INTERVENCIÓN EN LAS NECESIDADES EDUCATIVAS DEL TDAH
Gómez Cabezas, José Ramón
Departamento psicología. jramongomez@[Link]
1. INTRODUCCIÓN.
El TDA/H se considera el trastorno del neurodesarrollo más frecuente iniciado en la
infancia, entre el 5 y el 7% de incidencia y que lejos de lo que se ha podido creer,
permanece en la adolescencia con las mimas cifras incidentales. Está asociado a un fuerte
impacto funcional, social y personal. Avalado por múltiples estudios epidemiológicos,
genéticos y de neuroimagen, que nos hablan de un una alta heredabilidad y una afectación
clara en la disfunción y baja conectividad en redes de activación neuronal, cuya afectación
cognitiva y de rendimiento, se manifiesta claramente en áreas como la atención-
concentración, inhibición de los impulsos y otras funciones ejecutivas.
Entre los trastornos asociados o comórbidos están los problemas de aprendizaje que
afectan a un 22% de ellos. En la adolescencia, persisten las dificultades para entender
toda la información que se les presenta, no escuchan todo el mensaje, presentan múltiples
fallos en la comprensión de textos leídos, el vocabulario es reducido, no sacan
conclusiones acertadas de su comportamiento errático, a nivel conductual, tiene
problemas para cumplir con las normas y con los compromisos adquiridos, no manejan
bien los tiempos ni la programación de tareas y exámenes, el fracaso escolar, por lo tanto,
suele estar muy presente en sus vidas en una etapa compleja donde se le empieza a exigir
un mayor nivel de autonomía y responsabilidad.
Los afectados y afectadas TDAH van a tener una complejidad aumentada para
adaptarse a esta etapa, como docentes nos interesa identificar bien el trastorno y
anticiparnos a dichas dificultades planificando las resoluciones adecuadas a las diferentes
capacidades y necesidades que presenten y a los distintos ritmos, tomando las decisiones
oportunas.
2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO.
Si bien es cierto que hasta 1968 no se recoge el término de hipercinético en el
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM II) de la
Asociación Americana de Psicología y Psiquiatría, la sintomatología del trastorno está
descrita desde el año 1798, por Sir Alexander Crichton, que en su libro “Una
investigación sobre la naturaleza y el origen de la enajenación mental” describió un
comportamiento caracterizado por una inquietud física y una incapacidad e
inconstancia para mantener la atención en las tareas adecuadas, lo llamó “Mental
Restlessness”. Es en el segundo de los tomos donde primero define la atención, para
luego hacer hincapié en algo objeto de su estudio como es la atención de los jóvenes
y como esta decae al no encontrar el estímulo adecuado. Traslada el problema a
colegios y academias, donde el trato mental que se les da es el mismo que a todos y
por lo tanto erróneo, al no contemplar “las peculiares idiosincrasias o disposiciones
de cada individuo”.
La siguiente aproximación al concepto no es tanto científica, sino más bien
literaria, cerca de cincuenta años más tarde, concretamente en 1844, el médico alemán
Heinrich Hoffmann, desesperado al no encontrar un cuento adecuado para su hijo de
tres años el día antes de Navidad, se decidió a escribirlo e ilustrarlo él mismo, en él
detalló en un par de historietas las conductas impulsivas de Felipe melenas o Felipe
rabietas y su comportamiento alterado a la hora de comer, en otra de las diez, describe
el comportamiento despistado de Juan, dónde el protagonista entretenido con otras
cosas deja de prestar atención al camino y acaba cayendo al agua. Años más tarde
Hoffmann se haría psiquiatra y aunque sus relatos no tienen una base científica, más
bien moralizante y pedagógica, supone un hecho notable la mención de estos
comportamientos alterados y disruptivos relacionados con la atención y el control de
los impulsos.
Bourneville en 1897 y Demoor son los primeros en relacionar estas dificultades
atencionales y el rendimiento escolar, unos años después, otros dos autores franceses
centrarán sus trabajos en el contexto escolar describiendo al escolar inestable como
aquel estudiante con dificultad de aprendizaje debido a su incapacidad para fijar la
atención sea para escuchar, responder y comprender. En 1908, el catedrático español
Augusto Vidal Perera, expresa la necesidad de tratar esta enfermedad en los niños y
no de castigar sus distracciones como se venía haciendo hasta el momento.
En los años posteriores empiezan a introducirse variables de tipo neurocognitivo
llegándose a hablar en las décadas posteriores de daño cerebral mínimo y disfunción
cerebral mínima, llegando a convertirse en un concepto tipo cajón de sastre.
En la década de los setenta toma delantera la sintomatología relacionada con la
atención-concentración, como demuestra la etiquetación del DSM-III hablando ya de
Trastorno Déficit de Atención con o sin hiperactividad.
En los últimos años, la organización mundial de la salud también recoge el
concepto en la clasificación internacional CIE-10 como entidad clínica y
clasificándolo dentro de los trastornos del comportamiento y emocionales que tienen
su comienzo en la infancia y la adolescencia. Posteriormente el DSM-IV, en 1994 y
el DSM-5 en 2013, definen tanto la tipología como la sintomatología de cara al
diagnóstico.
3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
El diagnóstico del TDAH es fundamentalmente clínico, fundamentado en una
rigurosa recogida de datos en todos los contextos, un análisis neurológico,
exploración cognitiva y una evaluación que contemple la comorbilidad.
Tabla I. Comorbilidad en el TDAH
Prevalencia de otros trastornos coexistentes en niños con TDAH,
comparados con población general (Phend, 2011):
- Trastornos del Aprendizaje (46% versus 5%)
- Trastorno de conducta (27% versus 2%)
- Ansiedad (18% versus 2%)- Depresión (14% versus 1%)
- Trastornos de lenguaje (12% versus 3%)
- Trastornos del Espectro Autista (6% versus 0,6%)
- Epilepsia (2,6% versus 0,6%)
Extraído de Pediatría Integral 2014; XVIII (9): 643-654
Definimos la comorbilidad como la presencia de dos o más cuadros clínicos
simultáneos, en el TDAH suele ser muy común e implica un peor diagnóstico y
adaptabilidad.
Para el diagnóstico los criterios más utilizados son los establecidos en el Manual
Diagnóstico clínico y Estadístico de la Academia Americana de Psiquiatría, DSM
(2013). Estos criterios incluyen tres síntomas agrupados en dos dominios: inatención
e hiperactividad/impulsividad. La confirmación del diagnóstico requiere la presencia
de al menos seis de los nueve síntomas de cada dominio o una combinación de ambos.
Estos síntomas deben estar presentes en varios contextos, durante más de seis meses
alterando su funcionabilidad y habiendo descartado cualquier otro trastorno mental o
tratamiento que pudiera estar causándolos.
Tabla II. Criterios diagnósticos del TDAH especificados en el DSM 5 (AAP 2013)
Inatención: 6 o más de los siguientes síntomas, o al menos 5 para mayores de 16
años, con persistencia durante al menos 6 meses hasta un grado inconsistente con
el nivel de desarrollo y que impacta negativamente en las actividades sociales y
académicas/ ocupacionales.
(a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores
por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
(b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en
actividades lúdicas.
(c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
(d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos,
u obligaciones en el centro de trabajo.
(e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
(f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido.
(g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades.
(h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
Hiperactividad e impulsividad: 6 o más de los siguientes síntomas, o al menos 5
para mayores de 16 años, con persistencia durante al menos 6 meses hasta un
grado inconsistente con el nivel de desarrollo y que impacta negativamente en las
actividades sociales y académicas/ocupacionales.
(a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
(b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado.
(c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es
inapropiado hacerlo.
(d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio.
(e) A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.
(f) A menudo habla en exceso.
(g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las
preguntas.
(h) A menudo tiene dificultades para guardar tumo.
(i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
Extraído de American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (DSM-5), Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
4. EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA.
El proceso de evaluación es un proceso integral, en el que intervienen distintos
profesionales. Se hace conveniente una valoración médica acompañada de la
evaluación de un especialista en TDAH. Tanto la familia, el entorno de aprendizaje
como el servicio de atención primaria, serán muy importantes ante los primeros
indicios y el centro educativo, a través de la figura del orientador, será el encargado
de recopilar información y coordinar la intervención dentro del entorno educativo.
En la etapa de secundaria las manifestaciones más habituales del TDAH tienen
relación con todo lo referido al área atencional y al control de los impulsos, siendo
menos evidentes los síntomas relacionados con la hiperkinesia, que suelen verse
reducida respecto a años anteriores.
Los afectados y afectadas a esta edad muestran dificultad a la hora de asimilar,
retener y expresar los contenidos. El control sobre el tiempo, así como la planificación
y organización en tareas, trabajos, exámenes, suele ser equivocada. Les cuesta
establecer prioridades y a pesar de sus capacidades, las calificaciones están muy por
debajo de lo esperado. En determinadas asignaturas y con la motivación adecuada, sin
embargo, pueden llegar a obtener unas calificaciones muy buenas.
La confirmación del diagnóstico corresponde al profesional sanitario, pero la
determinación de las necesidades educativas son tomadas por el equipo educativo a
través de los resultados obtenidos en la evaluación psicopedagógica. Dicha
evaluación partirá de una recogida de información exhaustiva, de la familia, para
conocer el impacto del trastorno en el contexto cotidiano del afectado o afectada, así
como del rendimiento y comportamiento en cada una de las clases a las que asiste en
el contexto escolar.
En cuanto a las áreas específicas relacionadas con el aprendizaje, conviene que se
valore la capacidad intelectual para conocer el potencial de alumno o alumna, así
como su rendimiento específico en aquellas subescalas dónde intervienen más los
procesos atencionales. Algunas recomendadas, son: La escala Wheschler en su
versión correspondiente, las matrices progesivas de Raven.
El rendimiento atencional es una de las áreas fundamentales a conocer, tanto en
su dimensión de atención sostenida como en la calidad atencional, para ello, se suelen
utilizar pruebas de evaluación de la atención-concentración más que perceptivas.
Algunas de ellas son: Escala Magallanes de Atención visual EMAV, el tests de
atención sostenida CSAT o la escala Toulouse- Pieron.
El control de los impulsos a través de pruebas como la Escala Magallanes de
impulsividad EMIC o el test de emparejamiento de figuras MFF-20. En algunas
pruebas de evaluación de funciones ejecutivas como las escalas ENFEN o los
cuestionarios BRIEF también se pueden observar las estrategias de planificación y
estructuración de tareas se ven significativamente afectadas
En cuanto al aprendizaje y al rendimiento en sí, es recomendable utilizar pruebas
de competencia curricular, para conocer el nivel real de adquisición de conocimientos
y relacionadas con los procesos de lectoescritura, en pruebas como el TALE o
PROLEC.
En el informe de evaluación resultante se recogerán todos los aspectos
mencionados, así como las medidas educativas necesarias en un plan de adaptación
individual que reflejará las posibles medidas adaptativas, sean metodológicas o
curriculares y las orientaciones concretas y específicas para el profesorado, ajustadas
a las necesidades específicas que presenta el alumno o alumna.
5. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN EL CONTEXTO ESCOLAR.
Al entrar en la etapa de educación secundaria obligatoria en la
adolescencia, se aumentan las dificultades, los aprendizajes son más complejos,
más asignaturas, más profesores con metodologías diferentes. En este nivel se
hace necesario dominar la lectura, la escritura, el cálculo, sobre los que se
construirán los nuevos aprendizajes complejos. Si esos pilares tienen fallan la
evolución se resiente y es necesario más, tiempo, trabajo y esfuerzo para ir
llegando a los objetivos, viéndose implicada la motivación y el hábito de trabajo.
5.1 MEJORAR LA ATENCIÓN
Trabajar áreas como la atención como base para mejorar la comprensión y
por lo tanto el rendimiento, se hace fundamental. En parte está en nuestras manos
como docentes ya que por ejemplo, simples medidas como sentarlo en la parte
delantera para evitar distracciones ya supone una base importante. Seleccionar los
compañeros que le rodeen o facilitarle, si es posible, una mesa de trabajo
individual también pueden ayudar mucho.
Tabla 3. Estrategias metodológicas para mejorar el área atencional.
Crear rutinas de clase dónde se dediquen cinco minutos iniciales a repasar y
presentar el tema y otros cinco al final para concluir y anticipar nuevos
contenidos.
Utilizar distintos soportes y estructuras para presentar los contenidos que
puedan resultar motivantes y atraer la atención en general.
Buscar metodologías que impliquen a los alumnos y favorezca la participación
o discusión.
Explicar de manera individual los procedimientos de resolución de tareas y
problemas.
Trabajar dentro del aula y como parte de las explicaciones distintas técnicas
de estudio (preferiblemente con apoyo visual) para favorecer el aprendizaje:
subrayado, esquemas, mapas conceptuales.
Trasmitir experiencias, anécdotas, elementos que apoyen la memorización de
conceptos, reglas ortográficas, etc…
Desarrollar en la medida de lo posible ejercicios prácticos que fomenten el
aprendizaje significativo de los conocimientos.
Permitirles no copiar los enunciados, de entrada, para no desgastar su carga
atencional.
5.2 MEJORAR EL CONTROL DE LOS IMPULSOS
La mayor parte de las investigaciones neurológicas sobre el TDAH
demuestran que hay zonas de la cartografía cerebral de los afectados y afectadas
con menor actividad que otras y en general se desarrollan de una manera más
lenta. El lóbulo frontal es una de ellas, encargada de gestionar las llamadas
funciones ejecutivas, una de esas funciones es la de autorregulación que influye
en todo el tema comportamental y en la planificación/organización de tiempos y
tareas. Entrenarles para mejorar estas habilidades, ser más conscientes del tiempo
y ayudarles a anticipar las consecuencias de su comportamiento les ayudará a ser
más eficientes y mantener una autoestima dentro de los límites emocionales
saludables. A nivel hiperkinético, esa maduración cerebral, les ayuda a reducir la
necesidad de movilidad y la manifiestan de manera más regulada.
Tabla 4. Estrategias metodológicas para mejorar el comportamiento y el
control de los impulsos
Establecer normar y límites consensuados fáciles de entender y aplicar.
Fomentar el uso de autoregistros y entrenar en autoinstrucciones sirviendo de
modelo en todo momento.
Utilización de la alabanza como refuerzo positivo para crear situaciones
motivacionales y un buen clima en el aula
Negociar válvulas de escape a la necesidad de movimiento, creando espacios,
conductas y tiempos dónde se pueda dar salida sin necesidad de convertirlo en
un problema.
Ignorar comportamientos inadecuados de intensidad baja y elogiar los corectos
Castigar, si llega el caso (la pauta de modificación de conducta menos a utilizar)
De manera ajustada y proporcional al daño/molestia/inconveniente causado
Desarrollar protocolos de actuación en todas las áreas para mantener una
adecuación en todo el profesorado.
Fomentar en todo momento el comportamiento reflexivo, tanto antes de darse
la situación como una vez que esta se haya producido, proporcionándole
oportunidades de rectificación o compensación.
6. PARA SEGUIR REFLEXIONANDO.
La mejora y adaptación del contexto escolar mejorará no solamente el
rendimiento del alumnado afectado también su autoestima y por tanto su estado
emocional general, favoreciendo la motivación, integración y bienestar de todos
los implicados.
Uno de los planteamientos que debe hacerse el profesorado ante alumnado
con necesidades educativas como estos, debe ser si el objetivo es simplemente
evaluarlos y darles una calificación o realmente valorar el esfuerzo que hacen. El
examen es la prueba que habitualmente tenemos para valorar y calificar, pero
realmente ¿Con ella tenemos en cuenta el esfuerzo? ¿ Se puede observar con un
simple examen? La respuesta sincera es no, además la mayor parte de estos
alumnos y alumnas muestran dificultades tanto a la hora de preparárselos
(gestionan mal el tiempo, los contenidos y el método de estudio) como en la propia
prueba (donde la comprensión lectora, la impulsividad y la falta de atención les
juegan malas pasadas).
Se hace imprescindible por tanto, ayudarles en la planificación del estudio,
intentando generarles los recursos necesarios para que no utilicen solo la memoria,
ni el sobreesfuerzo los días previos. Es necesario establecer una buena
comunicación para informar a las familias y un sistema de recordatorio para que
no olviden las fechas ni las equivoquen.
Durante la propia prueba también se hace fundamental ayudarles con la
gestión del tiempo y la planificación antes de contestar (por ejemplo enseñarles,
si son preguntas de desarrollo a realizar un pequeño guion antes de pasar
directamente a las contestaciones). Ampliar las posibilidades de evaluarse con
trabajos prácticos, pruebas orales, combinación de preguntas. Recortar y destacar
enunciados o partes fundamentales en negrita o colores. Darle un tiempo extra o
supervisar que haya contestado todas las preguntas. Al finalizar la prueba y darle
los resultados también se hace importante insistir en la posibilidad de mejora
partiendo de comprender dónde se ha equivocado.
Otro aspecto importante es no penalizar las faltas de ortografía restando
nota, si no con trabajos alternativos, hay que tener en cuenta que su esfuerzo es
probablemente mayor que el del resto y sus calificaciones sean menores, con lo
que si se les baja la nota, podemos entrar en una dinámica muy desmotivadora que
termine afectando a nivel emocional.
Las tareas y ejercicios cotidianos también se pueden llegar a convertir en
un problema si son excesivamente repetitivas y aleatorias. Al alumnado le ayudará
la estructuración y organización ya que ellos tienen una dificultad funcional en
estas áreas.
La agenda o el control de fechas para entregas o exámenes, así como la
tarea diaria se hace también imprescindible, con lo que es importante si la manera
clásica no funciona, establecer un mecanismo recordatorio y motivante para el
alumno. También en otros momentos se hace necesaria la gestión de alternativas
que se adapten a las dificultades y necesidades del alumnado: utilización de
material de apoyo, alternativa de audiolibros, calculadora, fotografías o
grabaciones de lo expuesto en clase.
7. PROPUESTA DE ACTIVIDAD.
Diseña una intervención en el aula adaptada a un alumno TDAH para el
área o asignatura que tú prefieras y para un contenido concreto del temario,
describiendo el caso, detallando las posibles adaptaciones curriculares y
metodológicas (tiempos, espacios, materiales, evaluaciones…) poniendo
ejemplos justificados y argumentando los pasos dados hasta aplicarlas en el aula,
teniendo en cuenta que el alumno presenta, según informes aportados, déficit de
atención e impulsividad, un cociente intelectual dentro de la media y dificultades
específicas a nivel de lectura comprensiva.
Para todo ello deberás tener en cuenta todas las posibles adaptaciones
metodológicas para mejorar su rendimiento atencional en clase, como ponerlo
cerca de la mesa del profesor, diseñar alguna estrategia para recuperar su atención,
así como estrategias motivacionales para actividades y recursos didácticos y
explicativos para mejorar su comprensión y adquisición de contenidos.
También deberás tener en cuenta las estrategias adecuadas para fomentar
el autocontrol, como las autoinstrucciones, combinándolo con técnicas de
modificación de conducta, preferiblemente el premio y la alabanza, permitiendo
y negociando a su vez la permisibilidad del movimiento.
8. RECURSOS
Páginas webs con recursos variados sobre el Trastorno y material de
desarrollo en las aulas:
Asociación AMPACHICO (2018). Recursos para profesionales. Recuperado de
[Link]
Junta de comunidades de Castilla La Mancha (2017). Portal de educación:
Recursos para la intervención TDAH. Recuperado de
[Link]
Juan Cruz Ripoll y Mikel Yoldi (2016). Eduforics: Atención a la diversidad.
Recuperado de [Link]
intervencion-educativa-para-alumnado-con-tdah/
Fundación CADAH (2012). Enlaces sobre TDA-TDAH. Recuperado de
[Link]
Enlaces a videos, charlas y documentales sobre el TDAH:
Telemadrid (2019). Eso no se pregunta: TDAH. Recuperado de
[Link]
Fundación BBVA: Aprendemos juntos (2018). Versión completa: Crecer con el
TDAH, José Ramón Gamo, neuropsicólogo. Recuperado de
[Link]
Tdahytu (2013). TDAH y el cerebro. Youtube. Recuperado de
[Link]
Centro Xaris Formación (2013) Adolescente TDAH ¿expulsar? ¿repetir curso?-
Centre Xaris Ana Solanas. Recuperado de
[Link]
Página de la federación de asociaciones de TDAH España:
[Link]
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American Psychiatric Association (2013). DSM- 5. Diagnostic and statistical
manual of mental disor-ders. Washington: American Psychiatric
Association.
Barkley, R. A. (2002). Niños hiperactivos. Cómo comprender y atender sus
necesidades especiales. (2ª.ed.) Paidós.
Delgado, Fernando & Etchepareborda, Maximo y otros (2006). Trastornos
neuropsicológicos de los adolescentes afectos de trastorno por déficit de
atención con hiperactividad. Revista de Neurología. 43, 71-81.
Fernandes, M.S, Piñón. B, & Vázquez-Justo. (2017). TDAH y trastornos
asociados: Concepto, evolución y etiología del TDAH. Institute for Local
Self-Government Maribo. 1-6. Recuperado de
[Link]
%20evoluci%C3%B3n%20y%20etiolog%C3%ADa%20del%20TDAH.p
df
Hidalgo, V.I, Soutullo, S.C. (2014). Trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDAH). 18(9), 1-23. Recuperado de:
[Link]
content/uploads/2014/02/Ps_inf_trastorno_deficit_atencion_hiperactivida
d_tdah.pdf
Navarro González, M. I. y García-Villamisar, D. A. (2010). El concepto de
hiperactividad infantil en perspectiva: Breve análisis de su evolución
histórica. Historia de la Psicología, 31 (4), 23-36.
Organizaciòn Mundial de la salud. (1992) Clasificación Internacional de
Enfermedades (OMS) CIE-10. Descripciones Clínicas y Pautas para
el Diagnóstico. Madrid: Meditor.
Orjales, V.I. (2007). El tratamiento cognitivo en niños con trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH): revisión y nuevas aportaciones..
Anuario de Psicología Clínica y de la Salud,3, 19-30.
10. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA.
Dirección General de Programas, Atención a la Diversidad y Formación
Profesional Consejería de Educación, Cultura y Deportes (2017)
Documento de apoyo para la intervención con el alumno TDAH.
Recuperado de
[Link]
APOYO%20TDAH_Revisado-[Link]
Orjales, I. (2004). Déficit de atención con hiperactividad manual para
padres y educadores. Madrid: CEPE.
Resolución de la Consejería de Cultura y Deportes, por la que se da
publicidad al Protocolo de Coordinación de Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad (TDAH) suscrito entre la Consejería de
Bienestar Social, la Consejería de Educación, Cultura y Deportes y
la Consejería de Sanidad. Diario Oficial de Castilla La Mancha.
Castilla La Mancha, 8 de febrero de 2017. Número 27, pp. 3444-3474.
Revista de pediatría integral (2014) Programa de formación continuada en
pediatría extrahospitalaria. Vol XVIII, Nov 2014, Curso V.
Ripoll, Juan C. (2014). Guía de intervención educativa para alumnado con
TDAH y TA. Recuperado de
[Link]
[Link]
