ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

BASTION POPULAR CONNY ELIZABETH ROMERO CABELLO F 1 0951259571

1313084731

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

PACIENTE DE 17 AÑOS DE EDAD INGRESA EL 05/9//2022 A LAS 05:00 AM A SALA DE UTPR CON DIAGNÓSTICO DE
EMBARAZO DE +/- 39.5 SEMANAS GESTACION, REFIRIENDO DOLOR TIPO CONTRÁCTIL EN HIPOGASTRIO QUE SE IRRADIA A
REGIÓN
LUMBOSACRA DE MODERADA INTENSIDAD DESDE AYER 22:00 HORASDE EVOLUCIÓN
APP: IVU , APF: NO REFIERE AQX: NO REFIERE AA:NO REFIERE AGO: PRIMIGESTA FUM: 11/12 /2021
AL MOMENTO A MANIOBRAS PRODUCTO CEFÁLICO LONGITUDINAL DORSO IZQUIERDO LCF: 135 X MINUTO
AL TACTO VAGINAL DILATACIÓN 6 CM BORRAMIENTO 80% PLANO HODGE I, MEMBRANAS INTEGRAS A LAS 06:15 SE
VUELVE AVALORAR AL TACTO VAGINAL 10CM DE DILATACION 100% DE BORRAMIENTO. BAJO NORMAS
DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE PRODUCE PARTO EUTOSICO SIMPLE EN POSICIÓN SENTEDA Y EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR A
LAS 06:20 AM SE PRODUJO PARTO
EUTÓCICO SIMPLE SIN COMPLICACIONES, PRODUCTO UNICO VIVO SEXO MASCULINO CON APGAR 08 - 09, LÍQUIDO LECHOSO
SE REALIZÓ APEGO PRECOZ PIEL CON PIEL, PINZAMIENTO OPORTUNO DE CORDÓN, MATEP CON 10 UI OXITOCINA IM, A LAS
06:24 AM ALUMBRAMIENTO PLACENTA COMPLETA.

PACIENTE PASA A ALOJAMIENTO CONJUNTO CON RN

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

PACIENTE CURSA +/- HORAS DE PUERPERIO FISIOLÓGICO INMEDIATO. AL MOMENTO HEMODIÁMICAMENTE ESTABLE,
ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, ASINTOMÁTICA.
AL MOMENTO ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA, INVOLUCIÓN UTERINA POR DE-
BAJO DE CICATRIZ UMBILICAL.
AL EXAMEN FISICO GENITAL LOQUIOS HEMÁTICOS EN ESCASA CANTIDAD.
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES SIN EDEMA, BUENA MOTILIDAD.
SE INDICA SEÑALES DE ALARMA POST PARTO, CONTINUAR MEDICACIÓN VÍA ORAL AMBULATORIA, Y CONTROLES POST
PARTO POR CONSULTA EXTERNA

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

05/08/2022
VDRL: NO REACTIVO
HIV: NO RECTIVO
03/9/2022 BIOMETRIA HEMATICA WBC : 20.83 RBC 3.92 HTO : 27.70 HGB: 9.20 PLAQUETAS: 267

SNS-MSP / HCU-form.006 /
2008
EPICRISIS (1)
 4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
1. OXITOCINA 10 U.I IM STAT
2. CEFALEXINA 500 MG V.O C/6H X 7 DÍAS
3. PARACETAMOL 500 MG V.O C/8H X 1 SEMANA
4. HIERRO 60MG+ ÁCIDO FÓLICO 0.4 MG MASTICABLE C/ DÍA
5. ASESORÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR
6. ASESORÍA EN LACTANCIA MATERNA
7. ASESORÍA EN TAMIZAJE METABÓLICO NEONATAL
8. CONTROL POST PARTO EN 7 DÍAS
9. SEÑALES DE ALARMA POSTPARTO.
10. LEVONOGESTREL 0,03

5 DIAGNÓSTICOS INGRESO 6 DIAGNÓSTICOS EGRESO

PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO
CIE PRE DEF CIE PR DE
DEF= DEFINITIVO DEF= DEFINITIVO E F

1 TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA O80 X

1 PUERPERIO FISIOLÓGICO INMEDIATO Z392 X

2 2 PLANIFICACIÓN FAMILIAR Z300 X

3 3

4
4
5
5
6
6

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

PACIENTE EN CONDICIONES ESTABLES , ALTA MEDICA

8 MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDIGO PERIODO DE RESPONSABILIDAD

1 OBST. YANET VELEZ OBSTETRA PARTO

2 DRA CHOEZ MEDICO RECIBE NEONATO

3 OBST. LUIS ESTUPIÑAN MSC OBSTETRA EGRESO

9 EGRESO
X X DEFUNCIÓN MENOS DE 1
ALTA DEFINITIVA ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD MODERADA RETIRO AUTORIZADO 48 HORAS DÍAS DE ESTADA

DEFUNCIÓN MAS DE 48
HORAS
ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE RETIRO NO AUTORIZADO DÍAS DE INCAPACIDAD
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA 06/9/2022 HORA 07:00 PROFESIONAL
OBST ESTUPIÑAN FIRMA
DE HOJA
2

SNS-MSP / HCU-form.006 /
2008
EPICRISIS (2)