Dra.

Nefra Arévalo

RESUMEN DE INGRESO
Motivo de consulta: DOLOR ABDOMINAL
Enfermedad actual: PACIENTE DE ____ AÑOS ____ GESTAS FUR____ NATURAL DE ____
PROCEDENTE___ QUIEN ACUDE POR PRESENTAR INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL DE ___
HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR ________/ DOLOR ABDOMINAL TIPO CS US DS
QUE HAN IDO AUMENTANDO EN INTENSIDAD, FRECUENCIA Y DURACION MOTIVO POR EL CUAL
ACUDE Y PREVIA VALORACION SE DECIDE SU INGRESO.
ANTECEDENTES PERSONALES: REFIERE O NIEGA HTA, DM, ASMA, ALERGIA A
MEDICAMENTOS, QUIRURGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE, PADRE, HIJOS
HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS OBSTETRICOS: MENARQUIA___ AÑOS,CICLOS REGULARES
5/28 O IRREGULARES, EUMENORREICA / DISMENORREICA, PRS:___ AÑOS, PS:____ CITOLOGIAS
(FECHA “DLN”) ____ ETS:___ ACO: DURACION Y SI ESPECIFICA DIU____ SEROLOGIA: FECHA Y
RESULTADO O SOLICITADA___ G.S: RH ____ (PORTA O NO PORTA CARNET) GESTAS: AÑO
____ PAN____ MASCULINO O FEMENINO CON O SIN COMPLICACIONES SI FUE CESAREA CAUSA
DE LA CESAREA / EN MULTIPARAS SE COLOCA SOLO PMF: ____ Y TMF:____ EMBARAZO ACTUAL
PLANIFICADO O NO PLANIFICADO CONTROLADO EN____ OPORTUNIDADES CON O SIN
COMPLICACIONES
ECOGRAFIAS: I ECO SEMANAS (FECHA) EMBARAZO PARA HOY
EXAMEN FISICO: T/A:__ TAM:____ FC:___ FR:____ Tº___ PESO(ANTES DEL EMBARAZO)___
TALLA:____ IMC:____
PACIENTE EN CS CS ES HIDRATADA AFEBRIL EUPNEICA NORMOCEFALA, TORAX SIMETRICO
NORMOEXPANSIBLE MV: AUDIBLE EN AS CS PS SIN AGREGADOS, RS CS RS SIN SOPLOS
ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GRAVIDO AU:____ OCUPADO POR FETO UNICO,
LONGITUDINAL/ TRANSVERSO/ INDIFERENTE , CEFALICO/ PODALICO, FCF:___ MF:____ DU:
AUSENTE O EJEMPLO 3/10´/30¨ GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS CON O SIN
EVIDENCIA DE LIQUIDO NI SANGRE A TRAVES DE LOS MISMOS (CARACTERISTICAS DEL
LIQUIDO) A LA ESPECULOSCOPIA CUELLO DE ASPECTO MACROSCOPICAMENTE SANO CON
SALIDA DE___ A TRAVES DE OCE AL TACTO VAGINA DE TRAYECTO LIBRE NT/NT CUELLO
POSTERIOR CORTO O LARGO BLANDO PERMEABLE A 1 DEDO EN TODO O PARTE DEL
TRAYECTO O A PULPEJO / CENTRAL CORTO BORRADO A 70% DILATADO 5CM MS OS IS / MS OS
RS POLO DE PRESENTACION CEFALICO O PODALICO CALOTAS DURAS EN ___ PLANO DE HODGE
DIGITOPELVIMETRIA: SACRO EXCAVADO PROMONTORIO NO ACCESIBLE ESPINAS CIATICAS NO
PROMINENTES ANGULO SUB PUBICO >90 EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA
NEUROLOGICO CONSERVADO
DIAGNOSTICOS:
1. EMBARAZO DE _____
2. ARO 2.1
3. TRABAJO O NO TRABAJO DE PARTO
COMENTARIO
EN CASO DE SER ABORTO O FETO MUERTO RETENIDO SE DESCRIBE :
A LA ESPECULOSCOPIA SE EVIDENCIA SALIDA DE SANGRE A TRAVES DE OCE EN ESCASA O
MODERADA O ABUNDANTE CANTIDAD PERMEABLE A PINZA DE BOZZEMAN EN PARTE DE
TRAYECTO O EN TODO EL TRAYECTO
TACTO BIMANUAL UTERO EN AVF O RVF INTRAPELVICO O EXTRAPELVICO ANEXOS NO
PALPABLES, FONDO DE SACO NO DOLOROSO CUELLO POSTERIOR LARGO CERRADO

DU:DINAMICA UTERINA CANTIDAD DE CONTRACCIONES/10(SIEMPRE SE TOMA EN

10MINUTOS)/DURACION EN SEGUDOS DE CADA CONTRACCION
PS PAREJAS SEXUALES PRS PRIMERA RELACION SEXUAL DLN DENTRO DE LIMITES NORMALES
CUANDO HAY PEDIDA DE LIQUIDO SE EVALUA TARNIER SALIDA DE LIQUIDO AL RECHAZAR LA
PRESENTACION Y BONAIRE SALIDA DE LIQUIDO AL PRESIONAR FONDO UTERINO
 Dra. Nefra Arévalo

NOTA DE ATENCION DEL PARTO

PACIENTE EN POSICIÓN GINECOLÓGICA, PREVIA ASEPSIA DE LA REGIÓN VULVOPERINEAL, PRESENTACION CEFÁLICA EN CUARTO
PLANO DE HODGE Y MEMBRANAS ROTAS SE PROCEDE A LA ATENCIÓN DEL PARTO, SE REALIZA EPISIOTOMÍA MEDIA LATERAL
DERECHA, PREVIA INFILTRACIÓN LOCAL CON LOCAÍNA 2%,Y AUXILIADOS CON LA MANIOBRA DE RITGEN MODIFICADA, SE
OBTIENE RECIEN NACIDOVIVO DEL SEXO (FEMENINO O MASCULINO)QUIEN RESPIRÓ Y LLORÓ AL NACER EXPONTANEAMENTE O
CON ESTIMULO A LOS____ MINUTOS ; CON O SIN CIRCULAR DE CORDON LÍQUIDO AMNIÓTICO CLARO CON O SIN GRUMOS O
MECONIAL GRADO APGAR DE 7 Y 8 AL PRIMER Y QUINTO MINUTO RESPECTIVAMENTE
PAN:____ TAN:__, ALUMBRAMIENTO EXPONTANEO O DIRIGIDO UTILIZANDO LA MANIOBRA DE BRANDT ANDREWS, Y
MEDIANTE MECANISMO SCHULTZE / DUNCAN SE OBTIENE PLACENTA Y MEMBRANAS COMPLETAS, ADMINISTACIÓN DE
OXITOCINA 20 UD VEV, REVISION DEL CANAL BLANDO DEL PARTO, SE REALIZA EPISIORRAFÍA POR PLANOS CON
CATGUT CRÓMICO,UTERO CON BUEN GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD ACTO CULMINADO SIN COMPLICACIONES.
GASTO HEMATICO: _____ ML
T/A :____ FC:____ FR:_____

IDX: PUERPERIO INMEDIATO DE PARTO EUTÓCICO SIMPLE A TERMINO

NOTA DE TRASLADO A MATERNIDAD

T/A FC FR T

PACIENTE EN CS CS ES, HIDRATADA AFEBRIL EUPNEICA, NORMOCEFALA, ORL INDEMNE TORAX

SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE MV AUDIBLE EN As Cs Ps SIN AGREGADOS, Rs Cs Rs SIN
SOPLOS, MAMAS NORMOCONFIGURADAS TURGENTES, PEZON Y AEREOLAS
HIPERPIGMENTADAS CON SALIDA DE SECRECION DE CALOSTRO A TRAVES DE LOS MISMOS,
ABDOMEN RHS + BLANDO DEPRESIBLE CON O SIN DOLOR A LA PALPACION SUPERFICIAL Y
PROFUNDA, UTERO TONICO UMBILICAL / INFRAUMBILICAL CON BUEN GLOBO DE SEGURIDAD
DE PINARD, GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS SE EVIDENCIA EPISIORRAFIA
INDEMNE CON SALIDA DE LOQUIOS HEMATICOS NO FETIDOS EN MODERADA O ESCASA
CANTIDAD EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA NEUROLOGICO CONSERVADO.
COMENTARIO: PACIENTE EN CS CS ES QUIEN SE TRASLADA A MATERNIDAD PARA CUMPLIR SU
PUERPERIO INMEDIATO CON LOS DIAGNOSTICOS

IDX: PUERPERIO INMEDIATO DE PARTO EUTÓCICO SIMPLE A TERMINO

HISTORIA DEL RECIEN NACIDO

MOTIVO DE CONSULTA RECIEN NACIDO

ENFERMEDAD ACTUAL: SE TRATA DE RECIEN NACIDO PRODUCTO DE MADRE DE ____ AÑOS

___ GESTAS, CON EMBARAZO CONTROLADO EN ___ OPORTUNIDADES SE OBTIENE RN VIVO
FEMENINO O MASCULINO QUIEN RESPIRO Y LLORO AL NACER EXPONTANEAMENTE / CON
ESTIMULO , CON O SIN CIRCULAR DE CORDON IRREDUCTIBLE, LIQUIDO CLARO CON O SIN
GRUMOS / MECONIAL GRADO APGAR DE 7 Y 8 AL PRIMER Y QUINTO MINUTO
RESPECTIVAMENTE PAN____Y TAN_____

TRASLADO A MATERNIDAD

1. TRASLADAR A MATERNIDAD
2. DIETA COMPLETA
3. H/P 500CC SOLUCION 0.9% + 20UD DE OXITOCINA VEV C/8H POR 3 DOSIS
4. RANITIDINA 50MG VEV C/12 HORAS
5. CEFAZOLINA O CEFACIDAL 1GR VEV C 12H
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6. KETOPROFENO 100MG VEV C/8 HORAS SOS DOLOR

7. ASEO VULVOPERINEAL TID
8. VIGILAR SANGRADO GENITAL.
9. CONTROL DE SIGNOS VITALES
10. AVISAR EVENTUALIDAD

ORDENES MEDICAS DE RECIEN NACIDO

1. ALOJAMIENTO CONJUNTO CON LA MADRE

2. LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA
3. CUIDADOS PROPIOS DEL RECIEN NACIDO
4. AVISAR EVENTUALIDAD AL RESIDENTE DE PEDIATRIA
5.

ORDENES MEDICAS DE RECIEN NACIDO PARA RETEN

1. TRASLADAR A RETEN
2. FORMULA LACTEA 30% 3 OZ VO C/3 HORAS
3. VIT K 0.5CC IM STAT CUMPLIDA
4. CUIDADOS PROPIOS DEL RECIEN NACIDO
5. RESTO A JUICIO DEL SERVICIO

ORDENES MEDICAS TRABAJO DE PARTO

1. HOSPITALIZAR EN SALA DE PARTO

2. DIETA ABSOLUTA
3. H/P 1000CC SOLUCION 0.9% VEV STAT
4. H/P 500CC SOLUCION 0.9% VEV C/8H
5. RANITIDINA 50MG VEV C/12 HORAS
6. LAB: H.C, GLICEMIA, UREA, CREATININA, VIH, VDRL, UROANALISIS (OF)
7. ECOGRAFIA OBSTETRICA (C)
8. MONITOREO MATERNO FETAL ESTRICTO
9. CONTROL DE SIGNOS VITALES
10. AVISAR EVENTUALIDAD

INDICACION PARA AYUDAR AL BORRAMIENTO DEL CUELLO

1. FLEMIBAR 2CC VEV O HIOSCINA 10MG VEV O PROPINOX 15MG CADA 20MIN POR 3
DOSIS
2. LUEGO DE 5CM DE DILATACION H/P 500CC SOL DEXTROSA O 0.9% + 5 UD DE OXITOCINA
VEV STAT A RAZON DE 8 A 16 GOTAS POR MINUTOS CON LA FINALIDAD DE CONSEGUIR
DINAMICA REGULAR 3-4 CONTACCIONES EN 10 MINUTOS

EL PROPINOX (PLIDAN COMPUESTO SOLO SE UTILIZA LA AMPOLLA DE PROPINOX SE APLICA

EV SIN DILUIR)

ORDENES MEDICAS CESAREA SEGMENTAREA

1. HOSPITALIZAR EN SALA DE PARTO

2. DIETA ABSOLUTA
3. H/P 1000CC SOLUCION 0.9% VEV STAT
 Dra. Nefra Arévalo

4. H/P 500CC SOLUCION 0.9% VEV C/8H

5. RANITIDINA 50MG VEV 30MIN PREVIO A ACTO QUIRURGICO
6. CEFAZOLINA 2GR VEV 30MIN PREVIO ACTO QUIRURGICO
7. LAB: H.C, GLICEMIA, UREA, CREATININA, VIH, VDRL, UROANALISIS (OF)
8. SOLICITUD DE INTERVENCION QUIRURGICA (OF)
9. ECOGRAFIA OBSTETRICA (C)
10. MONITOREO MATERNO FETAL ESTRICTO
11. PREPARAR PARA PABELLON
12. CONTROL DE SIGNOS VITALES
13. AVISAR EVENTUALIDAD
 Dra. Nefra Arévalo

ORDENES MEDICAS PREECLAMPSIA

1. HOSPITALIZAR EN SALA DE PARTO

2. DIETA ABSOLUTA
3. H/P 1000CC SOLUCION RINGER VEV A RAZON DE 14 GOTAS POR MINUTO.
4. H/P 100CC SOLUCION RINGER + 6GR DE SULFATO DE MAGNESIO VEV A PASAR EN 30
MINUTOS
5. H/P 500CC SOLUCION RINGER+ 6 GR DE SULFATO DE MAGNESIO VEV A RAZON DE 28
GOTAS POR MINUTO C/ 6 HORAS
6. NIFEDIPINA 20MG VO C/ 8 HORAS
7. RANITIDINA 50MG VEV 30MINUTOS PREVIO ACTO QUIRURGICO
8. CEFAZOLINA 2GR VSV 30MINUTOS PREVIO ACTO QUIRURGICO
9. LAB: H.C, GLICEMIA, UREA, CREATININA, VIH, VDRL, TGO,TGP, LDH,UROANALISIS (OF)
10. ECOGRAFIA OBSTETRICA (C)
11. I/C HIPERTENSIOLOGIA
12. I/C NEFROLOGIA
13. I/C OFTALMOLOGIA
14. SOLICITUD DE PABELLON
15. PREPARAR PARA PABELLON
16. UBICAR EN CAMA CON BARANDAS
17. PACIENTE DE CUBITO LATERAL IZQUIERDO
18. CANALIZAR 2 VIAS PERIFERICAS
19. SONDA VESICAL
20. CUANTIFICAR LIQUIDOS INGERIDOS Y ELIMINADOS
21. MONITOREO MATERNO FETAL ESTRICTO
22. CONTROL DE SIGNOS VITALES
23. AVISAR EVENTUALIDAD

ORDENES MEDICAS DE RPM

1. HOSPITALIZAR EN SALA DE PARTO

2. DIETA ABSOLUTA
3. H/P 1000CC SOLUCION 0.9% VEV STAT
4. H/P 500CC SOLUCION 0.9%ALTERNA CON DEXTROSA VEV C/8H
5. RANITIDINA 50MG VEV C/12 HORAS
6. AZITROMICINA 1GR VO STAT
7. GENTAMICINA VEV 240MG OD O 80MG C/8HORAS
8. AMPICILINA 1GR VEV C/6 HORAS
9. BETAMETASONA 12MG IM CADA 24H POR 2 DOSIS PARA MADURACION PULMONAR
10. LAB: H.C, GLICEMIA, UREA, CREATININA, VIH, VDRL, UROANALISIS, PCR, CREATININA Y
BHCG EN FONDO DE SACO (OF)
11. ECOGRAFIA OBSTETRICA (C)
12. MONITOREO MATERNO FETAL ESTRICTO
13. CONTROL DE SIGNOS VITALES
14. CURVA TERMICA
15. I/C UCIN
16. AVISAR EVENTUALIDAD
 Dra. Nefra Arévalo

ORDENES ITU PIELONEFRITIS

1. HOSPITALIZAR EN SALA DE PARTO

2. DIETA ABSOLUTA
3. H/P 1000CC SOLUCION 0.9% VEV STAT
4. H/P 500CC SOLUCION 0.9% VEV C/8H
5. RANITIDINA 50MG VEV C/12 HORAS
6. CEFTRIAXONA 1GR VEV C/ 12H
7. MACRODANTINA 50MG VO C/8 HORAS O 100MG CADA 12H
8. VIT C 500MG VO OD
9. LAB: H.C, GLICEMIA, UREA, CREATININA, VIH, VDRL, UROANALISIS, UROCULTIVO,
PCR (OF)
10. ECOGRAFIA OBSTETRICA (C)
11. MONITOREO MATERNO FETAL ESTRICTO
12. CONTROL DE SIGNOS VITALES
13. CURVA TERMICA
14. AVISAR EVENTUALIDAD