HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PORTOVIEJO

ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
PORTOVIEJO MAYRA MARLENE CARREÑO GARCIA F 1310363856

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

MUJER DE 41 AÑOS
APP: NO REFIERE
APQ: COLECISTECTOMIA HACE 10 AÑOS; CESAREA N.º DE 3
ALERGIAS: NO REFIERE
HÁBITOS: NO REFIERE
OCUPACION: MANICURISTA
VACUNAS COVID: 3 DOSIS

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL

C.C
16H00 PACIENTE FEMENINA DE 41 AÑOS DE EDAD INGRESA A ESTA CASA DE SALUD CON CUADRO CLÍNICO DE MAS O MENOS 22
HORAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR DOLOR EN REGIÓN DE EPIGASTRIO EN UN EVA DE 10/10 QUE SE IRRADIA A REGIÓN
DE AMBOS HIPOCONDRIOS- NO NAUSEAS- VOMITOS EN NUMERO DE 4- REFIERE QUE EL DIA DE AYER ESTUVO EN HOSPITAL VERDI
CEVALLOS BALDA POR MISMO CUADRO CLINICO ANTES DESCRITO DONDE APLICARON ANALGESIA Y EL DOLOR CEDE
LEVEMENTE Y ENVIARON A CASA CON ENDIAL DIGEST. A SU LLEGADA MUY ALGICA EN EPIGASTRIO- ACOMPAÑADO DE NAUSEAS.

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

SOSPECHA DE COLANGITIS COLESTASIS EN LABORATORIO AUMENTO DE BILIRRUBINAS

GRADO DE SEVERIDAD TOKIO: MODERADO

DURANTE EL TURNO PACIENTE NO FEBRIL - TIENE COMO CLINICA NAUSEAS QUE NO LLEGAN AL VOMITO-
NO ICTERICA
ABDOMEN TENSION SUPERFICIAL CONSERVADA
SE EVIDENCIA AUMENTO SIGNIFICATIVO DE LEUCOCITOSIS CON AUMENTO DE SEGMENTADOS- ECOGRAFIA
DE CONTROL DURANTE LA GUARDIA INFORMA DIALATACION DE VIA BILIAR INTRA HEPATOCA NO SE
IDENTIFICA IMAGEN OCUPATIVA DE COLEDOCO NI VIA BILIAR DISTAL
SE SUGIERE ERCP URGENTE CON CRITERIOS DE COLANGITIS TOKIO MODERADO .
PLAN
- DERIVACION
- ERCP URGENTE.

3HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

EXAMENES DE LABORATORIO: 03/10/2022

LEUCO: 22.27 SEGM: 96 LINF: 1.9 TP: 17.9 TTP: 39.9 INR: 1.46
UREA: 19 CREAT: 0.72 BILIRRUBINA TOTAL: 8.22 B.DIRECTA: 4.96
TGO: 307 TGP: 500 FA: 173 TRIGLICERIDOS: 61 LIPASA: 26 AMILASA: 70
NA: 140 K: 3.7 CL: 104 PCR: 165.04
ORINA: DENSIDAD 1016 PH: 6.0 PROTEINA: 30 GLUCOSA: 50 HEMOGLOBINA: +
CETONAS: ++ UROBILINOGENO: ++ NITRITOS: POSITIVO LEUCO: 20 – 22
ERITROCITOS: 8 -10 XC SANGRE: + BACTERIAS: +++
GLICEMIA CAPILAR: 141 MG/DL

LABORATORIO 04/10/2022
LEUCO: 27.51 SEGM: 92 LINF: 2.8
GAMMA GT: 534 PROCA: 3.37
ORINA: DENSIDAD: 1018 CETONAS: TRAZAS NITRITOS: NEGATIVO LEUCO: 1-2
HEMATIES: 1- 2 BACTERIAS: ESCASAS

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (1)

4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

PLAN:
A:
EMERGENCIA/ GASTROENTEROLOGIA
D:
PIELONEFRITIS AGUDA
COLEDOCOLITIASIS A DESCARTAR
COLANGITIS
C: ESTABLE
A: NO REFIERE
V: MONITORIZACION CONTINUA
A: RELATIVO
N: CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CUIDADOS DE VIAS Y ABORDAJES
D: - NADA POR VIA ORAL
I: - LACTATO DE RINGER 1000 ML PASAR IV A 100 ML/H
M:
- AMPICILINA+SULBACTAM 3 GRAMOS INTRAVENOSO CADA 6 HORAS (INICIO 03-10-2022)
- PARACETAMOL 1 GRAMO IV CADA 12 HORAS
- METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 12 HORAS

E: - ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (REALIZADA- PENDIENTE REPORTE)

L: CONTROL
C:
NOVEDADES O DESCOMPENSACION
FAMILIARES ENTERADOS
O:
-IC Y SEGUIMIENTO POR GASTROENTEROLOGIA
- DERIVACION PARA COMPRA DE ERCP URGENTE.
IC CARDIOLOGIA

PRE=
5 DIAGNÓSTICOS INGRESO PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF 6 DIAGNÓSTICOS EGRESO PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 1
COLANGITIS K830 COLANGITIS K830
2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONÓSTICO

PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SE SUGIERE ERCP URGENTE CON CRITERIOS DE COLANGITIS TOKIO MODERADO .
DERIVACION/ ERCP URGENTE.

8 MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDIGO PERIODO DE RESPONSABILIDAD
1 DR. MARIO MORALES GASTROENTEROLOGIA 04/10/22
2

9 EGRESO DEFUNCIÓN
ALTA DEFINITIVA
ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD MODERADA RETIRO AUTORIZADO MENOS DE DÍAS DE ESTADA

ALTA TRANSITORIA
DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE
RETIRO NO 48 HORAS
DEFUNCIÓN MAS DE 48 DÍAS DE
AUTORIZADO HORAS INCAPACIDAD

CÓDIGO
FECHA 04/10/22 HORA
NOMBRE DEL
PROFESIONAL DR. MARIO MORALES FIRMA NÚMERO DE HOJA

SNS- MSP/ HCU – Form. 006 / 2008 EPICRISIS (2)