FECHA

DD MM AA
HISTORIA CLINICA 5 3 2024
IDENTIFICACION
1ER APELLIDO 2DO APELLIDO NOMBRES
x x x
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO EPS
12 agosto 1952 BOGOTA 71 AÑOS F CAPITAL SALUD EPS-S
DIRECCION DE
TIPO DE VINCULACION RESIDENCIA ZONA ESTADO CIVIL
SUBSIDIADO CL 3 # 13 - 52 URBANA SOLTERO
NACIONALIDAD OCUPACION NATURAL LATERALIDAD RELIGION
PERSONAS QUE NO
HAN DECLARADO
COLOMBIANA OCUPACION BOGOTA DERECHA CATOLICA
NIVEL EDUCATIVO PERSONA RESPONSABLE RH
TECNOLOGO XX A+

MOTIVO DE CONSULTA

"TENGO LOS OJOS AMARILLOS ME DUELE EL ESTOMAGO ME SIENTO INFLADA"

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINA DE 71 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS EN COMPAÑÍA DE
SU NIETA X , CON UN CUADRO CLÍNICO DE 3 DÍAS DE EVOLUCIÓN, QUIEN REFIERE DOLOR ABDOMINAL
LOCALIZADO EN HIPOCONDRIO Y FLANCO DERECHO, EVA 8/10 DOLOR DE TIPO CÓLICO ACOMPAÑADO DE
DISTENSIÓN, ICTERICIA GENERALIZAD, NO PRESENTA DIARREA , NI VÓMITO. SIN ATENUANTES O
AGRAVANTES, PACIENTE NO REFIERE AUTOMEDICACIÓN.

REVISION POR SISTEMAS

• SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES: SÍNDROME CONSTITUCIONAL CON APETITO DISMINUIDO. (DISMINUCIÓN DE
PESO PESABA 70 KG HACE 1 UN AÑO, ACTUALMENTE PESA 60 KG, DISMINUCIÓN DE PESO DE 10 KG)
• GASTROINTESTINAL: DEPOSICIONES MELÉNICAS.

• PULMONAR: PACIENTE NO REFIERE TOS NI HEMOPTISIS, PRESENTA DOLOR Y OPRESIÓN TORÁCICO,

DETERIORO DEL PLANO FUNCIONAL, DISNEA MMRC 3.
• CARDIOVASCULAR: PACIENTE NO REFIERE PALPITACIONES, SIN ALTERACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

• TEJIDO CONECTIVO:PACIENTE NO REFIERE, PARESTESIA, DESVANECIMIENTOS, CONVULSIONES,

PARÁLISIS, PERDIDA DE LA SENSIBILIDAD, PERDIDA DE LA CONCIENCIA, DISMINUCIÓN DE LA FUERZA
MUSCULAR.
• HEMATOPOYÉTICO:PACIENTE NO REFIERE HEMOPTISIS, NO REFIERE DOLOR, NO PRESENTA DOLOR ÓSEO
O ARTICULAR.
• HEMATOLÓGICOS: PACIENTE NO REFIERE PARESTESIA NI HEMOPTISIS.

• SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:PACIENTE NO REFIERE PARESTESIA, DESVANECIMIENTOS, CONVULSIONES,

PARÁLISIS, PERDIDA DE LA SENSIBILIDAD, PERDIDA DE LA CONCIENCIA, DISMINUCIÓN DE LA FUERZA
MUSCULAR.
• SENTIDOS: PACIENTE NO REFIERE CAMBIOS EN LA VISIÓN, ESCOZOR, ENROJECIMIENTO, LAGRIMEO, NO
REFIERE DOLOR DE GLOBOS OCULARES Y SU FECHA DE SU ÚLTIMO EXAMEN OCULAR NO ESTÁ PRESENTE.
PACIENTE NO REFIERE PERDIDA DE LA AUDICIÓN, TINTINEO O ZUMBIDO, DOLOR U OTORREA.
• MÚSCULO-ESQUELÉTICA - MARCHA: PACIENTE NO REFIERE DOLOR ARTICULAR, DIFICULTAD DE
MOVIMIENTOS, DOLOR REGIONAL, DEFORMIDADES, CALAMBRES, DOLORES MUSCULARES O MASAS.
• PIEL Y ANEXOS: PRURITO GENERALIZADO.
 ANTECEDENTES
· ANTECEDENTES MÉDICOS: ENFERMEDAD VARICOSA, ARTROSIS , INSUFICIENCIA VENOSA, HIPOACUSIA.
· ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE LA INFANCIA: NIEGA
· ANTECEDENTES ALÉRGICOS: NIEGA
· ANTECEDENTES FAMILIARES: NIEGA
· ANTECEDENTES CLÍNICOS PATOLÓGICOS: NIEGA
· ANTECEDENTE DISCAPACIDAD: NIEGA
· ANTECEDENTES HOSPITALARIOS: NIEGA
· ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: NIEGA
· ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: NIEGA
· ANTECEDENTES TÓXICOS: EXPOSICIÓN A MINAS DE CARBÓN POR 14 AÑOS, NO CONSUME TABACO NI
ALCOHOL
· ANTECEDENTES PSICOSOCIALES: NIEGA
· ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: POMEROY
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: G2 P2 A0 V1 M1 MENOPAUSIA: A LOS 45 AÑOS
ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS: NIEGA
ACTIVIDAD FÍSICA: NIEGA
EXAMEN FÍSICO
FC T/A T FR SO2
SIGNOS VITALES 87 125/78 36 18
TALLA 1,65 PESO 67 IMC 24,61 98
CABEZA: PACIENTE NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVAS Y
ESCLERAS ICTÉRICAS, NARINAS CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE, DE CONFIGURACIÓN NORMAL, MUCOSA
ORAL HÚMEDA, HIDRATADA, OROFARINGE SIN ALTERACIONES.

CUELLO: MÓVIL NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN NI MOVILIZACIÓN, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, NO SE

PALPAN ADENOMEGALIAS NI MASAS.

TÓRAX CARDIO-PULMONAR: TÓRAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES SUB NI INTERCOSTALES,

RUIDOS CARDIACOS PRESENTES BIEN TIMBRADOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS BIEN
VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN TODOS LOS CAMPOS PULMONARES, NO
SOBREAGREGADOS.
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS NI AGREGADOS, PRESENTA
DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA.

ABDOMEN: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA EN

HIPOCONDRIO Y FLANCO DERECHO , SIN EVIDENCIA DE SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN
MASAS NI MEGALIAS, PRESENSIA DE LIQUIDO ASCITICO CON MATIDEZ CAMBIANTE Y ONDA ASCITICA
POSITIVA, CIRULACION COLTERAL PORTAL.

GENITO-URINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE PARA EL SEXO Y LA EDAD, PUÑO PERCUSIÓN

RENAL BILATERAL NEGATIVA
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS CON LLENADO CAPILAR DISTAL MENOR DE 2 SEGUNDOS, ERITEMA
PALMOPLANTAR , EDEMA GRADO 1 EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO, SIGNO DE FOVEA POSITIVA.
PIEL: ÍNTEGRA SIN LESIONES, SE OBSERVA LA PRESENCIA DE TINTE ICTÉRICO, TELANGIECTASIAS EN CARA.

EXAMEN NEUROLÓGICO: DESPIERTO, ALERTA, CONSCIENTE, ESFERA MENTAL, SIN ALTERACIONES, FUERZA
MUSCULAR 5/5, SENSIBILIDAD SIMÉTRICA, SIN ALTERACIONES, PARES CRANEALES SIN ALTERACIONES ,
LENGUAJE SIN ALTERACIÓN, SIN SIGNOS MENÍNGEOS, GLASGOW 15/15.
 EXAMENES

02/02/2024
GLICEMIA 88
BUN 8.9
CREATININA 0.52
SODIO 129
POTASIO 2.53
CLORO 110.2
(TGO) 144
(TGP) 80
BILIRRUBINA TOTAL 8.5
BILIRRUBINA DIRECTA 1.62
BILIRRUBINA INDIRECTA 1.89
BILIRUBINA DELTA 4.99
FOSFATASA ALCALINA 591
AMILASA 75

03/02/2024 22/02/2024 HIERRO SERICO 105 CALCIO IONICO 7.2 ALBÚMINA 2.4
SODIO 137.9 23/02/20204 CAPACIDAD DE COMBINACIÓN DEL HIERRO 181.1
POTASIO 3.85 GRADIENTE GASA > 1.1
CLORO 113.3 23/02/2024 CAPACIDAD DE COMBINACIÓN DEL HIERRO 181.1
FOSFATASA ALCALINA 537 ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS SÉRICAS PROTEÍNAS TOTALES
AMILASA 68 50, RELACION ALBUMINA/GLOBULINAS 1.03, ALBÚMINA:50.7% (25.4
PT 13.9 CONTROL PT 11.6 G/L), ALFA 1: 5.1% (2.5G/L) ALFA 2: 7.5 (3.8 G/L) BETA 1: 3.9 (1.9 G/L)
INR 1.2 BETA 2: 5.9 (3.0 G/L), GAMMA 26.9 (13.4 G/L)
PTT 33.7 CONTROL PTT 30.1 (02/02/2024)
ECOGRAFÍA ABDOMEN
06/02/2024 HALLAZGOS: HÍGADO DE LOCALIZACIÓN, TAMAÑO, CONTORNOS Y
TRIGLICERIDOS 105 ECOGENICIDAD USUALES, SIN EVIDENCIA DE LESIONES FOCALES
COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD 22 O DIFUSAS INTRAPARENQUIMATOSAS. VESÍCULA BILIAR
COLESTEROL DE MUY BAJA DENSIDAD 21 DISTENDIDA, DE PAREDES DELGADAS, SIN EVIDENCIA DE
COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD 127.56 CÁLCULOS EN SU INTERIOR. MURPHY ECOGRÁFICO NEGATIVO.
ALBUMINA 2.4 NO HAY LÍQUIDO PERIVESICULAR. LA VÍA BILIAR INTRA Y EXTRA-
FERRITINA 650 HEPÁTICA ES DE CALIBRE NORMAL. COLÉDOCO DE 6 MM.
18/02/2024 RIÑONES DE TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ECOGENICIDAD
ANTICUERPOS ANTIMÚSCULO LISO: POSITIVO 39.6 NORMALES. PORCIÓN VISUALIZADA DEL PÁNCREAS Y BAZO DE
(VN:20-30) CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS USUALES. GRAN CANTIDAD DE
ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES: POSITIVO LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD PERITONEAL. VEJIGA VACÍA AL
204.4 (VN:<10) MOMENTO DEL ESTUDIO, LO QUE LIMITA SU ADECUADA
AGS HEPATITIS B: MENOR DE 3.00 NO REACTIVO VALORACIÓN Y LA DE ÓRGANOS PÉLVICOS.
18/02/2024 06/02/2024 TRIGLICERIDOS 105 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD
BUN 14.1 22 COLESTEROL DE MUY BAJA DENSIDAD 21 COLESTEROL DE
CREATININA 0.77 BAJA DENSIDAD 127.56 ALBUMINA 2.4 FERRITINA 650 DOPPLER
SODIO 139.9 CON EVALUACION DE FLUJO SANGUINEO EN HIPERTENSION
POTASIO 3.11 PORTAL: NO EXISTEN PARÁMETROS SONOGRAFICOS
CLORO 111.5 COMPATIBLES CON HIPERTENSIÓN PORTAL. ESPLENOMEGALIA
RECUENTO DE BLANCOS 5.64 LEVE.
RECUENTO DE ROJOS 4.21
HEMOGLOBINA 14.2
HEMATOCRITO 40.2
VOLUMEN CORPUSC. MEDIO 95.5 IMAGENES DIAGNOSTICAS: https://drive.google.
MCH 33.7 com/drive/folders/14B4mzsfDfqdikrcU2AdOn4ZSjfGks7jL?usp=sharing
MCHC 35.3
ANTICUERPOS ANTIMÚSCULO LISO: POSITIVO 39.6 NORMALES. PORCIÓN VISUALIZADA DEL PÁNCREAS Y BAZO DE
(VN:20-30) CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS USUALES. GRAN CANTIDAD DE
ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES: POSITIVO LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD PERITONEAL. VEJIGA VACÍA AL
204.4 (VN:<10) MOMENTO DEL ESTUDIO, LO QUE LIMITA SU ADECUADA
AGS HEPATITIS B: MENOR DE 3.00 NO REACTIVO VALORACIÓN Y LA DE ÓRGANOS PÉLVICOS.
18/02/2024 06/02/2024 TRIGLICERIDOS 105 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD
BUN 14.1 22 COLESTEROL DE MUY BAJA DENSIDAD 21 COLESTEROL DE
CREATININA 0.77 BAJA DENSIDAD 127.56 ALBUMINA 2.4 FERRITINA 650 DOPPLER
SODIO 139.9 CON EVALUACION DE FLUJO SANGUINEO EN HIPERTENSION
POTASIO 3.11 PORTAL: NO EXISTEN PARÁMETROS SONOGRAFICOS
CLORO 111.5 COMPATIBLES CON HIPERTENSIÓN PORTAL. ESPLENOMEGALIA
RECUENTO DE BLANCOS 5.64 LEVE.
RECUENTO DE ROJOS 4.21
HEMOGLOBINA 14.2
HEMATOCRITO 40.2
VOLUMEN CORPUSC. MEDIO 95.5 IMAGENES DIAGNOSTICAS: https://drive.google.
MCH 33.7 com/drive/folders/14B4mzsfDfqdikrcU2AdOn4ZSjfGks7jL?usp=sharing
MCHC 35.3
PLAQUETAS 149
LINFOCITOS% 22
MONOCITOS% 7.6
NEUTRÓFILOS% 66.3
EOSINÓFILOS% 3.2
BASÓFILOS% 0.9
LINFOCITOS# 1.24
MONOCITOS# 0.43

22/02/2024
HIERRO SERICO 105
CALCIO IONICO 7.2
ALBÚMINA 2.4

OBEJTIVOS A DESARROLLAR

Consideraciones importantes:
Metodología: Aula invertida
1. Tiempo dispuesto para autoaprendizaje, se usarán 3 horas de sus créditos académicos para la revisión de los artículos y
material audiovisual dispuestos en la siguiente carpeta: https://drive.google.
com/drive/folders/14B4mzsfDfqdikrcU2AdOn4ZSjfGks7jL?usp=sharing

Tiempo dispuesto para autoaprendizaje: 3 Horas

2. Revisar la historia clínica dispuesta en la siguiente carpeta: https://drive.google.

com/drive/folders/14B4mzsfDfqdikrcU2AdOn4ZSjfGks7jL?usp=sharing

3. En el aula, se llevarán a cabo actividades diseñadas para ser realizadas en grupos de 10 personas. Estos grupos deben estar
formados antes de iniciar la actividad. Adicionalmente, algunas actividades requerirán la formación de únicamente dos grupos en
total. Por lo tanto, se organizará el aula de tal manera que la mitad del grupo se sitúe a cada lado del salón, dejando un espacio libre
en el centro para llevar a cabo las actividades propuestas.

Actividad en casa:

Para este Ateneo usted debe llevar por escrito y resueltas previamente de forma individual las siguientes preguntas orientadoras que
permitirán desarrollar las actividades propuestas:
• Identificación de síndromes: basándose en la información proporcionada por los artículos, el material audiovisual y la historia
clínica identifique y enumere 4 síndromes que sean coherentes según la historia clínica y proporcione una justificación.

• Comprensión de la Fisiopatología: En un diagrama simple y replicable, explique la fisiopatología los 4 síndromes clínicos que
enumero previamente.

Recomendación: (no realice un dibujo muy elaborado, no use palabras en el diagrama debe ser un dibujo sencillo que pueda
fácilmente replicar en el aula de clase. Este esquema debe ser fácil de replicar y comprender, sin detalles excesivos ni texto, para
facilitar su presentación en el aula).

• Aplicación y comprensión de paraclínicos: Dentro de los paraclínicos enviados en la historia clínica como aplicaría estos
laboratorios a los síndromes que usted describió en el punto 1, es decir como los paraclínicos apoyan los síndromes descritos
previamente.

• Hipótesis Diagnostica: Realice una hipótesis sobre la razón u enfermedad, por la cual el paciente presenta la sintomatología
descrita en la historia clínica y que pueda explicar los valores obtenidos en los paraclínicos.
Actividad en casa:

Para este Ateneo usted debe llevar por escrito y resueltas previamente de forma individual las siguientes preguntas orientadoras que
permitirán desarrollar las actividades propuestas:
• Identificación de síndromes: basándose en la información proporcionada por los artículos, el material audiovisual y la historia
clínica identifique y enumere 4 síndromes que sean coherentes según la historia clínica y proporcione una justificación.

• Comprensión de la Fisiopatología: En un diagrama simple y replicable, explique la fisiopatología los 4 síndromes clínicos que
enumero previamente.

Recomendación: (no realice un dibujo muy elaborado, no use palabras en el diagrama debe ser un dibujo sencillo que pueda
fácilmente replicar en el aula de clase. Este esquema debe ser fácil de replicar y comprender, sin detalles excesivos ni texto, para
facilitar su presentación en el aula).

• Aplicación y comprensión de paraclínicos: Dentro de los paraclínicos enviados en la historia clínica como aplicaría estos
laboratorios a los síndromes que usted describió en el punto 1, es decir como los paraclínicos apoyan los síndromes descritos
previamente.

• Hipótesis Diagnostica: Realice una hipótesis sobre la razón u enfermedad, por la cual el paciente presenta la sintomatología
descrita en la historia clínica y que pueda explicar los valores obtenidos en los paraclínicos.