CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DE PRUEBA DE

ANTIGENO DE DESCARTE COVID-19

Yo________________________________________________________________
Identificado con documento de identidad N°________________ con domicilio
en_______________________________________________________________,
Centro de trabajo ____________________ _____________________________
manifiesto que he sido informado de los objetivos, riesgos, beneficios y limitaciones
que supone la realización de prueba de Antígeno descarte de COVID-19, he
entendido y no tengo dudas de la información recibida sobre la realización de la
prueba.

Autorizo a OXFORD MEDICAL GROUP SAC, al reporte epidemiológico al MINSA y

compartir los resultados con el área de seguridad y salud en el trabajo de mi
empleador.

Por lo tanto, en forma consiente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me

realice la prueba de Antígeno de descarte COVID-19.

Arequipa ___de ___ del 2021

FIRMA DEL EVALUADO HUELLA DIGITAL