FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE

PRUEBA RÁPIDA. COVID-19ª

Nª de Registro 73575701
DATOS DEL PACIENTE
Tipo de documento (X) DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ) Pasaporte
Número de documento 73575701 Celular: 916238605
Edad 24 años Sexo FEMENINO

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

ESTELITA AMERICA PAUCAR CAYNICELA

Dirección
MZ Y LT 22 LOS OLIVOS DE LA PAZ
Departamento Provincia Distrito
Prov. Const. Del Callao Callao Ventanilla
Nombre del EESS MED SALUD SAC
RENIPRESS: 14552

¿Es personal de salud? ( ) SI ( X ) NO Cual:

¿Tiene síntomas? ( ) SI ( X ) NO Fecha de inicio de síntomas:

Marque los síntomas que presenta:

Tos Fiebre/ escalofrío Cefalea
Dolor de garganta Malestar general Irritabilidad/ confusión
Congestión nasal Diarrea Dolor
Dificultad respiratoria Náuseas/ vómitos Otros:
DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA .
Fecha de ejecución de la prueba rápida: 24-04-2021
Procedencia de la solicitud de diagnóstico:
Llamada al 113 Contacto con caso confirmado Persona extranjero (migraciones)
De EESS X Contacto con caso sospechoso Personal de salud
Otro priorizado

Resultado de la SEGUNDA PR, en caso de tener como

Resultado de la PRIMERA PR
resultado de la primera
( ) Reactivo IgM ( ) Reactivo IgM
( ) Reactivo IgG ( ) Reactivo IgG
( ) Reactivo IgM/IgG ( ) Reactivo IgM/IgG
( X ) No Reactivo ( ) No Reactivo
( ) Inválido ( ) Inválido
Clasificación Clínica de Severidad ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo
¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? ( ) SI ( X ) NO ¿Cuál?

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RÁPIDA

Nombres y Apellidos: ARCE VIVANCO CARLOS

Número de DNI 43269663