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  • Formato Autoreporte de Condiciones de Salud

    Cargado por

    Lesly Vélez
    3 vistas2 páginas
    Este documento es un formato de auto reporte de condiciones de salud que recopila información personal y médica de un trabajador. Solicita detalles sobre la salud actual, síntomas, tratamientos, relación con el trabajo y actividades fuera del trabajo, consultas médicas e incapacidades recientes. También pide sugerencias para mejorar la salud y recopila las firmas del trabajador y coordinador de seguridad.

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    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Código:

    Formato Auto reporte de Condiciones de Salud Versión:


    Fecha:
    CIUDAD : FECHA DD MM AA
    DATOS DEL TRABAJADOR
    PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN

    SEXO F 0 M 0 EDAD (años) ESTADO CIVIL Casado 0 Soltero 0 U. Libre 0 Separado ###
    EPS AFP ARL
    Cargo Dependencia
    ¿Qué equipos opera?

    ¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? Explique

    Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución

    ¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique

    ¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique

    ¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Sí 0 No 0 Porqué?

    ¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta Sí 0 No 0 Porqué?


    causa?
    ¿Cuantos días de incapacidad médica?

    ¿Tiene Ud. algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?

    SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

    FIRMAS

    Firma de quién reporta Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo


    C.C C.C
    Fecha de recepción en SST: dd / mm / aaaa
    Realizado por: grupo 4, ficha 2394409

    HISTORIAL DE CAMBIOS

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