ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

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F-GI-90 01 13 03 2023 Pag. 1 de 1

Esta encuesta permite al responsable de la Seguridad y Salud en el Trabajo recopilar la información del perfil sociodemográfico de los trabajadores, lo cual es necesario
para el diseño del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
Nombres y Apellidos: FECHA:
Cédula: Celular:
Fecha de Nacimiento: RH:
Dirección de Residencia:
Edad: Genero: Femenino Masculino
1. DATOS LABORALES
Cargo: Peso:
Tipo de contratación: Fecha de ingreso: Ingresos mensuales:
A termino fijo 1 Salario Minimo ( SMMLV)
A termino indefinido Entre 1 a 2 SMMLV
Por obra o labor Entre 2 a 4 SMMLV
Prestación de servicios Más de 4 SMMLV
Seguridad social: Soltero(a): Es cabeza de familia?,
ARL Casado(a): Si - No
EPS Estado Civil Unión Libre:
AFP Separado:
CAJA DE COMPENSACIÓN: Viduo(a):
2. DATOS FAMILIARES
Tipo de vivienda: Estrato de la vivienda:
Propia: Apartamento:
Arrendada: Casa: Zona de ubicación:
Familiar: Habitación: Rural:
Compartida: Finca: Urbana:

Nivel de escolaridad: No. De personas a cargo:

Primaria: Tecnico:
Secundaria: Tecnologo:
Profesional: Especialista: No. De hijos
Magister: Doctorado:
3. ESTADO DE SALUD
Con que frecuencia asiste al médico? Principal motivo de asistencia al médico?
Es alergico a algun
Una vez al año Malestar general
medicamento, Cuál?
Algunas veces Urgencias
Con frecuencia Exámenes preventivo y de control ?
Solo cuando voy por urgencias Salud sexual y reproductiva
Nunca Tratamiento médico
Le han diagnosticado alguna enfermedad?, Cual ?

Origen de la enfermedad? Común: Laboral

4. DATOS GENERALES
Uso del tiempo libre?
Labores domésticas Estudio Cine
Deporte Actividades recreativas Musica
Qué deporte práctica?
Futbol Baloncesto Tejo
Natación Microfutbol Bolo
Ciclismo Patinaje Otro, cuál?
Con qué frecuencia práctica deporte?
Diariamente Dos veces a la semana Menos de 1 mes
Ocasional Una vez al mes Nunca
Usted fuma? Consume bebidas alcoholicas Ha participado en actividades de salud
Si Si que ofrece la empresa?
No No SI
Cuántas veces se ha
Ha tenido accidentes de trabajo? ausentado? NO

Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la regulación vigente para la protección del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales a
autorizar la información personal que es almacenada en bases de datos o archivos, así como su posterior actualización y rectificación.
SI:
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
NO: FIRMA DEL TRABAJADOR