Formato único de conocimiento - Persona natural

Fecha de Diligenciamiento: Indique Tomador Asegurado

Asegurador: MetLife Colombia Seguros de Vida S.A. DD MM AAAA

Información general
Nombres y apellidos completos:

Número de Identificación: Tipo de Identificación: C.C C.E Pasaporte R.C. Otro Cual?
Fecha de nacimiento: DD MM AAAA Lugar de nacimiento:
Nacionalidad: Tiene otra Nacionalidad: SI NO Cuál?:

Estado civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Unión Libre Separado

Información de direcciones
Correo Electrónico: Teléfono: Celular:
Dirección: Barrio:
Ciudad / Municipio: Departamento: País:

Información económica
Actividad Económica Principal: Código CIIU:
Tipo de Actividad: Asalariado Estudiante Socio Independiente Pensionado Cargo Público Dependiente
Nombre de la empresa donde trabaja:
Ocupación / Cargo: Profesión / Oficio:
Dirección de la Empresa: Barrio:
Ciudad / Municipio: Departamento: País:
Teléfono: Ext:
¿Por su actividad o cargo administra recursos públicos? SI NO ¿Por su actividad o cargo ejerce algún tipo de poder público? SI NO
¿Goza de reconocimiento público? SI NO
Existe algún vinculo entre usted y una persona considerada públicamente expuesta? SI NO
En caso de responder afirmativamente, por favor responda lo siguiente:
Nombres y apellidos completos: Ocupación:

Cargo: Entidad: Fecha de desvinculación:

Información financiera
Ingresos Mensuales: $ Otros Ingresos Mensuales: $
Detalle de Otros Ingresos (aquellos originados en actividades diferentes a la principal):
Total Ingresos Mensuales: $ Total Egresos Mensuales: $
Total Activos: $ Total Pasivos: $
¿Realiza usted operaciones en moneda extranjera? SI NO En caso de responder afirmativamente, por favor responda lo siguiente:

Tipo de Operación: Importaciones Exportaciones Préstamos Inversiones Pago de Servicios Otra Cual?
Tipo de Producto Monto / Saldo promedio mensual Tipo de Moneda Entidad
# Producto Ciudad: País:

Marque si en los dos últimos años ha reclamado a esta compañía para verificar en nuestros archivos. Relacione a continuación
las reclamaciones presentadas, indemnizaciones recibidas sobre seguros, respecto de otro asegurador en los dos últimos años. SI NO

Año Ramo Compañía Reclamación Indemnización

Autorización de tratamiento de datos personales

METLIFE COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A. (en adelante LA ASEGURADORA) me ha informado de manera expresa y de carácter facultativo lo siguiente:
1. Nuestros datos serán tratados por LA ASEGURADORA, para las siguientes finalidades: I) El trámite de
la solictud de vinculación como consumidores financieros. II) El proceso de negociación de contratos con LA
ASEGURADORA, incluyendo la determinación de primas y la selección de riesgos. III) La ejecución y el
cumplimiento de los contratos que celebre. IV) El control y la prevención del fraude. V) La liquidación y pago de
siniestros. VI) Todo lo que involucre la gestión integral del seguro contratado. VII) Controlar el cumplimiento de
requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral. VIII) La elaboración de estudios
técnico-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y en general, estudios de
técnica aseguradora. IX) Envío de información relativa a la educación financiera, encuestas de satisfacción de
clientes y ofertas comerciales de seguros, así como de otros servicios inherentes a la actividad aseguradora. X)
Envío de información de posibles sujetos de tributación en los Estados Unidos de América al Internal Revenue
Service (IRS) y/o a la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales de Colombia (DIAN), en los términos del
Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) o las normas que lo modifiquen y las reglamentaciones aplicables.
XI) Intercambio o remisión de información en virtud de tratados y acuerdos internacionales e
intergubernamentales suscritos por Colombia. XII) La prevención y control del lavado de activos y la financiación
del terrorismo. XIII) Consulta, almacenamiento, administración, transferencia, procesamiento y reporte de
información a las Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas referentes al
comportamiento crediticio, financiero y comercial. XIV) Información relativa al estado de salud del propuesto
asegurado encaminado a la verificación de los requisitos del seguro contratado. XV) Captura de información
personal en dispositivos móviles. XVI) Envío de mensajes de Texto, correo electrónico de comunicaciones
comerciales o comunicaciones encaminadas a la gestión integral del seguro contratado. XVII) Almacenamiento
y conservación de huellas dactilares XVIII) Almacenamiento los datos personales en la Nube. El tratamiento
podrá ser realizado directamente por las citadas sociedades o por los encargados del tratamiento que ellas
consideren necesarios.
2. Que como titular de la información, se garantiza los derechos previstos en la Ley 1581 del 2012. En especial, el
derecho a conocer, actualizar, rectificar, acceder, circular o eliminar los datos personales.
3. Que el responsable del tratamiento de la información es LA ASEGURADORA, cuyos datos son los siguientes:
Número de Identificación, Tributaria (NIT): 860.002.398-5, Dirección Electrónica: www.metlife.com.co,
Correo Electrónico: servicio.cliente@metlife.com.co y Teléfono: 3581258 de Bogotá.
4. Declaro que son facultativas las respuestas a las preguntas que han hecho o me harán sobre datos personales
sensibles, y sobre las preguntas en las que se recolecte datos de Niños, Niñas y Adolescentes de conformidad con la
definición legal vigente. En consecuencia, no he sido obligado a responderlas, por lo que autorizo expresamente para
que se lleve a cabo el tratamiento de los datos referidos, de acuerdo a la Ley 1581 de 2012 y el Decreto Reglamentario
1377 de 2013.
5. Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de los datos para cumplir con las
finalidades del tratamiento.
6. Con mi firma autorizo de manera libre, previa, expresa, voluntaria, y debidamente informada a LA ASEGURADORA
a recolectar, recaudar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, dar tratamiento, actualizar
y disponer de mis datos personales. La presente autorización se hace extensiva a las personas jurídicas que tienen la
calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA ASEGURADORA, a quien represente los derechos de
LA ASEGURADORA, a quien esta contrate para el ejercicio de los mismos o a quien esta ceda sus derechos, sus
obligaciones o su posición contractual. Así mismo, a los terceros con los que LA ASEGURADORA establezca alianzas
comerciales o de beneficios de interés para los asociados.
AUTORIZACIÓN: De manera expresa, previa, informada y voluntaria AUTORIZO el tratamiento de mis datos
personales, incluidos los Sensibles, la transferencia nacional e internacional de los mismos, para las finalidades y en
los términos mencionados anteriormente.

Autorización, consulta y reporte a centrales de información y a bases de datos de seguros de vida.

Autorizo de manera permanente e irrevocable a la Compañía o a quien represente sus derechos para que con
fines de administración de riesgos y de información entre compañías y entre éstas y las autoridades
competentes, consulte, almacene, administre, transfiera y reporte a las centrales de datos que considere
necesario o a cualquier otra entidad autorizada la información del presente formulario y aquella derivada del
contrato que se celebrare o de cualquier otro vínculo contractual y que resulte de todas las operaciones que
directa o indirectamente se le haya otorgado a la Aseguradora o se le otorgue en el futuro, así como sobre
novedades, referencias y manejo de la póliza y demás servicios que surjan del presente contrato en el cual el
Tomador y/o Asegurado y/o Beneficiario declara conocer y aceptar en todas sus partes. La consecuencia de esta
autorización será la inclusión de mis datos en las mencionadas bases de datos y por lo tanto las entidades del
sector financiero o de cualquier otro sector afiliadas a dichas centrales conocerán mi comportamiento presente y
pasado, relacionado con mis obligaciones financieras o cualquier otro dato personal o económico que estime
pertinente.
Autorizo igualmente para que con fines de presentación de servicios o comerciales, la información que he
suministrado a MetLife Colombia Seguros de Vida S.A., pueda ser compilada, transferida o dada a conocer a otras
Compañías que hagan parte de Metropolitan Life Insurance Company, sus filiales o subsidiarias o a un proveedor de
servicios contratado bajo la responsabilidad de MetLife Colombia Seguros de Vida S.A. u otra entidad filial o
subsidiaria de Metropolitan Life Insurance Company.
Cláusula para apoderados: Certifico que toda la información suministrada y de la cual no soy titular ha sido obtenida
de acuerdo con los parámetros establecidos legalmente."

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior,

declaro que la información que he suministrado es exacta en todas
sus partes y firmo el presente documento.

MetLife Colombia Seguros de Vida S.A. Compañía de Seguros

FIRMA TOMADOR Y/O ASEGURADO HUELLA ÍNDICE DERECHO
MLVMEOOC047/0-COL-ED01/2021

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Fecha:
Firma
Día Mes Año