CÓDIGO OT SST-ES 01

ENCUESTA DE CARACTERIZACIÓN
VERSIÓN 01
SOCIODEMOGRÁFICA FECHA 18/04/2022

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ENCUESTA DE CARACTERIZACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA

Esta encuesta tiene como fin conocer aspectos relevantes de usted como trabajador. A continuación encontrara una serie de
preguntas las cuales responderá según corresponda. Es de vital importancia completar esta encuesta en su totalidad, ESTA ES
CONFIDENCIAL, responda con total sinceridad. En caso de duda levante la mano y alguien le brindara la ayuda necesaria.
FECHA:

DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos: c.c:
Fecha y Lugar de
Género: M F
nacimiento:
Edad: RH: Hijos: Si No N°
EPS: ARL:
Estado civil: Nivel de escolaridad:
Tipo de vivienda: Propia Arriendo
Barrio: localidad: Estrato:
¿Con cuantas personas vive usted? antigüedad en la empresa (Años):
administrativo operativo
Área de trabajo: Cargo:
labores recreación y
¿Qué hace en su tiempo estudio
domesticas deporte otras:
libre?
¿Consume diaria semanal ocasional
bebidas si no frecuencia:
alcohólicas?
¿Consume diaria semanal ocasional
si no frecuencia:
cigarrillo?
Sufre de alguna
si no ¿Cuál?
enfermedad

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

Nombre: Parentesco:
Número de Preferencia de hospital/
contacto: clínica :

INFORME SU CONDICIÓN DE SALUD

Buena Regular Mala

Comprendo que el propósito de esta encuesta es generar un diagnóstico de las caracterización sociodemográfica de la
población trabajadora, declaro que mi participación es voluntaria, doy mi consentimiento para que la información de la misma
para el análisis requerido dentro de este sistema
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Firma : _______________________________________ c.c: ______________________________________

GRACIAS POR SU ATENTA COLABORACIÓN