H.

CLINICA CONSULTA EXTERNA

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO(M-F)N.HOJA N.HISTORIA CLINICA ADM
METROAMBULAT S.A. M 1 35
CARLOS ALBERTO DURAN LOPEZ 70386201
METRORED LA CAROLINA
EDAD FECHA ADMISION FECHA ALTA UBICACION MEDICO TRATANTE
38a 6m 3d 02/01/2021 02/01/2021 DURAN SALAZAR EDINSON HERNALDO
TRAUMATOLOGIA

1 MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR EN CODO Y MULECA DERECHA

DATOS CLINICO-QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTETRICOS

2 ANTECEDENTES PERSONALES
VACUNAS: TODAS - ENFERMEDAD ALERGICA: NO - ACTIVIDAD FISICA: CAMINAR, NATACION - DIETA Y HABITOS:
TABACO 2 AL DIA. ALCOHOL OCASIONAL - INSTRUCCION: SUPERIOR - RELIGION: CATOLICA - TENDENCIA SEXUAL:
HETEROSEXUAL - RIESGO SOCIAL: NO - RIESGO LABORAL: NO - RIESGO FAMILIAR: NINGUNO - OTRO: APP: NIEGA
AQX: HERNIA CERVICAL - OBSERVACION: NIEGA A MEDICAMNTOS
ENFERMEDAD DIGESTIVA : HEPATITIS AGUDA TIPO A

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO

3 ANTECEDENTES FAMILIARES
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

PACIETNE QUIEN REFIERE ENFERMEDAD ACTUAL DE 2 MESES DE EVOLUCION CARACTERIZADA POR DOLOR EN MUÑECA DERECHA ASOCIADO
CON PARESTESIA EN DEDO INDICE. ADEMAS DE DOLOR EN CODO DERECHO DE 2 SEMANAS DE EVOLUCION. NIEGA AINES Y AUCDE A
VALROACION. REFIERE TRABAJAR EN COMPUTADOR PO 8 A 10 HORAS DIARIAS.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y D SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARC

5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1 ORGANOS DE LOS X 3 CARDIO VASCULAR X 5 GENITAL X 7 MUSCULO X 9 HEMO LINFATICO X
SENTIDOS ESQUELETICO
2 RESPIRATORIO X 4 DIGESTIVO X 6 URINARIO X 8 ENDOCRINO X 10 NERVIOSO X

2. NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS.

6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

FECHA DE MEDICION TEMPERATURA PRESION ARTERIAL PULSO/min FRECUENCIA PESO/Kg / TALLA/mts / IMC
RESPIRATORIA

02/01/2021 11:30 36.3 (Axilar) 146 / 93 79 / 18 89 / 1.74 / 29.4

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y D SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARC

7 EXAMEN FISICO REGIONAL
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1 CABEZA X 2 CUELLO X 3 TORAX X 4 ABDOMEN X 5 PELVIS X 6 X 7 GENERAL X
EXTREMIDADES

EXTREMIDADES : MUÑECA DERECHA SIN EDEMA. NO LIMITACION. DOLOR A LA PALPACION DE CARA DORSAL A NIVEL DE 4TO ESTUCHE
ESXTENSOR IRRADIADO A CARA DORSAL DE DEDO INDICE Y MEDIO. TINEL - PHALEN -. SENSIBILIDAD Y FUERZA SIN ALTERACIONES.
CODO DERECHO SIN LIMITACION. DOLOR A LA FLEXION Y EXTENSION EN CONDILO MEDIAL. DOLOR LEVE A LA PALPACION DE CONDILO
HUMERAL MEDIAL. COZEN - TEST CHAIR -

PRE-PRESUNTIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF

8 DIAGNOSTICO
1 SINOVITIS Y TENOSINOVITIS M65 X 2 EPICONDILITIS MEDIA M77.0 X

9 PLANES DE TRATAMIENTO
ETORICOXIB ORAL SOLIDO 60 MG 60 mg% c/ 24 Horas por 7 Días DESPUES DE COMER
DOLUX COM-RECx60MGx10
PREGABALINA ORAL SOLIDO 75 MG 75 mg% c/ 24 Horas por 7 Días ANTES DE DORMIR.
PRESTAT COMx75MGx40

US. OSTEO-MUSCULAR - CODO DERECHO

US. OSTEO-MUSCULAR - MUÑECA DERECHA

* APLICAR EN CODO DERECHO, FRIO LOCAL DURANTE 10 MINUTOS ALTERNADO CON CALOR LOCAL 10 MINUTOS, 2-3 VECES AL DIA

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 H. CLINICA CONSULTA EXTERNA
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO(M-F)N.HOJA N.HISTORIA CLINICA ADM
METROAMBULAT S.A. M 2 35
CARLOS ALBERTO DURAN LOPEZ 70386201
METRORED LA CAROLINA
EDAD FECHA ADMISION FECHA ALTA UBICACION MEDICO TRATANTE
38a 6m 3d 02/01/2021 02/01/2021 DURAN SALAZAR EDINSON HERNALDO
TRAUMATOLOGIA

* CONTROL DE PRESION ARTERIAL

CODIGO

02/01/2021 HORA 11:24 NOMBRE DEL DURAN SALAZAR EDINSON

FECHA FIRMA
PROFESIONAL
HERNALDO
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
18/06/2021 10:36:53

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