisfactorios demostrada con la mejoría del paciente plasmado en la
evolución de Enfermería logrando una resolución positiva luego de las intervenciones por
el personal.
Se espera que con la realización de este caso clínico se pueda entender de mejor manera el
diagnostico asignado, además, de aplicar los conocimientos que se incorporaron en dicho
caso. Para finalizar se le agradece todo el apoyo otorgado por el personal de salud
perteneciente al Hospital Dr. Rafael Calles Sierra.
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