COOPERATIVA COLANTA Código / Versión 2110/ V7

Nit 890.904.478-6 MATRICULA CLIENTES Y AUTORIZACION

Fecha de Emisión 2001-05-1
Calle 74 Nº 64 A 51 Conm. 445 55 55 DE DATOS PERSONALES
Medellín - Colombia Fecha de Última Revisión 2022-02-24
Fecha y hora de Diligenciamiento:________ /____ /_____ ____:_____ Comercializadora: Pagina 1 de 2
CANAL DE DISTRIBUCIÓN
01 CCS 03 Superete 04 Puntos de venta 05 Tat directo 06 Almacenes de Cadena 07 Institucional
17 Carnicerias 20 Independientes 26 Canal Alternativo 28 Radiomas 24 Agros
INFORMACIÓN BÁSICA PARA PERSONAS
Nombre (s) y Apellido (s) Tipo de ID: Numero de ID: Sucursal:
CC CE TI ID Int

Fecha de nacimiento AÑO MES DÍA Lugar de nacimiento:

Ocupación, oficio o profesión ¿Actualmente labora en alguna empresa? SI NO

En caso afirmativo, nombre de la empresa donde labora:
_____________________________________________

Actividad económica principal

Dirección del Trabajo:_______________________________________________
_____________________________________________
Teléfono:___________________Cargo:__________________________
Persona públicamente expuesta PEP'S
¿Es usted una persona públicamente expuesta? SI:___ NO: ___ ¿algún miembro de su familia es PEP´S? SI: ____ NO: ____ Parentesco:______________________
DD-MM-AAAA DD-MM-AAAA
Cargo que desempeña:__________________________________ Fecha Ingreso del cargo: Fecha Finalizacion del cargo

INFORMACIÓN BÁSICA PARA EMPRESAS

Razón social: Tipo de ID: Numero de ID: Sucursal:
NIT ID Int
Nombre del representante legal: Número de Identificación Dirección R.L

Celular/Teléfono del R.L Correo electrónico corporativo del R.L Página web de la empresa:

De acuerdo con la normatividad vigente en SARLAFT, solicitamos que a continuación sean descritos los Socios o Accionistas que posean mas del 5% de participación en la empresa:
Identificación Nombre o Razón Social % Participación

Actualmente la empresa no posee socios o accionistas que tengan mas del 5% de participación.
Actividad económica principal: ¿Actualmente la empresa posee un sistema de administración o prevención del riesgo de lavado de
activos o financiación del terrorismo? SI ___ NO ___
Tipo de empresa: Actualmente la empresa posee alguno de los siguientes sistemas de seguridad:
Privada ___ Mixta ___ Publica ___ Cooperativa ___ Otra ___ OEA ___ BASC ___ ISO 28000 ___ Ninguno ___ Otros: _________________________________
INFORMACION UBICACIÓN
Dirección de residencia o sede principal: Barrio Ciudad:

Departamento: Pais: Correo electrónico: Teléfono o celular:

Dirección establecimiento comercial: Barrio Ciudad:

Nombre establecimiento y/o sucursal: Tipo Negocio: EAN:

INFORMACIÓN FINANCIERA (Aplica para personas y empresas)

Ingresos mensuales derivados
Total pasivos
de su actividad principal
Otros ingresos Total activos

Egresos mensuales
OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
Realiza operaciones en moneda extranjera: SI NO Cuales: ____________________________________________________________
Posee cuentas en moneda extranjera: SI NO N° Cuenta _____________________________ Moneda _____________________
Banco ________________________________ Ciudad / Estado _________________________ Pais ___________________________
ASIGNACION DE PRECIOS
01 Mayorista 02 Minorista Contado 03 Minorista Credito 04 Punto de Venta 06 Institucional Otro_____________________
FORMA DE PAGO
Contado: CCO CON Credito: Deducciones: Otro:____________________ Plazo en dias: _________________
 COOPERATIVA COLANTA Código / Versión 2110/ V7
Nit 890.904.478-6 MATRICULA CLIENTES Y AUTORIZACION
Fecha de Emisión 2001-05-1
Calle 74 Nº 64 A 51 Conm. 445 55 55 DE DATOS PERSONALES
Medellín - Colombia Fecha de Última Revisión 2022-02-24
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Pagina 2 de 2
Manifiesto de forma libre, expresa e informada mediante el diligenciamiento del presente formato, que autorizo a LA COOPERATIVA COLANTA, en adelante COLANTA, entidad sin ánimo de lucro,
identificada con NIT 890.904.478-6, con domicilio en la Calle 74 No.64 A 51, Barrio Caribe, Medellín, Antioquia, Colombia, quien actúa como Responsable del Tratamiento de mis Datos Personales, según
la normatividad vigente en esta materia, para que recolecte, almacene, procese, use, circule, gestione y en general aplique tratamiento a mis datos personales y sensibles, de acuerdo con las siguientes
finalidades:

1. Aplicar en general mi derecho de conocer, actualizar, rectificar, eliminar mis datos personales y a ser informado sobre cambios sustanciales en las políticas de tratamiento de la información de
COLANTA. 2. Establecer y gestionar la relación precontractual, contractual y poscontractual de naturaleza comercial, civil o laboral y cualquier otra que surja entre las partes en virtud del cumplimiento
de una obligación legal o contractual a cargo de COLANTA. 3. Consultar, verificar y confirmar la información personal que yo entregue mediante el cruce de la misma con bases de datos públicas,
centrales, compañías especializadas, referencias, contactos, sistemas de prevención de riesgo, listas de control Nacionales e Internacionales relacionadas con lavado de activos y financiación del
terrorismo, o situaciones que reglamenta el código penal colombiano. 4. Transferir y/o transmitir mis datos personales a Entidades de control, judiciales o administrativas, cuando estos sean
requeridos o necesarios para el cumplimiento de sus funciones, 5. COLANTA podrá transferir y/o transmitir mis datos a Terceros incluso fuera del país con quienes realice alianzas o contratos para fines
comerciales, relacionados con la ejecución de las actividades comprendidas dentro de su objeto social . 6. Para compartir mi información con aliados comerciales para el ofrecimiento de servicios que
puedan ser de mi interés. 7. Monitorear a través de sistemas de video vigilancia las actividades que se lleven a cabo en las instalaciones y establecimientos de comercio de COLANTA, sus agencias,
sedes, sucursales y en aquellos establecimientos de sus entidades filiales, escindidas, subordinadas o controladas o en las que COLANTA tenga participación patrimonial o sean afines, con el objeto de
garantizar la seguridad de los bienes y las personas con las que se tenga algún relacionamiento. 8. Utilizar los datos personales, con el fin de establecer controles de acceso tecnológicos y físicos para
mantener la seguridad en la infraestructura física de las instalaciones y aplicativos de COLANTA .9. Brindar asistencia técnica y/o atención referente a consultas, reclamos y/o sugerencias de interés
general. 10. Realizar análisis, estudios y/o investigaciones con fines estadísticos para toma de decisiones corporativas, estratégicas de la organización y/o comerciales. 11. Enviarme a través de cualquier
medio de comunicación, electrónico o físico, conocido o por conocerse, información y notificaciones de carácter general, institucional, comercial y/o de mercadeo, relacionadas con los productos y
servicios ofrecidos por COLANTA o alguna de sus marcas, unidades de negocio y/o establecimientos de comercio asociados, así como de sus entidades filiales, subordinadas o controladas, como de
cualquiera en la que COLANTA tenga participación patrimonial. 12. Consultar y tratar mi información para la realización de evaluaciones y/o seguimiento de la calidad del producto recibido o entregado
que permitan tomar decisiones. 13. Consultar y tratar mi información para fines de realización de eventos y su retroalimentación. 14. Publicar y divulgar el uso de imágenes, datos personales, voces,
fotos, sonidos y filmaciones magnéticas entre otras de las cuales yo sea el Titular, durante los eventos y programas realizados por el Departamento de Educación y Promoción Cooperativa, Mercadeo y
Publicidad y de otras áreas de la Cooperativa COLANTA. 15. Realizar encuestas de satisfacción y estudios de mercadeo de los servicios prestados y los productos ofrecidos por COLANTA. 16. Permito a
COLANTA recolectar, registrar, gestionar y actualizar mis datos personales con la finalidad de informar, controlar, atender y acreditar las actividades y mi condición con la empresa. Tratamiento de datos
sensibles: Manifiesto que en el caso de recolección de mi información sensible, tengo derecho a contestar o no las preguntas que me formulen y a entregar o no los datos solicitados, entendiendo estos
como aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar discriminación.

Según la normatividad vigente en Colombia en materia de protección de datos COLANTA garantiza que la presente autorización y el ejercicio de su derecho de Habeas Data, se efectuarán conforme a lo
estipulado en el manual “POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES COOPERATIVA COLANTA” disponible en las siguientes direcciones electrónicas www.colanta.com ,www.frigocolanta.com
,www.agrocolanta.com ,www.escueladequesos.com y www.colantakids.com , según lo reglamentado por la Ley 1581 de 2012, Decreto 1377 de 2013, Decreto 886 de 2014, Circular externa Nº 002 de
noviembre de 2015 y demás normas que lo modifiquen, sustituyan o adicionen, igualmente en los canales habilitados para la atención de consultas y reclamos en materia de Habeas Data, serán a través
del correo electrónico proteccióndedatos@colanta.com.co o dirigiéndose directamente a La Cooperativa COLANTA, Área Unidad de Cumplimiento, ubicada en la Calle 74 No. 64 A 51, Barrio Caribe,
Medellín, Antioquia, Colombia.
CONFIDENCIALIDAD
En el entendido de que información confidencial hace referencia a información técnica, financiera, comercial o estratégica generada entre las partes en virtud del vínculo existente, acepto que COLANTA
recolecte, registre y gestione mi información de tipo confidencial con el fin de informarse, controlar y atender requerimientos tanto internos como externos. En razón a ello, me fue puesto en
conocimiento lo siguiente: 1. Que toda la información que obtenga COLANTA de fuentes diferentes a las obtenidas por mi, es de carácter Confidencial. 2. Que todo el Personal de COLANTA incluido
cualquier miembro de comité, contratistas, personal de organismos externos o individuos que actúen a nombre de la Cooperativa, deben mantener la confidencialidad de la información. 3. Que COLANTA
a través de sus diferentes áreas me hará saber con antelación la información que pretende poner al alcance del público, lo demás se considera confidencial. 4. Que cuando COLANTA sea requerida por
ley o autorizada por las disposiciones contractuales para revelar información confidencial, debe notificar a la persona interesada salvo que esté prohibido por ley.
DECLARACIONES (Aplica para personas y empresas)
1. Certifico que toda la información suministrada aquí y los documentos que la soportan es veraz y exacta y que en el evento de cualquier cambio, este le será comunicado a COLANTA de acuerdo con la
normativa vigente, me comprometo a actualizar dicha información por lo menos una vez al año y adicionalmente eximo a COLANTA de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa
o inexacta que se hubiera proporcionado en este formato. 2. Declaro que la ocupación o actividad económica, ingresos y patrimonio, corresponden al desarrollo del objeto social definido en el
Certificado de Existencia y Representación Legal o a lo manifestado en el presente formato. 3. Declaro que mis fondos, provienen de actividades licitas y que no efectuaré transacciones
destinadas a actividades ilícitas, o a favor de personas o empresas aparente o efectivamente relacionadas con las mismas. 4 Declaro que no ha existido o existe proceso en mi contra o en el
caso de Personas Jurídicas en contra de la Empresa, Representante Legal o los Accionistas por el delito de Lavado de Activos o cualquiera de sus delitos fuente. 5. Destinaré los fondos que procedan de
cualquier pago que otorgue COLANTA a los fines específicos concedidos legalmente y en ningún caso para la realización de actividades ilícitas. 6. Si durante el plazo de vigencia de la relación
comercial, el declarante, alguno de sus administradores o socios llegaren a resultar incursos en una investigación de cualquier tipo (penal, administrativa, etc) relacionada con actividades
ilicitas, corrupción pública, privada o transnacional, lavado de activos o financiación del terrorismo, o fuesen incluidos en listas de control como la ONU, OFAC, etc; COLANTA tendrá el derecho de
terminar unilateralmente de manera inmediata el contrato o la relación comercial que existiera, sin que por este hecho esté obligado a indemnizar ningún tipo de perjuicio al declarante. Lo
anterior, sin perjuicio de los derechos y acciones que pudieran surgir a favor de Colanta en caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en esta declaración. Se firma para dejar
constancia de aceptación de la presente declaración.
Observaciones

HUELLA
FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL
EXCLUSIVO DE COLANTA
Nombre de quien realiza la entrevita: Fecha de realización de la entrevista

Firma de quien realiza la entrevista: AÑO MES DIA

Nombre verificacidor de información: Fecha verificación de información

Firma verificador de información: AÑO MES DIA

REQUISITOS DEL CLIENTE

Tercero Nuevo: Sucursal Nueva: Cambio o transferencia:
Observaciones:_____________________________________________________________________

Certificado calidad: Programar Cita: Copia OC: Requiere EPP: Requiere Empaque:
Horario Entrega: __________________________________ Frecuencia Entrega: L M M J V S D Secuencia: _____
INFORMACION ENCARGADO

Encargado: Zona: Subzona:

Codigo Encargado: Revisó: Fecha Revisión: AÑO MES DIA