ACTUALIZACIN

Cncer de crvix
M. Martn Angulo, B. Martnez-Amores Martnez, F. Navarro Expsito y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Unidad asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid.

PUNTOSCLAVE Epidemiologa y etiologa. El cncer de crvix es la segunda neoplasia en la mujer a nivel mundial, siendo ms frecuente en los pases en vas de desarrollo. Se relaciona con la infeccin por el virus del papiloma humano (VPH), en concreto con algunos subtipos (16, 18, 31, 33). En los ltimos aos se ha producido un descenso en los pases desarrollados debido a las campaas de deteccin precoz. Diagnstico y estadificacin. El diagnstico debe incluir exploracin ginecolgica exhaustiva y biopsia de la lesin sospechosa, as como radiografa de trax. La estadificacin se realiza segn la clasificacin de la FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics). Tratamiento. El tratamiento depende del estadio de la enfermedad y puede incluir ciruga, radio- y quimioterapia, siendo fundamental el abordaje multidisciplinar. Prevencin. En los ltimos aos se han desarrollado varias vacunas frente a algunos subtipos del VPH que han demostrado su eficacia en ensayo clnico y empiezan a incluirse en el calendario vacunal de algunos pases. Esto hace prever un descenso en la incidencia de infeccin de dichos suptipos de VHP, y por tanto de carcinoma de crvix.

Epidemiologa
El cncer de crvix supone la segunda neoplasia ms frecuente en la mujer, despus del cncer de mama, a nivel mundial, con una incidencia de casi medio milln de casos nuevos al ao. En la Unin Europea la tasa de incidencia es de 13,2/100.000 mujeres/ao y la tasa de mortalidad de 5,9/100.000 mujeres/ ao1. En los ltimos 50 aos se ha producido un descenso del 75% en la incidencia y mortalidad de estos tumores en los pases desarrollados, sin embargo, en los pases en vas de desarrollo supone la segunda causa de morbimortalidad relacionada con cncer en las mujeres, con 371.200 nuevos casos anuales y una tasa de mortalidad del 50%2. Estas diferencias se deben al desarrollo de programas de diagnstico precoz en los pases desarrollados. Aproximadamente el 60% de las mujeres que padecen un cncer de crvix en pases desarrollados no se han sometido nunca a programas de cribado o bien no lo han hecho en los ltimos 5 aos3. Adems, la citologa cervical es una excelente tcnica diagnstica para las lesiones preinvasivas, pero la tasa de falsos negativos en pacientes con cncer invasivo es alta, llegando al 50% en algunos estudios4. Por tanto, una citologa negativa nunca debe utilizarse para descartar la presencia de un cncer en pacientes sintomticas. La incidencia de este tumor sigue una distribucin bimodal con pico de incidencia entre los 48 y los 52 aos para el carcinoma invasor y otro entre los 25 y los 40 aos para el carcinoma in situ.

adenocarcinoma mucinoso (el ms frecuente), de clulas claras y seroso papilar. 3. Otros: adenoescamoso, adenoide qustico, neuroendocrino, etc.

Etiologa
El cncer de crvix se considera una enfermedad de transmisin sexual (ETS), siendo su principal etiologa la infeccin por el virus del papiloma humano (VPH). Los VPH son una familia de virus ADN que causan lesiones genitales benignas papilomatosas. Se ha encontrado ADN viral en el 60-70% de los casos. Se han identificado ms de 100 genotipos diferentes, de los cuales 30-40 son anogenitales, y de ellos 15-20 son considerados de alto riesgo por su capacidad oncognica. Los subtipos 16 y 18 son los

Anatoma patolgica
El cncer de crvix puede presentar varias histologas: 1. Carcinoma de clulas escamosas (80-90%): se origina en la unin escamoso-cilndrica del cuello uterino. Dentro de este tipo se incluyen: el carcinoma queratinizante, no queratinizante, basaloide, verrucoso y papilar. 2. Adenocarcinoma (10-14%): se origina en el epitelio cilndrico endocervical. Dentro de este tipos se encuentran:
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tipos oncognicos ms frecuentes, seguidos de los subtipos 31, 33 y 45. Existen otros virus de la familia que se consideran de bajo riesgo como los subtipos 6, 11, 40, 42, 43 y 44. La mayora de las infecciones por este virus son transitorias y el virus de forma aislada no es suficiente para producir cncer. En los casos en los que la infeccin se cronifica, el tiempo desde la infeccin hasta que se desarrolla carcinoma no invasivo (CIN) 3 y finalmente cncer invasivo es de alrededor de 15 aos5.

Factores de riesgo6
1. Inicio temprano de las relaciones sexuales. 2. Mltiples parejas sexuales. 3. Pareja sexual de alto riesgo (promiscuidad, infeccin por VPH7,8). 3. Tabaco7: se asocia con un aumento del riesgo de padecer carcinoma epidermoide pero no adenocarcinoma. 4. Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): el VIH tambin se asocia frecuentemente con el carcinoma de crvix, por lo que desde 19939 este tumor forma parte de las enfermedades definitorias de sida en los pacientes infectados por el VIH. El grado de inmunosupresin de las mujeres seropositivas se correlaciona con la incidencia y agresividad de este tumor. 5. Historia de ETS (Chlamydia trachomatis10, virus herpes simple [VHS] tipo 2, virus de Epstein-Barr). 6. Uso prolongado de anticonceptivos orales (ACO)11. El adenocarcinoma parece tener mayor asociacin con el uso de ACO que el carcinoma epidermoide5, y se relaciona con la duracin de su uso. 7. Multiparidad. 8. Historia previa de displasia vulvar o vaginal. 9. Condicin socioeconmica baja. 10. Antecedentes familiares. 11. Otros factores: dietilestilbestrol: aumenta la incidencia de carcinoma de clulas claras de crvix y de vagina. Los varones circuncidados12 tienen un riesgo menor de padecer infecciones genitales por VPH, y, en aqullos con historia de parejas sexuales mltiples, el riesgo de cncer de crvix en las parejas posteriores es menor. Esto puede explicar la menor frecuencia en mujeres judas o musulmanas. La incidencia de adenocarcinomas (mucinoso, endometrioide, clulas claras y seroso) ha aumentado en los ltimos 30 aos, sobre todo en mujeres menores de 35 aos. En parte se debe al incremento en la prevalencia de la infeccin por VPH y en parte a la mejora en los programas de deteccin precoz y prevencin del CIN.

Una vez que el tumor rompe la membrana basal se extiende por el estroma cervical y da lugar a una lcera o una masa exoftica que puede diseminarse siguiendo varias vas: 1. Por invasin directa del cuerpo uterino, vagina, parametrios, vejiga, recto o cavidad peritoneal. 2. Por va linftica hacia cadenas plvicas o paraarticas. El riesgo de afectacin ganglionar aumenta en relacin con la invasin en profundidad de la lesin cervical. 3. Por va hematgena a pulmn, hgado y hueso. Menos frecuentes son las metstasis intestinales, adrenales, esplnicas o cerebrales.

Clnica
Las lesiones preinvasivas son asintomticas y se detectan en el examen citolgico peridico. Cuando la enfermedad progresa y se produce ulceracin o masa exoftica puede derivar en metrorragia, pero el signo ms caracterstico es el sangrado poscoital. En tumores avanzados la metrorragia puede ser abundante. En ocasiones se puede detectar una secrecin vaginal de material seroso, mucoso o purulento y maloliente que puede confundirse con cervicitis severa, sobre todo en mujeres jvenes cuando la citologa cervical muestra inflamacin aguda. El dolor es un sntoma de aparicin tarda. En estadios avanzados pueden aparecer otros sntomas como: dolor plvico, dolor lumbosacro con irradiacin por la cara posterior de miembros inferiores y sntomas digestivos o urinarios (hematuria, hematoquecia, eliminacin de orina o heces a travs de la vagina por formacin de un trayecto fistuloso).

Diagnstico diferencial
Debe hacerse diagnstico diferencial con algunas patologas benignas (quistes de Nabot, hiperplasia glandular, restos mesonfricos o endometriosis).

Diagnstico
La mayora de las mujeres con cncer de crvix invasivo presentan una lesin visible a la exploracin; en otros casos la exploracin es normal y slo se detectan anormalidades en la citologa, y en casos ms avanzados se observa un crvix completamente sustituido por tumor. El carcinoma epidermoide suele originarse en la unin escamosocilndrica o zona de transformacin. La lesin suele verse como una ulceracin, una tumoracin exoftica en el exocrvix o infiltrando el endocrvix. Los tumores endofticos pueden aparecer como un crvix endurecido de superficie suave. Entre los adenocarcinomas, aproximadamente la mitad son exofticos, otros aparecen como un crecimiento difuso del crvix o ulceracin y alrededor de un 15% no presentan lesiones visibles, ya que el carcinoma se desarrolla en el canal endocervical. En las mujeres con una lesin visible sospechosa de cncer se debe hacer una biopsia para confirmar el diagnstico.
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Historia natural
En la mayora de los casos los tumores invasivos progresan a partir de una displasia grave o de un carcinoma in situ. Esta transformacin conlleva un periodo de unos 10 aos. Las lesiones preinvasivas se clasifican en tres grados: a) displasia leve o CIN-1, b) displasia moderada o CIN-2 y c) displasia grave o CIN-3 (carcinoma in situ).

enfermedades oncolgicas (I)

En mujeres sintomticas, con una lesin visible o con una citologa anormal, se debe realizar colposcopia y biopsia. Si la colposcopia no fuese concluyente se deber realizar una conizacin. Cualquier crvix inusualmente duro o aumentado de tamao debe ser biopsiado y se debe realizar legrado endocervical, incluso con citologa normal.

TABLA 1

Clasificacin de la FIGO. Estadificacin del cncer de crvix

Estadio 0 Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo)

Estadio I  Carcinoma cervical limitado al tero (la extensin al cuerpo uterino se debe ignorar) Estadio Ia Tumor invasor preclnico, slo diagnosticado microscpicamente Ia1  Invasin del estroma no mayor de 3 mm de profundidad y de 7 mm o menos de crecimiento horizontal Ia2  Invasin del estroma mayor de 3 mm pero menor de 5 mm de profundidad y 7 mm o menos de crecimiento horizontal

Estadificacin
Tras la confirmacin histolgica se debe efectuar una estadificacin correcta que debe incluir, en nuestro medio: 1. Exploracin fsica y ginecolgica: deben inspeccionarse y palparse meticulosamente la vagina y el cuello uterino para valorar la extensin del tumor, as como realizar un examen rectovaginal para determinar el tamao tumoral y la afectacin de los parametrios. Tambin debe explorarse la presencia de adenopatas inguinales o supraclaviculares, as como realizar palpacin de la superficie heptica. 2. Analtica completa: hemograma, bioqumica con patrn heptico y renal. 3. Radiografa o tomografa axial computarizada (TAC) de trax. 4. Marcadores tumorales: los niveles de SCC (squamous cell carcinoma antigen) pueden ser de utilidad en el seguimiento de pacientes con carcinoma epidermoide si se encuentra elevado al diagnstico. 5. TAC abdominoplvica o resonancia magntica nuclear (RMN) abdominal: ambas permiten evaluar la extensin local y el estado de los ganglios; la RMN es superior a la TAC en cuanto a valoracin de la extensin local del tumor e igual en el estudio de la afectacin ganglionar, por tanto, siempre que sea posible se realizar RMN que incluya pelvis y abdomen. 6. En enfermedad localmente avanzada se debe realizar cistoscopia y recto-sigmoidoscopia. 7. El valor de la tomografa por emisin de positrones (PET) en esta patologa est por determinar, aunque algunos estudios recientes parecen encontrar utilidad en la utilizacin de PET-TAC para detectar adenopatas de pequeo tamao. 8. En aquellas pacientes en las que se vaya a realizar tratamiento con quimio- y radioterapia no es obligatorio efectuar un evaluacin quirrgica de la afectacin ganglionar (plvica o retroperitoneal). Esto slo se har en aquellas pacientes que vayan a someterse a ciruga. Es fundamental realizar una correcta estadificacin de las pacientes, ya que del estadio de la enfermedad va a depender el tratamiento inicial y el pronstico de la paciente. La FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) estableci en 1988 una clasificacin (revisada posteriormente) por estadios para el carcinoma de crvix basada en la exploracin clnica13 (tabla 1). Las guas de la FIGO permiten estadificar la enfermedad utilizando alguna de las siguientes tcnicas: palpacin e inspeccin del tumor primario, palpacin de adenopatas supraclaviculares, colposcopia, cepillado endocervical, conizacin, histeroscopia, cistoscopia, proctoscopia, pielograma intravenoso, radiografa de trax y serie sea.
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Estadio IB  Lesin confinada al crvix clnicamente visible, o lesin microscpica mayor que Ia2 Ib1 Ib2 Lesin clnicamente visible de 4 cm o menos de dimensin mxima Lesin clnicamente visible de ms de 4 cm de dimensin mxima

Estadio II  Carcinoma cervical que invade ms all del tero, pero no la pared plvica ni el tercio inferior de la vagina IIa IIb Sin invasin del parametrio Con invasin del parametrio

Estadio III  Carcinoma cervical que se extiende a la pared plvica, invade el tercio inferior de la vagina o produce hidronefrosis o insuficiencia renal IIIa  Tumor que afecta el tercio inferior de la vagina, sin extensin a la pared plvica IIIb  Tumor que se extiende a la pared plvica o causa hidronefrosis o rin no funcionante Estadio IV  Tumor que se extiende ms all de la pelvis menor o afecta (con confirmacin histolgica) a la mucosa vesical o rectal IVa IVb Tumor que invade la mucosa vesical y/o intestinal Metstasis a distancia

FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics.

La invasin de pared plvica y parametrios, as como la afectacin de ganglios linfticos, es difcil de objetivar con estas tcnicas, lo que conlleva la infraestadificacin de algunas pacientes. No se contempla el uso de TAC o RMN, ya que impedira comparar los datos de estadificacin entre pases desarrollados y subdesarrollados, puesto que en estos ltimos no suele haber acceso a dichas tcnicas, pero la incidencia de cncer de crvix es mayor. Con la exploracin quirrgica se objetiva que muchas pacientes presentan enfermedad ms avanzada con mayor porcentaje de afectacin ganglionar14. Por ello en la mayora de los pases se utilizan otras tcnicas complementarias para la estadificacin de estas pacientes, como ecografa, TAC o RMN, aunque se sigue utilizando la nomenclatura de la FIGO15.

Prevencin y diagnstico precoz

Prevencin primaria
1. Evitar los factores de riesgo, fundamentalmente la promiscuidad. 2. Vacuna VPH: en junio de 2006 la FDA (Food and Drug Administration) aprob la primera vacuna16 frente al VPH. Las vacunas tienen como objetivo estimular el sistema inmunolgico para que reconozca y destruya el virus cuando se produzca la infeccin. En la actualidad hay dos vacunas comercializadas en la Unin Europea: Gardasil17 (quadrivalente porque contiene protenas de cuatro subtipos: 6, 11, 16 y 18) y Cervarix18 (bivalente, contiene protenas de los sub-

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Pap cada 3 aos (en mujeres con 3 Pap anuales consecutivos normales)

Anormal Colposcopia + cepillado cervical

Normal Pap cada 3 aos

de afectacin ganglionar es menor del 1%, aunque puede considerarse su realizacin en caso de observar afectacin del espacio linfovascular19 (tabla 2).

Ia2 Si invade entre 3 y 5 mm del estroma el riesgo de afectacin ganglionar es algo mayor (entre el 2 y el Anormal Normal 8% para cadenas plvicas y menor para la afectacin de ganglios paraBiopsia 2 Pap en un ao articos) y debe realizarse histerectoma radical y linfadenectoma plvica bilateral20. La histerectoma Positiva para Negativa Anormal Normal clulas malignas radical hace referencia a la extirpacin del tero en bloque con los Estudio de extensin parametrios y el tercio o mitad suy tratamiento en funcin perior de la vagina, dejando los del estadio ovarios intactos. En casos seleccionados es posible realizar la interFig. 1. Diagnstico precoz del cncer de crvix. Pap: citologa cervical y tincin de Papanicolau. vencin mediante laparoscopia. Entre las ventajas de esta tcnica se pueden incluir: una menor prdida de sangre, mejores resultados costipos 16 y 18). Ambas vacunas se administran en una serie de mticos y una recuperacin posquirrgica ms rpida con tres inyecciones en un perodo de seis meses. menor estancia hospitalaria21. Si en los estudios de imagen de estadificacin (TAC, RMN o PET) se ha detectado afectacin ganglionar paraartica o si el estudio intraoperatorio de Prevencin secundaria o diagnstico precoz la linfadenectoma plvica confirma la presencia de afectacin a dicho nivel, debe realizarse linfadenectoma paraarSe centra en la citologa cervical peridica segn la tcnica de tica. Papanicolau (Pap) que debe hacerse de forma peridica desde Hay varias publicaciones que analizan el valor del ganel inicio de la vida sexual o, si sta no se puede determinar, a glio centinela en esta patologa, pero todava no se considera partir de los 18 aos. La frecuencia de realizacin va a depenuna tcnica estndar para el tratamiento de estos tumoder de los factores de riesgo. En la mayora de los casos se res22,23. recomienda la citologa anual, pudiendo aumentar este interEn caso de deseo de preservar la fertilidad se puede reavalo si se presentan tres pruebas consecutivas favorables. Los lizar conizacin siempre que los mrgenes sean negativos, y programas de cribado han demostrado su eficacia en numerodebern realizarse controles ms frecuentes. Si existen prosos pases y suponen la principal causa del descenso en la blemas mdicos severos o contraindicaciones a la ciruga, la mortalidad por esta patologa en los pases desarrollados. radioterapia se ha mostrado eficaz en prcticamente el 100% Puede prevenirse el 90% de los tumores con un frotis cervical de los casos. La braquiterapia intracavitaria con cesio 137 cada tres aos en mujeres entre 30 y 60 aos (fig. 1). sola se considera un tratamiento adecuado para el estadio Ia24.

Tratamiento
Carcinoma no invasor
El tratamiento de eleccin es la escisin local conservadora: criociruga, ciruga con lser, diatermia (escisin electroquirrgica) o la conizacin.
TABLA 2

Afectacin ganglionar por cncer de crvix segn estadificacin

FIGO IaI Ia1 Ia2 Plvicas 0,2% 0.6% 7% 12% 29% 17% 27% 47% Paraartica

Ib 8%

Estadio Ia
Ia1 El tratamiento inidicado es la histerectoma simple. En general, no se precisa linfadenectoma, ya que la probabilidad

IIa IIb IIIa IIIb IVa

FIGO: International Federation of Gynecologists and Obstetricians.

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enfermedades oncolgicas (I)

TABLA 3

Toxicidad de la radioterapia
Aguda Nuseas y vmitos Dolor abdominal Diarrea Polaquiuria y disuria Citopenias Abscesos plvicos postoperatorios Tarda Proctitis, sigmoiditis Estenosis rectal o uretral Perforacin u obstruccin intestinal Malabsorcin lcera rectal Fstula vsico-vaginal o recto-vaginal Retraccin, necrosis o ulceracin vaginal Cistitis crnica Esterilidad Edemas en miembros inferiores

2. La morbilidad de la radioterapia parece ser mayor en las pacientes operadas32. Estadios IIb a IVa El tratamiento estndar es la radioterapia (externa ms braquiterapia), aunque en los ltimos aos se est generalizando el uso de quimioterapia basada en platino de forma concomitante. Esto se debe a que al menos tres estudios y un metaanlisis han demostrado su superioridad respecto a la radioterapia sola, tanto en estadios precoces como en enfermedad localmente avanzada33, tanto en disminucin del riesgo de recada local como en mejora de la supervivencia. Estadio IVb y recurrencias El tratamiento es paliativo, por lo que el control de sntomas y la mejora de la calidad de vida deben ser el objetivo principal. Entre las opciones de tratamiento encontramos: 1. Ciruga radical (exanteracin plvica): puede rescatar un 20% de pacientes con recidiva locorregional y conseguir curacin pero a costa de una morbilidad alta. Por este motivo se reserva para pacientes con recidivas plvicas centrales, jvenes y con un intervalo libre de enfermedad prolongado. 2. Quimioterapia: es el tratamiento recomendado en pacientes con enfermedad diseminada al diagnstico o recidivas no rescatables quirrgicamente. El agente ms activo es el cisplatino a dosis de 50 mg/m2 cada 3 semanas (un estudio del Gynecologic Oncology Group [GOG] demostr igual eficacia con menos toxicidad frente a dosis mayores de cisplatino). En general se utiliza en monoterapia por el mejor perfil de toxicidad, aunque hay combinaciones como el cisplatino-topotecn que han demostrado beneficios en la supervivencia global frente al cisplatino solo. Otros frmacos activos son el paclitaxel y la ifosfamida. 3. Nuevas terapias: existen mltiples agentes antiangiognicos y anti-receptor del factor de crecimiento epidrmico (anti-EGFR) (anticuerpos monoclonales o inhibidores de tirosinquinasas) en investigacin actualmente, pero todava no est claro su papel en el tratamiento de esta enfermedad.

Estadios Ib a IIa El tratamiento de eleccin es la radioterapia radical (externa + braquiterapia) o la ciruga (histerectoma radical + linfadenectoma plvica bilateral). 1. Estadio Ib1 (menor de 4 cm). La eficacia de ambos abordajes es superponible. 2. Estadio Ib2 (mayor de 4 cm) y IIa. El riesgo de diseminacin ganglionar y afectacin de parametrios es mayor y la tasa de recada local y supervivencia peores que en aquellas pacientes con enfermedad en estadios ms precoces (tras la ciruga, la tasa de recadas es del 30%25), por lo que se recomienda tratamiento adyuvante con radioterapia tras la ciruga (que debe incluir linfadenectoma plvica bilateral y paraartica). Esto ha hecho que muchos autores recomienden el tratamiento con radioterapia radical de entrada que, de hecho, ha demostrado ser igual de eficaz que la ciruga seguida de radioterapia adyuvante, en cuanto a intervalo libre de enfermedad y supervivencia global a cinco aos en el tratamiento del cncer de crvix en estadios Ia, Ib y IIa26. Existen dos mtodos de administracin de la radioterapia, radioterapia externa y braquiterapia27, que, en los estadios Ib y IIa deben asociarse y mejorar el control local y la supervivencia global de las pacientes28. Entre las ventajas de realizar ciruga en estas pacientes se encuentran: 1. Aporta un anlisis anatomopatolgico de la extensin de la enfermedad que puede ayudar a individualizar el tratamiento adyuvante. 2. Potencial reseccin de adenopatas afectadas29,30. 3. Evita los efectos secundarios del tratamiento radioterpico (tabla 3) o de quimiorradioterapia y la dificultad de valorar la persistencia de enfermedad tras los mismos. 4. Posibilidad de preservar la funcin ovrica en mujeres jvenes. 5. Es el tratamiento de eleccin en pacientes con enfermedad inflamatoria plvica, masas plvicas o alteraciones anatmicas que dificulten la correcta dosificacin de la radioterapia. En contraposicin, los defensores del tratamiento con radioterapia radical de entrada advierten que: 1. En la mayora de los casos las pacientes van a precisar tratamiento adyuvante con radioterapia con o sin quimioterapia concomitante31.
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Seguimiento
No existe acuerdo entre sobre el seguimiento de las pacientes tratadas con intencin radical34. El objetivo debe ser la deteccin precoz de la recada, ya que en algunas ocasiones puede ofrecerse tratamiento curativo. Algunas series retrospectivas sugieren que la deteccin precoz de las recadas locales en pacientes asintomticas tiene impacto en la supervivencia, pero no hay consenso entre los distintos grupos de trabajo sobre la mejor manera de detectar estos casos.

Recomendaciones del NCCN (National Comprehensive Cancer Network)

1. Anamnesis y exploracin fsica, incluyendo citologa del mun vaginal, cada tres meses durante el primer ao, cada

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cuatro meses el segundo, cada seis meses durante los tres aos siguientes y posteriormente de forma anual. 2. Radiografa de trax anual. 3. Otros estudios en funcin de la sintomatologa o hallazgos en la exploracin o radiografa de trax.

pequeas, el de peor. Por ltimo, como ya se ha comentado, los adenocarcinomas se consideran de peor pronstico que los carcinomas epidermoides.

Factor de crecimiento endotelial

Un aumento del factor de crecimiento endotelial (VEGF) se ha asociado con un peor pronstico. La sobreexpresin de VEGF es mayor en los adenocarcinomas respecto a los carcinomas epidermoides y se relaciona con una peor respuesta a los tratamientos.

Recomendaciones de la ESMO (European Society of Medical Onclogy)

Anamnesis y exploracin fsica que incluya exploracin ginecolgica y citologa, cada tres meses los dos primeros aos, cada 6 meses los tres siguientes y posteriormente de forma anual. Algunos expertos aconsejan realizar TAC abdominoplvica a los tres meses de finalizar el tratamiento, cada seis meses durante los tres primeros aos y anual durante los dos aos siguientes. El uso de otras tcnicas, como la deteccin de niveles sricos del antgeno SCC o la realizacin de PET TAC no ha demostrado mejorar la supervivencia de las pacientes.

Receptores de estrgenos y progesterona

Se ha observado la expresin de receptores hormonales en un 20-30% de los adenocarcinomas mucinosos y endometrioides de crvix, pero no est claro que sean factores pronsticos independientes.

Factores pronsticos
Edad
Las pacientes jvenes tienen peor supervivencia a pesar de ser diagnosticadas precozmente. Esto puede deberse al mayor porcentaje de tumores tipo adenocarcinoma que son de por s de peor pronstico (en probable relacin con su mayor resistencia a la radioterapia35).

Subtipo del virus del papiloma humano detectado

Los subtipos 18 y 4536 son de peor pronstico, y los subtipos 16, 31 y 5237 de mejor pronstico.

Bibliografa

Estadio tumoral (FIGO)

La supervivencia a cinco aos vara desde el 91% para el estadio I hasta el 14% para el estadio IV.

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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Tamao tumoral
El tamao del dimetro del tumor, la profundidad de la invasin del estroma cervical y la presencia de infiltracin parametrial o del cuerpo uterino se relacionan con un peor pronstico de la enfermedad.

Afectacin ganglionar
Es un signo de peor evolucin tumoral.

7.

8.

Histologa
Los carcinomas poco diferenciados tienen peor pronstico. Dentro de los tumores epidermoides, el de clulas grandes no queratinizantes es el de mejor pronstico y el de clulas

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