HISTORIA CLÍNICA

A.- FILIACIÓN
Nombres y apellidos:
Edad (años): DNI:
Sexo: Padre:
Raza: Madre:
Fecha de nacimiento:
Lugar de Nacimiento
Religión: Seguro: SIS
Estado Civil: N° de SIS:
| Grupo Sanguíneo
Domicilo: Rh
Grado de instrucción: Referencia de:
Ocupación actual: INGRESO DE:
Teléfono de contacto: Cama:
Fecha de ingreso: Fecha de elaboración:
Informante:
Persona acompañante:
Elaborado por: Familiar encargado de informes:

B.- ENFERMEDAD ACTUAL

Historia de la enfermedad: Inicio:
Tiempo de enfermedad: Curso:
Signos y síntomas principales:

Funciones vitales:
Apetito: Sed:
Orinas: Deposiciones:
Sueño: Estado de ánimo:

C.- ANTECEDENTES
Personales
Residencias anteriores:
Ocupaciones anteriores:
Vivienda:
Crianza de animales:
Alimentación habitual:
FISIOLÓGICOS:
Parto eutócico domiciliario, desarrollo físico normal, desarrollo psíquico normal

Ginecoobstétricos FUR:

Epidemiológicos Viajes en el último año:

Contacto directo Fecha de contacto:
PCR Fecha:
Prueba Rápida Fecha:
Prueba antigénica: Fecha:

Patológicos:
Sobrepeso Enf. Respiratoria Crónica
Diabetes Cardiopatía Crónica
HTA Dislipidemia
Fibrosis pulmonar Gastritis cronica
Asma bronquial ITS:
ITU: TBC:
Alergias:

Medicación Habitual:

Vacunación: BCG: Completa según esquema:

Vacuna COVID:
Cirugías previas:

Hospitalizaciones anteriores:

Hábitos nocivos: Alcohol:

Tabaco: Drogas:

Antecedentes familiares:
Madre: Padre:
Hermanos: Hijos:

D.- EXAMEN FÍSICO

Estado General: Nutrición: Regular

Hidratación:
Funciones vitales: IMC
FC: Temperatura
FR:
PA:
SatO2: FiO2
Peso Talla

Piel y anexos:

Cabeza:
Ojos:

Oídos:
Nariz:
Boca:

Cuello:

Respiratorio:
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
Mamas:

Cardiovascular:

Abdomen:
Inspección:
Palpación:
Auscultación:
Percusión:

Genitourinario: PRU: (-) PPL: (-)

Ano y recto: Diferido

Ap. Locomotor: Móviles, simétricas Edemas:

Pulsos periféricos: PRESENTES Hommas:

Sist. Linfático: No se palpan adenopatías.

Neurológico: Glasgow: 15 Signos meníngeos:

Signos de focalización: No Estado del sensorio:
Reflejos osteotendinosos: Conservados

E.- EXAMENES AUXILIARES

F.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

G.- PLAN DE TRABAJO

 INDICACIONES

PACIENTE:
CAMA: DNI:
ORDEN MÉDICA
 PRESCRIPCIÓN

PACIENTE:
CAMA: DNI:
 EVOLUCIÓN
FECHA

PACIENTE:
CAMA: DNI:
 EVOLUCIÓN

FECHA PO CIRUGÍA Antecedentes DIETA HERIDA Y DRENES

IÓN

RECETA COMPLETA? PENDIENTES

 NOTAS DE ENFERMERÍA
FECHA NOMBRE DEL PACIENTE

PACIENTE:
CAMA: DNI:
 INFORME OPERATORIO

Fecha: Hora de Inicio: Hora de Término:

Diagnóstico pre operatorio:
Diagnóstico post operatorio:

CIRUGÍA:

CIRUJANO AYUDANTE:
ANESTESIA
ANESTESIÓLOGO AYUDANTE:
LIC. INSTRUMENTISTA LIC. CIRCULANTE

HALLAZGOS:

PROCEDIMIENTO:

PACIENTE: EDAD:
CAMA: DNI:
1. Fecha y hora de ingreso
2. Fecha y hora de egreso
3. Resumen de la ananmesis
4. Resumen del examen físico
5. Exámenes auxiliares
6. Diagnóstico de ingreso
7. Tratamiento
8. Evolución
9. Diagnósticos finales
10. Indicaciones de alta

EPICRISIS

PACIENTE:
CAMA:

1. Fecha y hora de ingreso

2. Fecha y hora de egreso hrs
3. Resumen de la ananmesis

4. Resumen del examen físico

Estado General:

Hidratación:

Respiratorio:

Cardiovascular:

Abdomen:

Nurológico:

5. Exámenes auxiliares

6. Diagnóstico de ingreso

7. Tratamiento :

8. Evolución:

9. Diagnósticos finales

10. Indicaciones de alta

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES HCL N°

EDAD SEXO FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

DOMICILIO/CALLE DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

OCUPACION NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE FECHA DE INSCRIPCION

HOSPITALIZADO POR: EMERGENCIA CLINICA

DIAGNOSTICO PRINCIPAL

OTROS DIAGNOSTICOS

ENFERMEDAD CONTRAIDA EN LA HOSPITALIZACION

OPERACIONES

FECHA DE INGRESO HORA SERVICIO

CAMA TOTAL DIAS DE ESTADIA
CIRUGIA GENERAL
FECHA 1ER TRANSFERENCHORA SERVICIO
MEDICINA INTERNA
FECHA 2DA TRANSFERENHORA SERVICIO

FECHA DE EGRESO HORA SERVICIO

CIRUGIA GENERAL
CLASE DE ALTA CONDICION DEL PACIENTE AL EGRESO
( ) MEJORA ( ) NO MEJORA ( ) FALLECIDO ( )
CAUSA CLINICA DE DEFUNCION CAUSA DETERMINADA POR LA NECROPSIA

NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE FIRMA DEL MEDICO

HOJA DE SUMARIO
 INDICACIONES DE ALTA

PACIENTE:
CAMA:

1. Fecha y hora de ingreso

2. Fecha y hora de egreso hrs
3. Diagnóstico de egreso

4.-Operación

INDICACIONES:

RECETA

NOMBRE DE PACIENTE :
EDAD :

Rp.
Medicamento o insumo Concentración Forma farmaceutica Cantidad

Sello/ Firma / Col. profesional Fecha de atención

 HOJA DE RESUMEN DE EXÁMENES AUXILIARES

Fecha Examen Resultado Imagen

PACIENTE:
CAMA: DNI:
 HEMATOLÓGICOS

Fecha
Hemoglobina

Hematocrito

Hematies

Vol.Corp.Med

Hb.Corp.Med

Eritrosedimento

Leucocitos

Neutrófilos

Abastonados

Segmentados

Eosinófilos

Basófilos

Linfocitos

Monocitos

Reticulositos

Formas normales

Tiempo de
Coagulación

Tiempo de sangría

Plaquetas

Retraso coágulo

Prueba de Lazo

Médula Ósea

PACIENTE:
CAMA: DNI:

EXÁMENES DE LABORATORIO 13 - B
Grupo
sanguíneo
Rh
 BIOQUÍMICA-SANGUÍNEA

GLUCOSA FECHA
Fecha Result Creatinina

Urea

Bili. no Conj./ Bili Conj

Billi. total

Sodio

Potasio

Cloro

Bicarbonato

T.G.O.

T.G.P.

D.H.L.

Amilasa

Prot. Total

Albúmina

Globulina

Gama. Glob

Fibrinógeno

Colesterol

Triglicéridos

Calcio

Fosforo

Magnesio Lipasa
Fosfatasa Alcalina Caf. Coles
Toler. Glucosa Ret. TES
Capt. isofatos Gráficos
Otros Exam.

PACIENTE:
CAMA: DNI:

EXÁMENES DE LABORATORIO 13 - B
 ORINA

QUÍMICO SEDIMENTO

FECHA FECHAS
DENS. Hematies
React Leucocitos
Albumina Piocitos
Glucosa Cilind.
Acetona Cel. Epit.
Bilirrub Cilindric.
Sales Bil. Bacterias
Urobil. B. Koch
Hemoglob.

Pro 24 Hrs.

BACTERIOLÓGICO

FECHA MATERIAL RESULTADOS SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA

 PARASITOLÓGICO

FECHA MATERIAL RESULTADOS

PACIENTE:
CAMA: DNI:

EXÁMENES DE LABORATORIO 13 - A
 AGLATILACIONES MATERIAL

FECHA FECHAS
Kahn Volumen
VDRL Color
To Aspecto
Th Coagulación
PTA Reacción
PPS Densidad
Hudiesn Proteinas
Heli Felix Bandy
Rivalta
Glucosa

FIJACIÓN DE COMPLEMENTO CLORURO

 PRUEBAS CUTANEAS HEMATIES

PACIENTE:
CAMA: DNI:

EXÁMENES DE LABORATORIO 13 - A
 BIOQUÍMICA-SANGUÍNEA

GLUCOSA FECHA RANGO

Fecha Result CREA 0.4-1.4mg/dL
UREA 15.00-40.00mg/%
COL 0-200mg/dL
HDL 35-65mg/dL
LDL 0 - 160mg/dL
TRIG 0-160mg/dL
PROTO 6.00-8.00g/dL
ALBU 3.5-5.5g/dL
GLOB 3.5 - 4.8g/dL
BIL TOT 0.20-1.20mg/dL
BIL DIR 0.00-0.20mg/dL
BILI INDI 1 - 20mg/dL
FALCA 27-100U/L
TGP 0-45U/L
TGO 0-45U/L
CAL 8.8-11.0mg/dl
FOSF 2.5-4.8mg/dl
AMIL 0-120U/L
GGT 12-45U/L
LDH 200-480
GGT 12-45U/L

pH 7.350 - 7.450
pO2 83.0 108mmHg
pCO2 35.0 - 48.0mmHg
cHCO3 -mmol/L

mOsmc -mmol/kg
Anion Gapc -mmol/L
cLac 0.5 - 1.6mmol/L
cGlu 70 - 105mg/dL
cNa+ 136 - 146mmol/L
cK+ 3.5 - 5.0mmol/L
cCl- 98 - 106mmol/L
cCa2+ 1.15 - 1.29mmol/L

mOsmc -mmol/kg
cLac 0.5 - 1.6mmol/L
cBase(Ecf)c -mmol/L

HbA1C

TROPONINA 0-0.1
FERRITINA 13-350
CK-MB 0-5
DIMERO D 0-500
PCR 0-700
PCT 0-0.5
PACIENTE:
CAMA: DNI:
EXÁMENES DE LABORATORIO 13 - B
 HEMATOLÓGICOS

Fecha RANGO
HGB 11.0 - 16.0g/dL
LEU 4.00 - 10.0010^3/uL
LIM% 20.00 - 40.00%
MON% 3.00 - 10.00%
NEU% 50.00 - 70.00%
EOS% 0.50 - 5.00%
BASO% 0.00 - 1.00%
LIM# 0.800 - 4.00010^3/uL
MON# 0.120 - 1.20010^3/uL
NEU# 2.000 - 7.00010^3/uL
EOS# 0.020 - 0.50010^3/uL
BASO# 0.000 - 0.10010^3/uL
ABAST
PLT 100 - 30010^3/uL
LIC# 0.00 - 0.2010^9/L
BLAST # 0.000 - 99.99010^9/L
BLASTO

TP 10 - 14s
INR 1 - 3.5INR
TPT 26 - 47s

CULTIVO/E.C.O./
DIRECTO

BK

SEROLOGICOS HIV
RPR
HBcore
HBAg
HVC

PACIENTE:
CAMA: DNI:

EXÁMENES DE LABORATORIO 13 - A
 DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA HOJA GRÁFICA
FECHA
DIAS ESTANCIA
DIAS POST. OPERAT
TA PULSO TEMP AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
250 160

200 150

150 140

100 130

50 120

0 110 40°

100 39°

RES

60 90 38°

50 80 37°

40 70 36°

30 60 35°

20 50

10 40

DIURESIS
HECES
VOMITOS
OTROS
DIAS MESTRUACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD SEXO PESO TALLA
SERVICIO N° CAMA HCL F. INGRESO
SEGURO SIS FOSPOLI INPE PAGANTE INSOLVENTE SOAT