Apellido: Nombre:

DNI: Fecha de ingreso:

Sector: Contacto:

Edad: Domicilio:
Fecha de nacimiento: Localidad:

FICHA DE SALUD Y ANTECEDENTES

Medicación: SI/NO Alergias: SI /NO
Cuales: Cuales:

Internaciones / cirugías: SI/NO ART (atenciones): SI/NO

Motivo: Motivo:

Fuma: SI / NO Grupo y factor sanguíneo:

Alcohol: SI / NO
Deportes: SI / NO
Cual:

Antecedentes Familiares: Anteojos: SI / NO

Madre: Último control oftalmológico:

Padre:

Tuvo Covid: SI/NO Vacunas:

Secuelas post Covid: Doble Adultos: SI/NO
Covid (N° dosis): SI/NO Cuantas N°:
Hepatitis B: SI/NO
Completa Servicio Médico
Peso: Altura:

IMC: Tensión Arterial:

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