CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO

EPIDEMIOLOGÍA
Patología oncológica de mayor relevancia epidemiológica en los últimos 50 años. Edad media de diagnóstico
51 años, otro grupo de 30 a 39 años y 60 a 69 años. son grupos etarios de mucho riesgo
Incluso en la mayoría de los países de Latinoamérica el cáncer de cuello del útero sigue constituyéndose un
problema de salud pública.
Todo esto ha mejorado muchísimo desde que Zur Hausen en 1970 aportó a la comunidad científica con el
descubrimiento de la vacuna para el HPV.
IMPORTANTE: HPV EN LA CARCINOGÉNESIS – HISTORIA NATURAL
El conocimiento del HPV nos ha dado muchas guías en la historia natural del Ca de cuello del útero y por
ende nos ha hecho comprender toda la carcinogénesis del cáncer de cuello del útero.
Campañas masivas de prevención primaria y secundaria han cumplido su objetivo.
A. Disminuir la incidencia de ca infiltrante
B. Diagnóstico y tratamiento de lesiones intraepiteliales – preinvasivas
• Prevención Primaria: educación a la comunidad de los factores de riesgos que originan Ca de cuello
del útero.
• Prevención secundaria en cáncer de cuello de útero es el mejor método para hacer un diagnóstico
precoz y el que se dispone es el papanicolaou y la genotipificación viral, identificación HPV por PCR,
exámen ginecológico, colposcopia.
• Prevención terciaria: hospitales de tercer y cuarto nivel con personal capacitado y equipo óptimo
para el tratamiento invasivo del cáncer de cuello de útero, con cirugía oncología quimio, radioterapia
Necesidad de aprendizaje: Variables socioeconómicas en un estudio epidemiológico:
Variables Socioeconómicas. El nivel de ingresos, la ocupación y el nivel de estudios.
La vacuna se la pone de los 9 a los 13 años
Mortalidad alta en población por impacto socio económico
Segundo lugar en mortalidad después del Ca de estómago
A nivel mundial en el 2018 se diagnosticaron 570.000 casos nuevos de cáncer de cuello de útero. En este
mismo año se reportaron 311.000 muertes. El 85% correspondió a países en desarrollo.
• 85%= 264350 Países en vías de desarrollo (Latinoamérica y África 50 países)
• 265000/50= 5300 aprox 5000 muerte al año en Ecuador
• 5000/375= 14
• Diario se mueren 14 mujeres
• 14 mujeres/24 horas =0.5
• Cada hora= 1 paciente
Registro del 2019:
CÁNCERES MÁS FRECUENTES EN ECUADOR

Esta tabla GLOBOCAN solo reporta los cánceres infiltrativos. Pero si sumamos la incidencia de cáncer
infiltrante y cáncer in situ el cuello del útero está en primer lugar, porque la tasa de cáncer in situ es 20.40 .
En el registro del 2014: ca de mama en estaba en primer lugar
CUELLO DE ÚTERO: INCIDENCIA EN EL MUNDO

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (Prevención Primaria)

1. INFECCIÓN POR HPV:
-Está comprobado que existe una fuerte relación entre las infecciones del HPV y las lesiones preinvasivas e
invasivas de cérvix.
-Para que exista la lesión invasiva se requiere infección por el HPV, esta infección es necesaria pero no
suficiente ya que para que sea suficiente esta infección debe ser persistente.
-En un metaanálisis se encontró que el ADN del HPV en las mujeres que tuvieron cáncer de útero se identificó
en más del 95% de estas mujeres.
-Existen mas de 150 subtipos, (se dividen en subtipo de alto y bajo riesgo) de estos 40 estan localizados en el
aparato genital inferior de la mujer (labios mayores, labios menores, cavidad vaginal, cuello del utero, anal y
bucal).
-En los 40 están los virus de bajo y alto (16) riesgo. Y los más frecuentes en los de alto riesgo son los grupos
31-33-45-52-58. (20%) Los más frecuentes 16 y 18. Son los responsables del 70-80% de los casos de cáncer
de útero.
-Los de bajo riesgo son 6 y 11 y son los responsables de las verrugas genitales, en 90%, de la papilomatosis
laríngea o papilomatosis respiratoria concu recurrente es raro pero en ocasiones es fatal.
-Son transmitidas por contacto sexual
-La mayoría de las infecciones son eliminadas por el sistema inmune y se puede desaparecer entre 6-12-18-
24 meses y estos virus originan lesiones preneoplásicas, displasia leve (no se hace tratamiento solo proceso
de observación moderada severa y ca. En situ
-En 2018 un estudio 630 millones infectada por HPV y que el riesgo durante la vida sexual de que puedan
adquirir hpv es más del 80%, tiene riesgo que se presente lesión de bajo riesgo de 14 a 36 meses después de
que adquirió el HPV
la lesión es necesaria pero no suficiente y la infección debe ser persistente, el ADN se identificó en más del 95
o hasta el 99% de pacientes con ca de cervix

Vacunas:
En el 2006 la FDA aprobó una vacuna profiláctica para el HPV inicialmente para mujeres a partir de 15 años
de edad y actualmente y se la pone a partir de los 9 a 12 años (en mujeres) y en hombres a partir de los 15
años y son tres clases:

-Bivalente (cervarix) por el laboratorio laxo smith clayce protege contra grupos 16 y 18 y son 3 dosis, una al
mes y la 3era a los 6 meses. (las 3 dosis se ponen al mes 0, al mes 1 y a los 6 meses)
-Tetravalente Gardacil del medjhonson: protege grupos 16-18-6-11. Se administra la primera el mes 0, la
siguiente en dos meses y la 3era dosis en 6 meses.
-Nanovalente gardacil: protege de los subtipos 6-7-11-16-18-31-33-45-52-58 los mismos tiempos que la
tetravalente. Tanto hombres como mujeres.
-En estas vacunas no hay virus atenuado, es decir, están libres del ADN viral, son hechas a través de la
ingeniería genética y biología molecular, por lo tanto, no tienen riesgo de infección viral, están compuestas
por proteínas que se introducen en el cápside a nivel de L1. Son partículas proteicas altamente inmunogénicas
-Para recoger la muestra se debe recoger de la unión escamocolumnar
-Para recoger la muestra existe dos técnicas: Captura híbrida y técnica del PCR
Requisitos:
-El requisito para ponerse la vacuna es no haber tenido actividad sexual, no contacto con el virus. La vacuna
es un desarrollo de ingeniería genética y biología molecular. A diferencia de algunas vacunas que son virus
atenuados esta no tiene el ADN viral, es decir está sacado el ADN viral y biológicamente por ingeniería
genética a nivel de la cápside del virus, en una sustancia proteica que se llama R1 se introdujo la simulación
biológica del ADN viral que puesto se comporta como HPV y desarrolla todo el proceso inmunogenicidad.
-El hombre es vacunado debido a que son un factor de riesgo ya que transmiten la enfermedad de manera
asintomática, es decir son portadores crónicos de la enfermedad y es por eso la vacuna a partir del 2009 el
seguro cubre la vacunación del hombre a partir de los 15 años.
-Actualmente HPV se le asocia a Ca de cabeza y cuello en un gran porcentaje.

2. PATRONES DE ACTIVIDAD SEXUAL

a) Edad de primera relación sexual, mientras más temprana es la primera relación sexual mayor riesgo
b) Número de compañeros sexuales: mayor numero, mayor riesgo
c) Factor masculino: La historia sexual del masculino es tan importante como la de la mujer, que por
promiscuidad puede contagiarla.
d) ITS: Enfermedad de transmisión sexual candida, tricomonas, virus del herpes, bacilosis

3. OTROS FACTORES
a) Tabaco
b) Inmunosupresión
c) Nivel socio-económico: Factor económico y nivel de instrucción, pobreza (no les permite tener una
educación adecuada), le lleva a un matrimonio temprano, a una maternidad juvenil, origina una
inestabilidad de pareja y que ese compromiso se rompa y empieza la promiscuidad.

HISTORIA NATURAL
La unión escamo columnar (escamo cilíndrico) es donde se origina más del 95% el ca. de útero
Harald zur Hausen: Descubrió en el año 1970 el VPH, en 2008 recién se reconoció la valía
La muestra del papanicolaou se toma de la unión escamo cilíndrica y también permite es estudio de la
genotipificación viral
 • Epitelio escamoso: células superficiales, intermedias, parabasales y basales
• Epitelio cilíndrico: células cilíndricas.

La infección viral empieza de las células basales para arriba

Muchos de los adenocarcinomas se producen por el virus número 18, es más agresivo y puede darse en mujeres
más jóvenes, menores de 40 años.

El epitelio cilíndrico está compuesto por una solo hilera de células cilíndricas (estudiar la descripción de la
histología de la imagen)

La integración del ADN del HPV en el genoma es a nivel de los genes E1-E2-E6-E7 inactivan a las proteínas
reguladoras del huésped p53 y pRB alterando el ciclo celular.

Características del HPV, es una Célula

Coilocitica

• Vaciamiento del citoplasma

• Binucleación celular
• Cromatina densa en el núcleo

El cáncer del cuello del útero se origina en la unión escamocolumnar.

El cuello del útero tiene: labio anterior, labio posterior, epitelio escamoso y epitelio cilíndrico.
PROGRESIÓN: Cuello normal, Displasias leve, moderada, severa, cáncer in situ, cáncer invasivo
Necesidad de Aprendizaje Opcional: cuánto tiempo tarda la progresión de cada una de las etapas

Vías de diseminación: Ca INVASOR por EXTENSIÓN DIRECTA (continuidad) comprometido el

cuello del útero puede irse hacia:
• Parametrios
• Ligamentos uterosacros
• Ligamentos redondos
• Endometrio
• Vagina
• Vejiga – recto
Por diseminación hematógena:
• Estadios avanzados
• Estadio iv
• Pulmón - hueso - hígado – cerebro
Por diseminación linfática:
• Ganglios paracervicales
• Paraureterales
• Cadena obturatriz
• Hipogástrica
o Iliaca interna
o Iliaca externa
o Iliaca común
• Paraaórticos
• Mediastínicos.
• Supraclaviculares
HISTOLOGÍA
• Carcinoma epidermoide 80% (Unión escamo celular)
• Adenocarcinoma 18% (Epitelio cilíndrico) más agresivos, casi siempre tienen un origen viral a
expensas del HPV 18, en pacientes jóvenes
• Adenoescamoso 2% son los más agresivos
DIAGNÓSTICO
En lesiones Iniciales, pre invasivas o invasivas
Prevención Secundaria:
Diagnóstico precoz
• Examen ginecológico se observa el cuello del útero, palpación bimanual, tacto rectal, hecho por un
oncólogo
• Examen Citológico: Pap-test (genotipificación viral por PCR con citología)
• Genotipificación (ADN VIRAL)
• Colposcopia (si está alterado va la biopsia) + biopsia = Histopatológico
En Ecuador solo se hace papanicolau

Papanicolaou
• George Papanicolau describió en 1948-1950 modificado por la OMS en 1950
• Richard 1967 dio la clasificación de NIC (neoplasia intraepitelial cervical)
• Bethesda 1999 LIE (lesión intraepitelial escamosa de alto y bajo grado)
Clasificación OMS richard y Bethesda antes
Actualmente solo clasificación de Bethesda en los informes
Actualmente Todas las displasias se modifican con la terminología NIC
-NIC: neoplasia intraepitelial cervical
-(ASCUS): células escamosas atípicas de significado incierto
-(AGUS): células glandulares atípicas de significado incierto
Pueden corresponder a lesiones benignas o a lesiones escamosas que pueden ser en ocasiones malignas
Pueden ser lesiones escamosas o glandulares
Papanicolau ALterado: Todos los que en el reporte citológico vienen con cualquiera de: ASCUS, AGUS,
lie de bajo grado, lie de alto grado y Ca infiltrante. (todo papanicolau alterado debe realizarce una colposcopia
+ biopsia)
LIE: lesión intraepitelial escamosa
Estudiar
- Que es colposcopia, como se hace, qué reactivos se usan, como se reporta el informe de la colposcopia
-Que es biosia, como se hace, de donde se hace
La espátula de aire: con el hocico de tenca se toma de la unión escamocolumnar.
Placas: se debe dividir para tres frotis. Uno para la unión escamocolumnar, dos para los fondos. Tres del
citobrush.
Para que exista una citología académicamente bien tomada tiene que haber:
• Células superficiales e intermedias del epitelio escamoso.
• Células cilíndricas del epitelio cilíndrico.
• Células metaplásicas de la unión escamocolumnar.
• Moco cervical
Si no existe esto es un frotis insatisfactorio.
Ya en el Ca (estadios avanzados) se hace:
En estadios avanzados Todo los anterior más:
En todos los estadios tempranos y quirúrgicos pedimos TAC y RM
• TAC simple o contrastada de tórax y abdomen (Diseminación sistémica, alcanza hígado, pulmón,
hueso cerebro)
• RMN simple y contrastada de pelvis
• Cistoscopia cuanto hay compromiso de vejiga (Por historia natural por continuidad se sabe que los
lugares va hacia la vejiga)
• Rectoscopia cuando hay compromiso de recto(Por historia natural por continuidad se sabe que los
lugares va hacia la recto)
PROGRESION
DESDE UN PUNTO DE VISTA MORFOLÓGICO
• Displasia leve
• Displasia moderada
• Displasia severa
• Carcinoma in situ
• Cáncer invasor
La colposcopia es el estudio minucioso del cuello del útero, cavidad vaginal, de región vulvar que hacemos
con un microscopio que se llama colposcopio, con el cual podemos ver de 4 a 20 veces la capacidad de nuestros
ojos. Utilizamos varios reactivos químicos como: suero fisiológico, ácido acético, yodo yodurado.
• Proceso de diseminación por continuidad, extensión directa via linfativa, hemática
CUANDO EXISTE UN PAPANICOLAU ALTERADO HAY QUE HACER COLNOSCOPIA Y
BIPSIA. ALTERADOS ES ASCUS, AGUS, CANCER INFILTRANTE.
GUIA DE INTERPRETACIÓN: Papanicolau alterados son desde ascus-agus y se recomienda colposcopia
+biopsia dirigida
En el año de 2004 Bethesda agrega el termino- ASCUS (Células escamosas atípicas de resultado incierto)-
AGUS (Células glandulares atípicas de resultado incierto): indeterminación si no se sabe si es normal,
si el LIE de alto o bajo grado
EN EL PAPANICOLOU DESDE EL 2010 SOLO SE REPORTA EL DE BETHESDA
Si pregunta en el examen. Papanicolaus alterados: ASCUS AGUS- LIE bajo grado y LIE de Alto Grado y
cáncer invasor o infiltrante que sugerencia debe hacerse: COLPOSCOPIA + BIOPSIA para estudio
histopatológico
22 - Junio - 2021
HISTOPATOLOGÍA RESULTADOS
1. LIE BAJO GRADO= displasia leve
2. LIE ALTO GRADO= displasia moderada leve y severa (solo esto se pone en examen)
• La displasia leve 70-80%es originada por virus y que pude regresar e involucionar gracias al sistema
inmunológico de la mujer de 6 meses a 2 años, tratamiento es observación, o papanicolau en un año
de acuerdo a los factores de riesgo, de acuerdo a los resultados una biopsia y de acuerdo el informe se
hace reinterpretación
• Displasia Moderada: tratamiento destructivo la crioterapia, electropulvoración
• Displasia Severa o insitu: conización con asa de lit o visturí frio

3. Ca Infiltante
Es igual la forma de reportar que citología que el estudio de la biopsia colposcópica asi:
BETHESDA 1979-2002
NEGATIVO
NEGATIVO
LESION INTRAEPITELIPAL ESCAMOSA (LIE):

LIE DE BAJO GRADO

LIE ALTO GRADO

LIE ALTO GRADO

LIE DE ALTO GRADO
Cáncer invasor

GUÍA DE TRATAMIENTO DEL HISTOPATOLÓGICO

LIE de bajo grado:
• Displasia leve: observación, no necesita ningún tratamiento y se debe volver a repetir el Papanicolau
al año y si está alterado repetir colposcopia + biopsia y esperar resultado para dar tratamiento según la
guía.
LIE ALTO GRADO:
• Displasia moderada indicar tto destructivo con electrofulguracion y criociurgia
• Displasia Severa o Ca en situ: guía de tto es una coonización (con equipo de radiofrecuencia con asa
de lith, o con bisturí frío en quirófano)
CÁNCER DE CÉRVIX INFILTRANTE
DIAGNÓSTICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La mayoría asintomático Estadios in citu,1A1-1A2-1B1 (son estadios iniciales) la descubren por casualidad
en un chequeo de rutina
En algunos estadios iniciales puede presentar primero sangrado post coito en pequeña cantidad (sangre roja
rutilante en gotas) y la gama de síntomas cuando tiene estadios 2 en adelante, es decir, en estadios avanzados
(leucorrea, sangrado (al mínimo esfuerzo), dolor parte anterior, posterior de la pelvis, fístula vejiga,
fístula recto, orina en la vagina, heces en la vagina por fístulas.) el ca. Avanzado tiene un olor característico
por necrosis del tejido.
Sg-Sm de cáncer insitu
 • El cáncer de cérvix incluso en estadios iniciales, in situ, estadio 1 pueden ser asintomáticos, en
ocasiones los síntomas iniciales pueden ser sangrado postcoito, sangrado en gotas, rutilante (como
sangrado de nariz) después de actividad sexual.
• En estados avanzados se presenta Leucorrea, olor putrefacto, dolor se puede deber por necrosis o
diseminación, y en estado más avanzados puede generar trastornos urinarios y rectales- estadios y
fistulas recto vagina, vejiga-vajina.
CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS FIGO
FIGO (federación internacional de gineco obstetricia) 2018 AJCC 8va edición
0: Ca. in situ
1 A1: Invasión estromal = <3mm en profundidad
1 A2: Invasión estromal >3mm; = <5mm en profundidad
Este diagnóstico es histopatológico y un colposcopista
Este informe nos da el estudio histopatológico producto de una biopsia colposcópica o el estudio
histopatológico, producto de una conización que puede ser diagnóstica o terapéutica
Si el resultado es igual a ca in situ la colonización es terapéutica; si hay infiltración la colonización es
diagnóstica
En definitiva este es un diagnóstico histopatológico.
CLASIFICACION POR ESTADIOS F.I.GO
1B1: ca invasivo: = > 5mm, invasión estromal y <2 cts
1B2: ca invasivo: = > 2cts y <4cts en la dimensión mayor
1B3: ca invasivo = > 4 cts en la dimensión mayor
IIA: sin invasión de parámetros pero con compromiso del tercio superior de vagina
IIB: con invasión de parámetros (se lo examina mediante tacto rectal)
PARAMETRIOS: se valora con tacto rectal
Nota: No son flechas, son signos de “igual” y “mayor que”
La mayoría de los diagnósticos son hechos con el examen ginecológico y del tacto vagino-peliavo y rectal
IIIA: el tumor invade tercio inferior de la vagina- (solo con el tacto vaginopelviano podemos palpar)
IIIB: tumor se extiende a pared pélvica y/o hidronefrosis - (con el tacto rectal, resonancia o tomografía, nos
dice que hay hidronefrosis)
IIIC: mts a ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos - (resonancia magnética de abdomen y tomografía de
tórax)
IVA: el t. invade mucosa de vejiga o recto - (estudio histopatológico, cistoscopia y rectoscopia)
IVB: mts. A distancia - (simple o contrastada de abdomen y pelvis, tac tórax) hígado pulmón hueso cerebro
TRATAMIENTO
 • Ca in situ: Coonización – Histerectomía simple (edad +40 años y paridad satisfecha). Nunca hacer
histerectomía sin haber hecho antes una coonizacion. La histerectomía está indicada en mujeres con 2
parámetros: Edad y Paridad satisfecha
• Estadio IA1: Histerectomía extrafacial. no hacer cuenta edad de la pte
• IA2- IB1: Histerectomía radical + Linfadenectomia pélvica bilateral (cirugía de Wertheim meigs. Es
la más difícil y sacar mínimo 12 ganglios). Después de hacer esta cirugía, toda la pieza pasa a un nuevo
estudio histopatológico y en el nuevo estudio histopatológico se debe valorar factores pronósticos
(riesgo alto, riesgo medio)
• 1B2-1B3-II-III (cualquiera de los estadios II y III): Quimio concomitante + Radioterapia externa +
Braquiterapia (radioterapia externa 5400 rants o 54 greits, concomitante quimioterapia, cisplatino 1
vez por semana a dosis de 40mg por metro cuadrado, por 6 semanas lo que demora la radioterapia
externa hasta completar los 78 greits se utiliza braquiterapia.
• IV: Poliquimioterapia + antiangiogénico (bevazisumab: avastin), si hay respuesta la paciente pasa
a Radioterapia externa + braquiterapia (endocavitaria)
Factores pronóstios /histerectomía radical + linfadenectomia pélvica bilateral:
Se debe esperar el resultado histopatológico/ Riesgo de recidivas
FACTORES PRONÓSTICOS
Los que se hicieron la cirugía radical
• Riesgo bajo: no tienen nada del medio y alto
• Riesgo alto
• Márgenes quirúrgicos comprometidos
• Parametrios microscópicamente afectados
• Un ganglio positivo de los 12 ganglios (que se sacan como mínimo)
Basta con uno de estos criterios para que necesite radioterapia externa + braquiterapia, concomitante con
quimioterapia
Si no se hace este tratamiento en un tiempo puede haber recurrencia.

• Riesgo Medio
• Tumor >4cm
• Infiltración 1/3 de estroma
• Infiltración linfovascular
• Por eso no se recomienda la cirugía a los pacientes en estadio IB2, ya que van a existir riesgos
postquirurgico