Liceo Naval COORDINACIÓN DE TOE

“Contralmirante Montero” SERVICIO DE PSICOLOGÍA

ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

a. PERSONALES:

APELLIDOS Y NOMBRES:  

FECHA DE NACIMIENTO:  

EDAD: (AÑO/MES/DÍAS) SEXO:

LUGAR DE NACIMIENTO: DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

LUGAR QUE OCUPA EN LA NÚMERO DE
FAMILIA:   HERMANOS

GRADO:  
DOMICILIO ACTUAL DEL
ESTUDIANTE:
(Calle. Jr. Av. Urb, N°)
CELULAR CELULAR
TELÉFONO DE CASA PAPÁ MAMÁ
NOMBRES Y APELLIDOS
DEL PADRE:

GRADO DE INSTRUCCIÓN: GRADO CIP/DNI

ESTAD
O
ESPECIALIDAD: DEPENDENCIA CIVIL
CORREO
RELIGIÓN: ELECTRÓNICO:

DOMICILIO ACTUAL:
NOMBRES Y APELLIDOS DE
LA MADRE:

GRADO DE INSTRUCCIÓN: GRADO CIP/DNI

ESTAD
O
ESPECIALIDAD: DEPENDENCIA CIVIL
CORREO
RELIGIÓN: ELECTRÓNICO:

DOMICILIO ACTUAL:
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II. DESARROLLO:

a) ANTECEDENTE PRE-NATALES:
¿Cómo fue su embarazo o gestación?
¿Qué tiempo duró su embarazo?
¿Hubo una complicación en el embarazo?
Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ---------------------------------------------------------------------------------------

b) ANTECEDENTE PERINATALES (PARTO):

Nació a los: meses semanas
Tipo de parto: Natural Cesárea Cesárea de Emergencia
programada
Utilización Fórceps Si ( ) No ( ) Vacum Si ( ) No ( )
de:
Complicaciones durante el parto: Prematuro ( ) Hemorragia ( ) Sufrimiento fetal ( )
Falta de Oxigeno( ) Hiperbilirrubina( ) Incompatibilidad feto – madre ( )Convulsiones ( )
Otro:--------------------------------------------------------------------------------

c) ANTECEDENTE POSTNATALES:
¿Lloró enseguida de nacer? ¿Necesitó reanimarlo con oxígeno?
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
¿Necesitó Incubadora? Si ( ) No ¿Fue hospitalizado (a)? Si ( ) No ( )
( ) ¿Cuánto tiempo?
¿Cuánto tiempo?

d) DESARROLLO MOTOR:
Su tono muscular fue : Hipertónic Hipotónico Normal
o
¿A qué edad camino sin apoyo?
¿Observó alguna dificultad en el movimiento? Si ( ) No ( )
¿Cuál? ________________________________________________________________

¿Se cae con frecuencia? Si ( ) No ( ) ¿Mantiene el equilibrio? Si ( ) No ( )

¿Actualmente practica algún deporte? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?

e) DESARROLLO DEL LENGUAJE:

¿Presentó dificultades para decir las primeras palabras? Si ( ) No ( )
¿Cuáles? ______________________ ¿A qué edad?_________________________
¿A qué edad hablo empleando frases u oraciones?______________________________
En casa donde habitan, ¿hay alguna persona con dificultad para hablar?
Si ( ) No ( ) ¿Quién? ¿Qué clase de dificultad?
Problema auditivo Si ( ) No ( ) Tartamudez Si ( ) No ( )

f) VISIÓN:
¿Presento dificultades visuales? Si ( ) No ( ) ¿A qué edad?
¿Cuál?
¿Ha tenido alguna enfermedad o infección a la vista? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?__________
¿Utiliza lentes? Si ( ) No ( ) ¿Desde qué edad?
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g) AUDICIÓN:
¿Presento dificultades auditivas? Si ( ) No ( ) ¿A qué edad?
¿Cuál?
¿Ha tenido alguna evaluación auditiva? Si ( ) No ( ) ¿Diagnóstico?_______________

h) HÁBITOS:
¿Considera que sus hábitos alimenticios, son saludables?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué?
______________________________________________________
Consume sus alimentos dentro de los horarios establecidos?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué?
Inapetencia: Si ( ) No ( ) Come en exceso: Si ( ) No ( ) Come poco: Si( ) No
( )
¿Presenta alguna dificultad en la ingesta de los alimentos?
Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
¿Cuántas horas promedio duerme, durante la noche? ____________________________
¿Hace siesta? si ( ) no( )
¿Se resiste para ir acostarse en el horario determinado?
Si ( ) No ( ¿Por qué?
¿Qué actividades tiene como rutina realiza antes de dormir? ______________________

III. DESCRIPCIÓN DEL COMPORTAMIENTO DE SU HIJO: (Marque lo que observa)

Atento Sociable Distraído Reservado

Comunicativo Alegre Callado Triste
Inquieto Hiperactivo Tranquilo Desobediente
Irritable Obediente Terco Agresivo
Otros:

¿Ha observado si su hijo (a) presenta estos indicadores?

Conductas Si No A Desde Situaciones

veces que Edad
Se muerde las uñas
Se succiona los dedos
Se muerde el labio
Le sudan las manos
Le tiemblan las manos
Le tiemblan las piernas
Se jala el cabello
Rechina los dientes
Tiene Tics
Cambios de ánimo
Agrede a las personas sin motivo
Muerde objetos
Tiene temores
Tiene rabietas
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Se auto agrede

IV. ANTECEDENTES ESCOLARES

¿A qué edad fue por primera vez a un nido/jardín/escuelita/otro…(especificar)

_____________________________________________________________________
¿Presentó dificultades para la adaptación al nuevo ambiente escolar? Si ( ) No ( )
¿Cuáles? ¿A qué edad?
¿Presentó dificultades para la convivencia con sus compañeros? Si ( ) No ( )
¿Cuáles? ¿A qué edad?
¿Presentó dificultades para el proceso de aprendizaje? Si ( ) No ( )
¿Cuáles? ¿A qué edad?
Si alguno de los anteriores respondió positivamente, ¿Qué hizo Ud. para ayudarle a
enfrentar y corregir esas dificultades?
Hablaba con él(ella) ( ) Se reunía con la docente o psicóloga ( )
Lo llevó a evaluación psicológica ( ) Llevaron terapia ( ) ¿durante qué tiempo? (
)
Otros:
Repitió algún año durante su escolaridad, ¿qué grado? ( )
¿Cómo asumió su hijo(a) el tener que volver hacer el mismo grado?
Actualmente, ¿considera Ud. que su hijo(a) presenta alguna dificultad en el aspecto
escolar?
Si ( ) No ( ) ¿Cuál?:

V. ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN A SU HIJO (A):

¿Fue el sexo de su hijo (a) esperado por ustedes? Si ( ) No ( )

¿Por qué?
¿Utiliza el castigo físico? Si ( ) No ( ) A veces ( )
¿Utiliza el castigo verbal? Si ( ) No ( ) A veces ( )
¿Quién lo castiga? ¿En qué situaciones?
¿Cómo reacciona su hijo (a) cuando lo castigan?
Indiferente ( ) Llora ( ) Grita ( ) Rompe objetos ( ) se aísla ( ) Otra conducta ( )
Especificar:
Cuando su hijo (a) realiza lo que le indican, ¿recibe alguna recompensa de usted?
Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
Su hijo (a), ¿A quién demuestra mayor apego?
Mamá ( ) Papá ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Otros ( ) ¿Por qué?:

Describa el carácter de su
hijo/a :______________________________________________
_______________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________
_

¿Cómo percibe el autoestima de su

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hijo/a :______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__

VI. RELACIÓN DE PAREJA:

Describa el carácter del padre: Describa el carácter de la madre

________________________________ ____________________________________
_ ____________________________________
________________________________
_

Los padres son/están Casados ( ) Convivientes ( ) Separados ( ) Divorciados ( )

Tiempo de separados/divorciados ______________________________________
¿Con quiénes vive su hijo (a)? ( ) Solo con la madre ( ) Solo con el padre ( )
Con otros familiares ( ) ¿Por qué?
¿Cómo es la relación de su hijo con el padre y/o madre ausente del hogar
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

Considera Ud. que en la relación de pareja existe:

Comunicación adecuada Comunicación inadecuada

Se restan autoridad Se desplazan autoridad
Tienen actividades recreativas No tienen actividades recreativas

¿Ha habido o hay en la familia alguien con?

Salud Familiar Parentesco ¿Desde cuándo? Tipo de

Enfermedad
Trastornos Mentales
Retraso en el Desarrollo
Retraso en el Lenguaje
Sordos/ Mudos
Trastorno de la Conducta
Tuberculosis
Epilepsia
Diabetes
Alcoholismo
Adicción a drogas
Asma
Otros

VII. ¿Qué cambios ha observado en su hijo(a) durante la pandemia? (conductual,

emocional, familiar, social, etc.)
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Firma del Padre Firma de la Madre
DNI/CIP: DNI/CIP:

Fecha. _________________________