SEXO (M- N°

ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS F) HOJA

N° HISTORIA CLÍNICA

FEM SALUD MARIA JOSE CONDE JIMENEZ F 1 1501080178

1 RESUMEN DE CUADRO CLÍNICO

PACIENTE FEMENINO DE 29 AÑOS, NACIDA EN PORTOVIEJO Y RESIDENTE EN EL TENA, ETNIA: MESTIZA, INSTRUCCIÓN: SUPERIOR , OCUPACIÓN: ASESORA
DE CREDITO, SEGURO: IESS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: NO REFIERE ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: NO REFIERE ALERGIAS: NINGUNO ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
FAMILIARES: NO REFIERE ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: G:1 P:0 A:0 C:1 HV:1 EG 38.2 SEMANAS CPN 10 ECOS 10 IVU:SI, HOSPITALIZACIÓN NO;
VACUNAS SI
MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE QUE ACUDE POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL DE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN TIPO CONTRACCIÓN A NIVEL DE
HIPOGASTRIO MODERADA INTENSIDAD EL CUAL SE IRRADIA A REGIÓN LUMBAR, ADEMAS MANIFIESTA QUE HA NOTADO DISMINUCION EN LOS
MOVIMIENTOS FETALES POR LO QUE ACUDE
EXAMEN FÍSICO: SIGNOS VITALES: FRECUENCIA CARDIACA 85 LATIDOS POR MINUTO, FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 RESPIRACIONES POR MINUTO,
TEMPERATURA 36.9°C, TENSIÓN ARTERIAL 103/65 MMHG, SATURACIÓN DE OXÍGENO 99% A AIRE AMBIENTE. PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA EN
TIEMPO, ESPACIO, PERSONA; CABEZA NORMOCÉFALO PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACIÓN CARDIOPULMONAR SIN
PATOLOGÍA APARENTE ABDOMEN: ÚTERO GESTANTE, FETO ÚNICO VIVO AFU: 38 CM, CEFÁLICO. MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, ACTIVIDAD UTERINA:
ESPORADICA, FRECUENCIA CARDIACA FETAL 175X MIN. RIG: GENITALES DE ASPECTO NORMAL. EXTREMIDADES SIMETRICAS NO EDEMA. SCORE MAMA 0

2 RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

05/02/2022 (20:30) NOTA DE INGRESO: PACIENTE QUE ACUDE POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL DE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN TIPO CONTRACCIÓN A
NIVEL DE HIPOGASTRIO MODERADA INTENSIDAD EN CUAL SE IRRADIA A REGIÓN LUMBAR, ADEMAS MANIFIESTA QUE HA NOTADO DISMINUCION EN LOS
MOVIMIENTOS FETALES POR LO QUE ACUDE.
EXAMEN FÍSICO: SIGNOS VITALES: FRECUENCIA CARDIACA 85 LATIDOS POR MINUTO, FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 RESPIRACIONES POR MINUTO,
TEMPERATURA 36.9°C, TENSIÓN ARTERIAL 103/65 MMHG, SATURACIÓN DE OXÍGENO 99% A AIRE AMBIENTE. PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA EN
TIEMPO, ESPACIO, PERSONA; CABEZA NORMOCÉFALO PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACIÓN CARDIOPULMONAR SIN
PATOLOGÍA APARENTE ABDOMEN: ÚTERO GESTANTE, FETO ÚNICO VIVO AFU: 38 CM, CEFÁLICO. MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, ACTIVIDAD UTERINA:
ESPORADICA, FRECUENCIA CARDIACA FETAL 175X MIN. RIG: GENITALES DE ASPECTO NORMAL. EXTREMIDADES SIMETRICAS NO EDEMA. SCORE MAMA 0
06/02/2022 12.00 NOTA PREQUIRÚRGICA PACIENTE DE 29 AÑOS CURSANDO EMBARAZO 38.2 POR FUM+ FALSO TRABAJO DE PARTO.
06/02/2022 (14:30) NOTA POSTQUIRÚRGICA: BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA, Y ANESTESIA RAQUIDEA SE REALIZA CESAREA DE EMERGENCIA POR
EMBARAZO DE 38.2 SEMANAS HALLAZGOS ÚTERO GESTANTE COINCIDE A LA EDAD GESTACIONAL, PLACENTA FUNDICO ANTERIOR, ANEXO
MACROSCOPICAMENTE NORMALES. ADHERENCIA DESDE CARA ANTERIOR DE LA VEJIGA PARED ABDOMINAL ANTERIOR, Y DESDE CARA ANTERIOR DEL
UTERO A CARA ANTERIOR DE PARED ABDOMINAL. SANGRADO APROXIMADO DE 450 ML. NO COMPLICACIONES
07/02/2022 (7:20) EVOLUCIÓN DIURNA: PACIENTE DE 29 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE PARTO POR CESÁREA DE EMERGENCIA AL MOMENTO NO REFIERE
MOLESTIA, NO EXISTE DOLOR A NIVEL DE HERIDA QUIRÚRGICA CON SIGNOS VITALES FRECUENCIA CARDIACA 80 LATIDOS POR MINUTO, FRECUENCIA
RESPIRATORIA 21 RESPIRACIONES POR MINUTO, TEMPERATURA 36.5 °C, TENSIÓN ARTERIAL 100/60 MMHG, SATURACIÓN DE OXÍGENO 99% AIRE
AMBIENTE. PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO, PERSONA; AFEBRIL. CABEZA NORMOCÉFALO PUPILAS ISOCÓRICAS
NORMORREACTIVAS A LA LUZ YA ACOMODACIÓN TÓRAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE CARDIOPULMONAR SIN PATOLOGÍA APARENTE MAMAS
NORMOSECRETANTES   ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN CUADRANTE INFERIOR SE EVIDENCIA HERIDA QUIRÚRGICA SIN
SIGNOS DE INFLAMACIÓN, CUBIERTA CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS ÚTERO EN INVOLUCIÓN O-1 RIG ESCASA SALIDA DE LOQUIOS HEMÁTICOS PACIENTE
ESTABLE CON SCORE MAMA 0
08/02/2022(9:00) EVOLUCIÓN DIURNA: PACIENTE DE 29 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE PARTO POR CESÁREA DE EMERGENCIA AL MOMENTO NO REFIERE
MOLESTIA, NO EXISTE DOLOR A NIVEL DE HERIDA QUIRÚRGICA CON SIGNOS VITALES FRECUENCIA CARDIACA 70 LATIDOS POR MINUTO, FRECUENCIA
RESPIRATORIA 20 RESPIRACIONES POR MINUTO, TEMPERATURA 36.7 °C, TENSIÓN ARTERIAL 105/70 MMHG, SATURACIÓN DE OXÍGENO 99% AIRE
AMBIENTE. PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO, PERSONA; AFEBRIL. CABEZA NORMOCÉFALO PUPILAS ISOCÓRICAS
NORMORREACTIVAS A LA LUZ YA ACOMODACIÓN TÓRAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE CARDIOPULMONAR SIN PATOLOGÍA APARENTE MAMAS
NORMOSECRETANTES   ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN CUADRANTE INFERIOR SE EVIDENCIA HERIDA QUIRÚRGICA SIN
SIGNOS DE INFLAMACIÓN, CUBIERTA CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS ÚTERO EN INVOLUCIÓN O-1 RIG ESCASA SALIDA DE LOQUIOS HEMÁTICOS PACIENTE
ESTABLE CON SCORE MAMA 0, SE DECIDE ALTA MEDICA

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

05/02/2022 22:23 BIOMETRÍA HEMÁTICA: LEUCOCITOS 6.69, NEUTRÓFILOS 56.1 %, HEMOGLOBINA 12.2 G/DL, HEMATOCRITO 37.1 %. PLAQUETAS 235.000.
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR: A RH POSITIVO, TP: 11 TTP: 35. TIEMPO DE COAGULACION: 6 MIN, TIEMPO DE SANGRIA: 2 MIN, TIEMPO DE TROMBINA: 15
SEG, SEROLOGÍA NEGATIVA. HEPATITIS B, C NEGATIVO

COVID-19: NEGATIVO; GLUCOSA: 68 MG/DL CREATININA 0.47 MG/DL ACIDO URICO 4.51 MG /DL, TGO: 28.9, TGP: 35.6 LDH: 292.6.

06/02/2022 19:22 BIOMETRÍA HEMÁTICA: LEUCOCITOS 12.78 , NEUTRÓFILOS 74 %, HEMOGLOBINA 12.1 G/DL, HEMATOCRITO 37 %. PLAQUETAS 223.000.

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (1)

 4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
05/02/2022 21:30 07/02/2022 06:55
1. DEXTROSA AL 5% 350 ML EN BOLO, LUEGO DE MANTENIMIENTO 1. LACTATO RINGER 1000 ML IV MÁS 10 UI DE OXITOCINA, PASAR A
125 ML/ HORA
06/02/2022 14:00 2. CEFTRIAXONA 1 G CADA 12 HORAS
1. LACTATO RINGER 1000 ML IV MÁS 10 UI DE OXITOCINA, PASAR A 3. TRAMADOL 100MG IV CADA 12 HORAS
125 ML/ HORA 4. METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
2. CEFTRIAXONA 1 G CADA 12 HORAS 5. KETOROLACO 30 MG IV CADA 8 HORAS
3. TRAMADOL 100MG IV CADA 12 HORAS
4. METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS 08/02/2022 09:00 ALTA MÉDICA
5. KETOROLACO 30 MG IV CADA 8 HORAS 1. ALTA MÉDICA
6. DICLOFENACO 75 MG IM STAT 2. SIGNOS DE ALARMA
3. ASESORIA EN LACTANCIA MATERNA
4. ASESORIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
5. DEXKETOPROFENO (DALIVUEM BEBIBLE) 1 CADA 8 HORAS POR 5
DIAS
6. MELOXICAM 15 MG (OXA) IM QD POR 3 DIAS
7. CEFPODOXIMA 200MG (CEFIRAX) VO 1 TABLETA CADA 12 HORAS
POR 6 DIAS.
8. CONTROL EN 7 DIAS

DIAGNÓSTICOS P DIAGNÓSTICOS P
5 INGRESO PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE R
E
D
EF 6 EGRESO PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE R
E
D
EF

Z32 O8
1 EMBARAZO DE 38.2 SEMANAS POR FUM
1 X 1 PARTO POR CESÁREA DE EMERGENCIA
21 X
FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE
O47
2 LAS 37 Y MAS SEMANAS COMPLETAS DE
1 X 2 X
GESTACION

3 3

4 4

5 5

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONÓSTICO

PACIENTE AL MOMENTO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES, SCORE MAMA: 0, POR LO QUE SE
DECIDE SU ALTA MÉDICA.

8 MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDIGO PERIODO DE RESPONSABILIDAD

1 DR. JOSÉ VELAÑA GINECÓLOGO-OBSTETRA 05/02/2022-08/02/2022

9 EGRESO
DISCAPACIDAD DEFUNCIÓN MENOS DE 48
ALTA DEFINITIVA
X
ASINTOMÁTICO
MODERADA
RETIRO AUTORIZADO
HORAS
DÍAS DE ESTADÍA 2
ALTA DISCAPACIDAD RETIRO NO DEFUNCIÓN MÁS DE 48 DÍAS DE
DISCAPACIDAD GRAVE
TRANSITORIA LEVE AUTORIZADO HORAS INCAPACIDAD

CÓDIGO
08/02/202 HOR 09:0
FECHA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA NÚMERO DE HOJA
2 A 0 DR. JOSÉ VELAÑA

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (2)