Capítulo 6 - Pelvis y Periné

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico
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Manual de disecciones
Capítulo 6: Pelvis y periné
Roque Güiris Andrade; Rufo Agenor Aguilar Tejada; Gonzalo López Aguirre
1. Pelvis
Figura E61.
Cortes medios de la cavidad pélvica. (Fuente: Saladin K. Anatomía y fisiología, 6ª ed. México: McGrawHill, 2013:392.)
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Anatomía de superficie
Capítulo 6: Pelvis y periné, Roque Güiris Andrade; Rufo Agenor Aguilar Tejada; Gonzalo López Aguirre Page 1 / 24
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La pelvis constituye la región más inferior del tronco, tiene una forma de embudo y está delimitada por el hueso sacro, el cóccix y los coxales, y por los
músculos perineales por debajo. Asimismo, se puede dividir la región en una porción interna (que incluye los órganos intrapelvianos), y una porción
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Anatomía de superficie
La pelvis constituye la región más inferior del tronco, tiene una forma de embudo y está delimitada por el hueso sacro, el cóccix y los coxales, y por los
músculos perineales por debajo. Asimismo, se puede dividir la región en una porción interna (que incluye los órganos intrapelvianos), y una porción
externa (la región glútea y la cadera del miembro pelviano).
Topográficamente, la pelvis se subdivide, por la línea innominada, en: pelvis mayor (pelvis falsa) y pelvis menor (pelvis verdadera), según se
encuentren por arriba o por debajo de esta línea, respectivamente.
La pelvis menor, que es la región más estrecha, contiene la vejiga urinaria, los órganos genitales y la porción terminal del tubo digestivo (recto y ano).
La pelvis tiene, además, la función de servir en la mujer como canal del parto, lo que permite al producto de la concepción las rotaciones, descenso y
salida por el canal propiamente dicho.
Según la morfología de la pelvis y la dimensión de sus diámetros, se pueden encontrar cuatro tipos: la pelvis ginecoide que presenta una relación
entre sus diámetros armónica y redondeada; la pelvis platipeloide o pelvis plana que presenta un aplanamiento en sentido anteroposterior; la pelvis
androide con aumento del diámetro anteroposterior en forma de corazón, y la antropoide, con un estrechamiento transversal y alargamiento
anteroposterior (figura 61).
Figura 61.
Diámetros de la pelvis: promontosubpubiano (1); promontorretropubiano (2); promontosuprapubiano (3); diámetro transverso (4); diámetro oblicuo
estrecho superior (5); diámetro anteroposterior estrecho superior (6); diámetro anteroposterior estrecho inferior (7).
La pelvis se encuentra cerrada, inferiormente por los músculos del periné; las estructuras óseas (pubis, cóccix y tuberosidades isquiáticas) que
delimitan al periné le confieren una estructura romboidal y que subdivide al periné en una región posterior o digestiva, y una región anterior o
urogenital.
Diámetros de la pelvis
En una pelvis ginecoide se consideran distintos diámetros, relacionados con la cabeza del producto (útiles al momento del parto), estos diámetros van
del pubis al promontorio del sacro y se denominan como se indica en el cuadro 61.
Cuadro 61.
Estrecho superior
Diámetro Dimensiones
Promontosubpubiano (conjugado diagonal) 11.5 cm
Capítulo 6: Pelvis y periné, Roque Güiris Andrade; Rufo Agenor Aguilar Tejada; Gonzalo López Aguirre
Promontorretropubiano (conjugado obstétrico) 10.5 cm
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Promontosuprapubiano ≥11 cm
Diámetros de la pelvis Universidad Nacional Autonoma de Mexico
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En una pelvis ginecoide se consideran distintos diámetros, relacionados con la cabeza del producto (útiles al momento del parto), estos diámetros van
del pubis al promontorio del sacro y se denominan como se indica en el cuadro 61.
Cuadro 61.
Estrecho superior
Promontosubpubiano (conjugado diagonal) 11.5 cm
Promontorretropubiano (conjugado obstétrico) 10.5 cm
Promontosuprapubiano ≥11 cm
Estrecho medio
Diámetro transversal útil mínimo 12.5 cm
Diámetro anatómico transverso no útil >13 cm
Diámetro oblicuo derecho e izquierdo <13 cm
Diámetro biciático interespinoso ≥10.5 cm
Diámetro anteroposterior 11.5 cm
Diámetro sagital posterior 4.5 cm
Estrecho inferior
Diámetro transverso biisquiático 811 cm
Diámetro anteroposterior 9.511 cm
Diámetro sagital posterior >7.5 cm
Diámetro anteroposterior subcoccixpubiano 9 cm
Diámetro subsacropubiano 11 cm
Incisiones y técnica de disección
El abordaje de la región se inicia con una incisión media infraumbilical, hasta el borde superior del pubis, disecando gentilmente los planos de la
pared abdominal, respetando la vejiga urinaria para evitar lesionarla (figura 62).
Figura 62.
Incisión infraumbilical hasta el borde superior del pubis (1); incisiones laterales (2).
El abordaje de la región se inicia con una incisión media infraumbilical, hasta el borde superior del pubis, disecando gentilmente los planos de la
pared abdominal, respetando la vejiga urinaria para evitar lesionarla (figura 62). Universidad Nacional Autonoma de Mexico
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Figura 62.
Incisión infraumbilical hasta el borde superior del pubis (1); incisiones laterales (2).
La pelvis menor, situada por debajo de la línea innominada, está limitada inferiormente por las tuberosidades isquiáticas, así como por la cara
posterior y el borde inferior del pubis y por la región sacrococcígea; asimismo, el diafragma urogenital y las estructuras que lo atraviesan.
Las paredes de la fosa iliaca interna están cubiertas por el músculo iliaco (figura 63); en la parte anterior, por el músculo pectíneo; hacia afuera del
mismo tenemos el paso del músculo psoas mayor (por debajo del arco crural o ligamento inguinal); en la porción obturada encontramos, por dentro,
al músculo obturador interno; y en la parte anterior de la misma región, encontramos al músculo obturador externo. El músculo psoas menor se
desprende de la eminencia pectínea.
Figura 63.
Músculos que revisten la pelvis: m. puborrectal (1); m. pubococcígeo (2); m. iliococcígeo (3); m. coccígeo (4); m. piriforme (5); m. obturador interno (6).
Arterias de la pelvis
Para tener acceso a los troncos arteriales principales, es indispensable entrar al retroperitoneo, tal y como se describió en el capítulo de abdomen:
abriendo ambas correderas parietocólicas (derecha e izquierda), y ligando y cortando, a nivel del pliegue peritoneal, el recto. Estas maniobras
permitirán movilizar hacia arriba el contenido de la cavidad peritoneal y visualizar el retroperitoneo (figura 64).
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Arterias de la pelvis
Para tener acceso a los troncos arteriales principales, es indispensable entrar al retroperitoneo, tal y como se describió en el capítulo de abdomen:
abriendo ambas correderas parietocólicas (derecha e izquierda), y ligando y cortando, a nivel del pliegue peritoneal, el recto. Estas maniobras
permitirán movilizar hacia arriba el contenido de la cavidad peritoneal y visualizar el retroperitoneo (figura 64).
Figura 64.
Aorta abdominal (1), arteria iliaca primitiva (2), arteria iliaca externa (3), arteria iliaca interna (4); arteria testicular (5), uréter (6).
Por debajo del peritoneo parietal, en la región posterior, podemos identificar a la arteria iliaca primitiva, la cual se bifurca, a la altura de las vértebras
lumbares 4 y 5, en la arteria iliaca externa que al cruzar el ligamento inguinal (arco crural) por medio del anillo crural da origen a la arteria femoral; y la
arteria iliaca interna o hipogástrica, la cual da ramas intrapelvianas y ramas extrapelvianas, encargándose de la irrigación de las estructuras perineales
y de los músculos glúteos; asimismo otras ramas denominadas viscerales.
La arteria iliaca externa irriga principalmente el miembro inferior, mientras que la arteria iliaca interna emite ramas anteriores y posteriores que
irrigan estructuras pelvianas.
Arteria iliaca interna
La arteria iliaca interna se origina a nivel de L5S1, a nivel de la articulación sacroiliaca, desciende por la pared lateral de la pelvis dividiéndose en
ramas anteriores y ramas posteriores (figura 65).
Figura 65.
Arteria iliaca interna (1), arteria umbilical (2), arteria obturatriz (3), arteria vesical inferior (4), arteria glútea inferior (5), arteria glútea superior (6),
arteria iliolumbar (7).
Figura 65.
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Arteria iliaca interna (1), arteria umbilical (2), arteria obturatriz (3), arteria vesical inferior (4), arteria glútea inferior (5), arteria glútea superior (6),
arteria iliolumbar (7).
Para identificar las distintas ramas procedentes de la iliaca interna es necesario efectuar una cuidadosa disección cortante, tomando como punto de
partida el grueso tronco vascular. Es importante señalar que el trayecto de las distintas ramas puede ser muy variado.
Ramas anteriores de la arteria iliaca interna
Las ramas anteriores de la arteria iliaca interna son:
Arteria umbilical (la cual se oblitera al nacimiento).
Arteria obturatriz, la cual pasa por el conducto obturador.
Arteria vesical inferior, se dirige hacia el fondo vesical.
Arteria rectal media, se dirige medialmente hacia el recto.
Arteria pudenda interna, la cual puede originarse de un tronco común con la glútea inferior.
Arteria glútea inferior, se dirige hacia el orificio ciático mayor.
Ramas posteriores de la arteria iliaca interna
Las ramas posteriores de la arteria iliaca interna son:
Arteria iliolumbar. La rama lumbar irriga al músculo psoas mayor y al cuadrado; la rama iliaca recorre la porción iliaca irrigando los huesos y
músculos de la zona.
Arteria sacra lateral. Ésta se introduce en los orificios anteriores del sacro irrigando las partes blandas y piel de dicha región.
Arteria glútea superior. Es la rama más grande de la arteria iliaca interna y es la continuación terminal del tronco posterior.
Venas de la pelvis
Venas iliacas externas y venas iliacas internas
Las venas iliacas externas y las venas iliacas internas desembocan a las venas iliacas primitivas (por detrás de los vasos arteriales del mismo nombre y
a la derecha de éstos), mismas que drenan su contenido en la vena cava inferior (figura 66).
Figura 66.
Vena cava inferior (1), vena iliaca primitiva (2), vena iliaca externa (3), vena iliaca interna (4), aorta (5).
Las venas iliacas externas y las venas iliacas internas desembocan a las venas iliacas primitivas (por detrás de los vasos arteriales del mismo nombre y
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a la derecha de éstos), mismas que drenan su contenido en la vena cava inferior (figura 66).
Figura 66.
Vena cava inferior (1), vena iliaca primitiva (2), vena iliaca externa (3), vena iliaca interna (4), aorta (5).
En la pelvis menor se encuentran órganos ricamente vascularizados por este plexo venoso pélvico: a nivel del recto se anastomosan con las venas
rectales superiores medias e inferiores, dando origen a una derivación porta accesoria que desemboca, a través de la vena mesentérica inferior, en la
vena porta, y por la hipogástrica y la pudenda interna, a la vena cava inferior. Mención especial merecen los plexos venosos hemorroidales interno y
externo que dan origen a los plexos hemorroidales internos y externos, respectivamente.
Vena dorsal profunda
La vena dorsal profunda desemboca de los órganos genitales, a través del ligamento arqueado del pubis, hacia el plexo venoso prostático en el
hombre, y al plexo vesical en la mujer. Las venas superficiales de la región genital drenan a las venas pudendas externas, tributarias de la safena mayor
habitualmente.
Plexo venoso presacro
El plexo venoso presacro, por el que se unen la vena sacra media y las venas sacras laterales hacia las lumbares, constituyéndose en el sistema venoso
renoácigos lumbar que desemboca en la vena cava inferior por medio de la vena ácigos mayor.
Órganos pelvianos
Debemos hacer consideraciones especiales para los órganos que se encuentran localizados principalmente en la pelvis menor o verdadera, los
órganos están fijos al diafragma urogenital y están cubiertos total o parcialmente por el peritoneo visceral, por lo que algunos órganos se consideran
intraperitoneales y otros extraperitoneales. Los vasos sanguíneos, músculos y nervios, así como los linfáticos, se encuentran por detrás del peritoneo.
Es importante señalar que entrando en la cavidad abdominal se puede identificar, con facilidad, a las estructuras contenidas en la pelvis, bastando
únicamente con separar las asas de intestino que pudieran encontrarse en el hueco pélvico.
Vejiga urinaria
La vejiga urinaria es el órgano más anterior de todas las vísceras pelvianas, es extraperitoneal y tiene la particularidad anatómica de que puede
proyectarse, de la pelvis hacia el abdomen (figura 67) cuando se encuentra llena por la orina. Tiene una forma angosta en su base, posee un fondo y
un cuerpo vesical. En su cara interna presenta, en su porción inferior, el trígono vesical que contiene los meatos ureterales y la uretra vesical.
Figura 67.
Cara anterior de la vejiga (1) cubierta por peritoneo, fondo vesical (2), recto del abdomen (3).
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La vejiga urinaria es el órgano más anterior de todas las vísceras pelvianas, es extraperitoneal y tiene la particularidad anatómica de que puede
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proyectarse, de la pelvis hacia el abdomen (figura 67) cuando se encuentra llena por la orina. Tiene una forma angosta en su base, posee un fondo y
un cuerpo vesical. En su cara interna presenta, en su porción inferior, el trígono vesical que contiene los meatos ureterales y la uretra vesical.
Figura 67.
Cara anterior de la vejiga (1) cubierta por peritoneo, fondo vesical (2), recto del abdomen (3).
En el varón, existe un repliegue peritoneal entre la cara posterior de la vejiga y la cara anterior del recto, el fondo de saco rectovesical (figura 68a).
En la mujer, por encontrarse el útero entre la vejiga y el recto, se forma un repliegue peritoneal anterior, el vesicouterino, y uno posterior, el
rectouterino (figura 68b).
Figura 68.
Repliegues peritoneovesicales: a) en el hombre, el fondo de saco rectovesical (1). b) En la mujer, el fondo de saco vesicouterino (2) y el fondo de saco
rectouterino (3).
Uretra
Es el conducto urinario que se inicia en la porción del trígono y termina en el periné. Para identificar el trayecto de la uretra, se deberá abrir la vejiga
urinaria y canalizar, mediante un estilete o una sonda rígida, el orificio uretral interno (figura 69).
Figura 69.
Domo vesical abierto, se observan en el interior: orificio uretral interno (1); desembocadura ureteral (2); pliegues de la mucosa vesical (3). Page 8 / 24
Es el conducto urinario que se inicia en la porción del trígono y termina en el periné. Para identificar el trayecto de la uretra, se deberá abrir la vejiga
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urinaria y canalizar, mediante un estilete o una sonda rígida, el orificio uretral interno (figura 69).
Figura 69.
Domo vesical abierto, se observan en el interior: orificio uretral interno (1); desembocadura ureteral (2); pliegues de la mucosa vesical (3).
En la mujer mide aproximadamente 4 cm y desemboca entre los labios menores, por debajo del clítoris; a ambos lados posee una glándula (de Skene).
En el hombre la uretra mide aproximadamente 20 cm de longitud y presenta dos angulaciones en su trayecto. Inicia su recorrido en el trígono vesical
(uretra vesical, 1 cm) e incluye al esfínter vesical interno de músculo liso involuntario; atraviesa la próstata (uretra prostática, 3 a 4 cm), se continúa
hacia abajo, atravesando el músculo transverso perineal profundo (uretra membranosa, 2 a 3 mm) sitio donde se encuentra el esfínter externo;
prosigue el recorrido, incluyéndose en el músculo bulbocavernoso (uretra bulbar, 3 a 4 cm) para, finalmente, continuarse con la uretra peniana. A
nivel del glande sufre una dilatación (fosa navicular) y desemboca en el meato uretral en la parte inferior del glande.
En este caso se abrió la vejiga mediante un corte transversal, a nivel del fondo, visualizando con ello la mucosa vesical. Se insertó un estilete a través
del orificio uretral.
2. Aparato reproductor masculino
Está constituido por estructuras abdominales, pelvianas y perineales: la gónada o testículo, el epidídimo, el conducto deferente, glándulas
bulbouretrales, las vesículas seminales, el pene y la próstata.
Genitales internos
Vesículas seminales
Son glándulas alargadas y contorneadas que vierten sus secreciones en el conducto deferente; se localizan en la porción inferior de la vejiga urinaria,
entre ésta y el recto.
Próstata
Es una glándula impar que rodea a la uretra; presenta dos lóbulos laterales y un lóbulo medio que presenta una elevación o veromontanum, en la que
se advierten la salida de los dos conductos eyaculadores y la salida de múltiples conductos de la glándula prostática. En su parte media se observa una
cavidad conocida como utrículo prostático.
Glándulas bulbouretrales
Se localizan en la porción muscular perineal profunda, vierten sus secreciones en la uretra bulbar o esponjosa.
Genitales externos
Los genitales externos masculinos están constituidos por los testículos y el pene (figura 610).
Figura 610.
cavidad conocida como utrículo prostático.
Glándulas bulbouretrales Access Provided by:
Se localizan en la porción muscular perineal profunda, vierten sus secreciones en la uretra bulbar o esponjosa.
Genitales externos
Los genitales externos masculinos están constituidos por los testículos y el pene (figura 610).
Figura 610.
Genitales externos masculinos: pene (1); bolsa escrotal (2); testículos (3); periné (4).
Testículo
Eltestículo es un órgano par, localizado en las bolsas escrotales; se encuentra comunicado con el abdomen por medio del cordón espermático, el cual
está constituido por estructuras vasculares (arteriales y venosas), por el conducto deferente y el músculo cremáster.
Para visualizarlos se deberá efectuar una incisión a nivel del rafe escrotal, separando por planos: piel y dartos, con los que se llega al interior del
escroto. Envolviendo al testículo y al cordón espermático se encuentra la túnica fibrosa (figura 611a).
El testículo tiene forma ovoide, cubierto por una túnica albugínea que le da color blanco nacarado en la superficie; presenta una cobertura remanente
del proceso peritoneovaginal que se conoce como túnica vaginal. Por dentro está constituido por los túbulos seminíferos, los cuales desembocan en
los túbulos rectos y en la rete testis, continuándose, por los conductillos deferentes, hacia el epidídimo (localizado en la porción superior y posterior
del testículo). El epidídimo se continúa con el conducto deferente, el cual asciende por el cordón espermático (cruzando el orificio inguinal superficial
y profundo) y penetra al abdomen (figura 611b), hasta la porción vesical inferior, en donde se une al conducto de la vesícula seminal para formar el
conducto eyaculador, el cual desemboca en la próstata.
Figura 611.
Bolsa escrotal, la cual se separa por planos; en a) se separan piel (1), dartos (2); en b) testículo (3), epidídimo (4), conducto deferente (5), cordón
espermático (6).
Figura 611.
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Bolsa escrotal, la cual se separa por planos; en a) se separan piel (1), dartos (2); en b) testículo (3), epidídimo (4), conducto deferente (5), cordón
espermático (6).
Pene
Es el órgano de la cópula masculina y tiene también funciones de tipo urinario (micción). Se puede subdividir en tres porciones: raíz, tronco y glande.
La raíz del pene se encuentra fija al periné mediante el ligamento suspensorio (figura 612). Para poder identificar este ligamento se deberán
separar, por planos, las capas superficiales situadas por arriba de la raíz del pene. Además del ligamento suspensorio, la raíz del pene está
constituida, en su parte ventral, por el bulbo, mismo que es atravesado por la uretra esponjosa.
Figura 612.
Se muestra la inserción del ligamento suspensorio del pene (1); sínfisis del pubis (2); línea alba (3); base del pene (4).
constituida, en su parte ventral, por el bulbo, mismo que es atravesado por la uretra esponjosa.
Figura 612.
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Se muestra la inserción del ligamento suspensorio del pene (1); sínfisis del pubis (2); línea alba (3); base del pene (4).
El cuerpo del pene es la porción péndula del mismo, está constituido por tres estructuras cilíndricas: los cuerpos cavernosos (situados en la porción
dorsal), y el cuerpo esponjoso (ubicado en la porción ventral). Los cuerpos esponjosos están envueltos por la túnica albugínea.
Para su identificación debe dirigirse el pene hacia arriba, de tal manera que la porción ventral quede expuesta, se realiza una incisión longitudinal
(desde el glande hasta la raíz) y se separan por planos: piel, tejido subcutáneo y la fascia del pene. Se debe visualizar la porción esponjosa de la uretra
en el interior del cuerpo esponjoso (figura 613).
Figura 613.
Cara ventral del pene. Glande (1), cuerpo esponjoso (2), uretra esponjosa (3), piel del pene (4), escroto (5).
El glande del pene es un abultamiento del cuerpo esponjoso.
En la cara dorsal, se completa la disección por planos y se deben identificar las venas dorsales superficiales (figura 614a).
Asimismo, por debajo de la fascia se deben identificar, a nivel de la línea media, la vena dorsal del pene y, a ambos lados, las arterias dorsales
profundas (figura 614b).
Figura 614.
Vasos del pene. a) Plano superficial: fascia superficial (1), venas dorsales superficiales (2), glande (3). b) Cuerpo cavernoso (4), vena dorsal profunda
(5), arterias dorsales profundas (6), nervio dorsal (7).
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Asimismo, por debajo de la fascia se deben identificar, a nivel de la línea media, la vena dorsal del pene y, a ambos lados, las arterias dorsales
profundas (figura 614b). Access Provided by:
Figura 614.
Vasos del pene. a) Plano superficial: fascia superficial (1), venas dorsales superficiales (2), glande (3). b) Cuerpo cavernoso (4), vena dorsal profunda
(5), arterias dorsales profundas (6), nervio dorsal (7).
Los cuerpos cavernosos y el esponjoso, al llenarse de sangre, permiten la erección del pene. Si se hace una incisión sobre los cuerpos cavernosos se
pueden visualizar unos orificios que corresponden a las lagunas de Morgagni (figura 615).
Figura 615.
Cuerpos cavernosos (1), lagunas de Morgagni (2), uretra esponjosa (3).
3. Aparato reproductor femenino
Como en el hombre, en la mujer encontramos órganos genitales externos e internos; los primeros son: el monte de Venus, los labios mayores, los
labios menores, el clítoris, el vestíbulo y el orificio vaginal; los segundos incluyen a los ovarios, las trompas de Falopio, el útero y la vagina.
Genitales externos
Monte de Venus o monte del pubis
Es una protuberancia de tejido adiposo localizada por delante de la sínfisis del pubis, se continúa con la pared anterior del abdomen y durante la
pubertad se cubre de vello (figura 616).
Figura 616.
Como en el hombre, en la mujer encontramos órganos genitales externos e internos; los primeros son: el monte de Venus, los labios mayores, los
labios menores, el clítoris, el vestíbulo y el orificio vaginal; los segundos incluyen a los ovarios, las trompas de Falopio, el útero y la vagina.
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Genitales externos
Monte de Venus o monte del pubis
Es una protuberancia de tejido adiposo localizada por delante de la sínfisis del pubis, se continúa con la pared anterior del abdomen y durante la
pubertad se cubre de vello (figura 616).
Figura 616.
Genitales externos femeninos: clítoris (1), labios mayores (2), labios menores (3), meato uretral (4), orificio vaginal (5), periné (6).
Labios mayores
Son dos repliegues de piel situados a cada lado de la hendidura vulvar o hendidura pudenda, tienen una longitud de unos 8 a 9 cm y un grosor de 2 a 3
cm. Se extienden en sentido anteroposterior y sus extremos se encuentran unidos, formando una comisura anterior, que se continúa con el monte de
Venus; y una comisura posterior u horquilla, que se encuentra separada del ano por el periné. Los labios mayores protegen parcialmente a los
orificios vaginal y uretral.
Labios menores
Son delgados pliegues cutáneos localizados por dentro de los labios mayores, su longitud es de 3 a 4 cm y su anchura de 1.5 cm. Su cara externa mira
hacia la cara interna del labio mayor correspondiente, mientras que su cara interna corresponde a la hendidura vulvar, rodeando el vestíbulo de la
vagina.
Clítoris
Es un órgano eréctil, impar y central, de unos 2.5 cm de longitud y situado en la porción anterior de la hendidura vulvar; está cubierto por la cara
interna de la horquilla anterior de los labios menores, los cuales le forman un capuchón llamado prepucio, y un pequeño repliegue, posterior,
conocido como frenillo.
Vestíbulo
Es una pequeña región en forma de triángulo que contiene los orificios de la uretra, el orificio vaginal y los conductos de las glándulas vestibulares
mayores; se encuentra limitado hacia adelante por el clítoris; a los lados, por los labios menores; y hacia atrás, por el introito vaginal.
Meato urinario u orificio uretral externo
Se encuentra situado unos 2 cm por detrás del clítoris, por lo que se abre en la porción media del vestíbulo; por lo general se encuentra disimulado
por pequeños repliegues mucosos. Alrededor del meato urinario se encuentran la desembocadura de las glándulas parauretrales o glándulas de
Skene.
Orificio vaginal
Es una pequeña región en forma de triángulo que contiene los orificios de la uretra, el orificio vaginal y los conductos de las glándulas vestibulares
mayores; se encuentra limitado hacia adelante por el clítoris; a los lados, por los labios menores; y hacia atrás, por el introito vaginal.
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Meato urinario u orificio uretral externo
Se encuentra situado unos 2 cm por detrás del clítoris, por lo que se abre en la porción media del vestíbulo; por lo general se encuentra disimulado
por pequeños repliegues mucosos. Alrededor del meato urinario se encuentran la desembocadura de las glándulas parauretrales o glándulas de
Skene.
Orificio vaginal
Es el orificio por medio del cual la vagina se abre hacia la vulva y donde el revestimiento cutáneo de ésta se transforma en la mucosa vaginal. Su
tamaño y aspecto varían según sea el estado del himen.
Bulbos del vestíbulo
Son dos, uno a cada lado de la hendidura vaginal, y están cubiertos por los músculos bulboesponjosos.
Glándulas vestibulares
Se dividen en mayores y menores, las primeras reciben el nombre de glándulas vulvovaginales o de Bartholin, mientras las segundas están
compuestas por diversas y pequeñas glándulas situadas a ambos lados del vestíbulo y cuyas secreciones mucosas son vertidas en los orificios
ubicados entre los orificios uretral y vaginal.
Genitales internos
Vagina
Es un conducto musculomembranoso, impar y central que va desde el cuello del útero hasta la vulva; tiene de 7 a 9 cm de longitud y sus paredes
anterior y posterior se encuentran en íntima relación, excepto en su porción superior que está separada por el cuello uterino. La vagina está situada
por detrás de la vejiga y de la uretra; por delante del recto; por debajo del útero y por encima de la vulva, hacia la cual se abre.
Útero
Es un órgano de paredes musculares y de interior hueco cuyas funciones son permitir el paso a los espermatozoides, facilitar la implantación del óvulo
fecundado y, en su momento, la descamación del endometrio. Tiene forma de pera con su porción ancha dirigida hacia arriba y su porción angosta
dirigida hacia abajo (figura 617); en la unión de su tercio medio con el distal posee un estrechamiento circular, denominado istmo, que permite
dividir al útero en dos porciones: una superior o fondo y otra inferior o cuello.
Figura 617.
Útero: fondo uterino (1), cuerpo (2), istmo (3), cuello (4); anexos: trompa uterina (5), ligamento ancho (6), repliegue vaginal (7).
El cuerpo del útero está dividido en una porción superior, redondeada, localizada por arriba de los orificios de las trompas, conocida como fondo del
útero; y por una porción corta, relativamente estrecha, que se continúa con el cuello del útero, a la que se le denomina istmo.
dividir al útero en dos porciones: una superior o fondo y otra inferior o cuello.
Figura 617.
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Útero: fondo uterino (1), cuerpo (2), istmo (3), cuello (4); anexos: trompa uterina (5), ligamento ancho (6), repliegue vaginal (7).
El cuerpo del útero está dividido en una porción superior, redondeada, localizada por arriba de los orificios de las trompas, conocida como fondo del
útero; y por una porción corta, relativamente estrecha, que se continúa con el cuello del útero, a la que se le denomina istmo.
En el cuello del útero se inserta la vagina, por lo que se encuentra dividido también en dos porciones: una porción supravaginal y una porción vaginal.
El cuello presenta un conducto fusiforme que comunica la cavidad uterina con la vagina.
El útero tiene en promedio, en las mujeres no grávidas, las siguientes medidas: largo 7.5 cm, 5 cm de ancho y grosor de unos 2 a 3 cm. De estas
medidas, aproximadamente las dos terceras partes superiores corresponden al cuerpo y la tercera parte inferior al cuello. El útero tiene una dirección
de anteversoflexión, es decir se encuentra dirigido hacia arriba y flexionado hacia adelante, por lo que se encuentra apoyado sobre el fondo de la
vejiga.
Por ser un órgano hueco posee una cavidad, la cavidad uterina, la cual está aplanada de adelante hacia atrás y es muy reducida, casi virtual. Por arriba
se continúa con las trompas uterinas y por debajo se abre hacia la vagina (figura 618a). La cavidad del cuerpo se continúa con la cavidad del cuello
mediante el orificio interno, mientras que la cavidad del cuello se comunica con la vagina mediante el orificio externo (figura 618b).
Figura 618.
a) Corte coronal del útero: cavidad uterina (1), cuello del útero (2), vagina (3). b) Acercamiento del orificio cervical externo (4), paredes vaginales
seccionadas (5); trompas uterinas (6).
Figura 618.
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a) Corte coronal del útero: cavidad uterina (1), cuello del útero (2), vagina (3). b) Acercamiento del orificio cervical externo (4), paredes vaginales
seccionadas (5); trompas uterinas (6).
El útero tiene diferentes estructuras que le permiten cierta movilidad en la cavidad pélvica; estas estructuras se pueden dividir en: medios de
suspensión, cuya característica es la de no participar en la fijación real del útero; y medios de sostén, que participan directamente en la fijación del
órgano.
Los medios de suspensión del útero están constituidos por el peritoneo y por los ligamentos. El peritoneo, como se ha mencionado, recubre la
cavidad pélvica y en el caso del útero, después de tapizar la cara posterior de la vejiga, se refleja sobre la cara anterior del útero, posteriormente el
fondo, su cara posterior y se continúa por la cara anterior del recto. En ese trayecto forma dos fondos de saco: uno anterior, entre la vejiga y la matriz,
denominado fondo de saco vesicouterino; y uno posterior, entre el útero y el recto, denominado fondo de saco rectouterino o fondo de saco de
Douglas.
Para la disección de las estructuras abdominales se procede a visualizarlas en el hueco pélvico; la identificación del útero es fácil, sin embargo, deben
considerarse, para su remoción, los ligamentos que participan en su fijación: los ligamentos redondos y los ligamentos anchos.
Ligamentos redondos
Son cordones fibromusculares que se extienden desde las astas del útero, por delante y por debajo de la unión uterotubárica, hasta los labios
mayores (figura 619). Deberán identificarse y seccionarse lo más cercano a su emergencia por el orificio inguinal.
Figura 619.
Para la disección de las estructuras abdominales se procede a visualizarlas en el hueco pélvico; la identificación del útero es fácil, sin embargo, deben
considerarse, para su remoción, los ligamentos que participan en su fijación: los ligamentos redondos y los ligamentos anchos.
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Ligamentos redondos
Son cordones fibromusculares que se extienden desde las astas del útero, por delante y por debajo de la unión uterotubárica, hasta los labios
mayores (figura 619). Deberán identificarse y seccionarse lo más cercano a su emergencia por el orificio inguinal.
Figura 619.
Útero in situ: fondo uterino (1), tuba uterina (2), ligamento redondo (3), vejiga (4), asas intestinales (5).
Ligamentos anchos
Hay uno de cada lado del útero; están constituidos por una doble capa de peritoneo que se extiende desde los lados de la matriz hasta las paredes
laterales y suelo de la pelvis (figura 620); envuelven en su espesor numerosas formaciones: las trompas, la porción inicial de los ligamentos
redondos y los ligamentos uteroováricos, así como vasos y nervios.
Figura 620.
Ligamento ancho (1), trompa uterina (2), fondo uterino (3), vejiga (4).
El útero deberá traccionarse, hacia arriba, para poder visualizar el repliegue peritoneal; se hace un corte al peritoneo, pegado al cuello uterino en toda
su circunferencia, lo que liberará parcialmente a este órgano (figura 621a); asimismo, en la cara posterior del útero existe un ligamento, el útero
sacro, que deberá seccionarse y con ello quedará libre la matriz. Una vez extraída la pieza se observarán las paredes vaginales y el espacio que
contenía al útero (figura 621b).
Figura 621.
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El útero deberá traccionarse, hacia arriba, para poder visualizar el repliegue peritoneal; se hace un corte al peritoneo, pegado al cuello uterino en toda
su circunferencia, lo que liberará parcialmente a este órgano (figura 621a); asimismo, en la cara posterior del útero existe un ligamento, el útero
sacro, que deberá seccionarse y con ello quedará libre la matriz. Una vez extraída la pieza se observarán las paredes vaginales y el espacio que
contenía al útero (figura 621b).
Figura 621.
Extracción del útero. a) Fondo uterino (1), vejiga urinaria (2), recto (3), trompa uterina (4). b) Cúpula vaginal seccionada (5), pared vaginal (6).
Cabe aclarar que el ligamento ancho se prolonga hasta las paredes de la pelvis, formando el ligamento infundibulopélvico, por el cual transitan los
vasos ováricos; en su cara posterior y porción superior da lugar al ligamento propio del ovario, mientras su cara anterior y superior rodea la porción
inicial del ligamento redondo; en su cara posterior, una vez que ha cubierto la trompa uterina, se proyecta hacia el ovario y da lugar al mesosálpinx.
Por último, el ligamento ancho se engrosa en su borde inferior junto con una condensación de fibras musculares y conjuntivas, formando el ligamento
cardinal o transverso de Mackenrodt.
Las relaciones del útero son, hacia adelante, con el fondo del saco vesicouterino y la cara superior de la vejiga; hacia atrás, con el fondo del saco de
Douglas, cara anterior del recto y asas intestinales; a los lados, los ligamentos anchos, ligamentos cardinales y los uréteres.
La irrigación del útero procede de las arterias uterinas.
Trompas uterinas
Son dos conductos, situados uno a cada lado del útero, que se extienden lateralmente desde los cuernos uterinos hasta abrirse en la cavidad
peritoneal, cerca de los ovarios. Su longitud mide unos 10 a 12 cm y tienen forma de trompeta (se les llama trompas de Falopio), cuyo extremo más
dilatado está abierto hacia el ovario (figura 622). La dirección de la trompa es más o menos transversal y contribuye, junto con los ligamentos
anchos del útero, a separar la cavidad pélvica en una porción anterior y una porción posterior.
Figura 622.
Útero (1). Trompa uterina: istmo (2), ampolla (3), infundíbulo (4), fimbria (5). Mioma (6).
anchos del útero, a separar la cavidad pélvica en una porción anterior y una porción posterior.
Figura 622.
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Útero (1). Trompa uterina: istmo (2), ampolla (3), infundíbulo (4), fimbria (5). Mioma (6).
Las trompas de Falopio se dividen en cuatro porciones, que del útero a su borde más lateral son:
La porción intramural, la cual atraviesa la pared del útero y comunica la cavidad uterina con la cavidad tubaria.
La porción del istmo, de paredes gruesas y que penetra en el cuerno del útero.
La porción ampular, que es la porción más dilatada y larga.
El infundíbulo o extremo distal de la trompa, que se abre a la cavidad peritoneal y posee unas prolongaciones digitiformes denominadas fimbrias,
las cuales se abren hacia la cara medial del ovario.
Ovarios
Son dos glándulas en forma de almendra ubicadas a los lados y por atrás del útero (uno derecho y otro izquierdo); en la mujer adulta tienen una
longitud de 2.5 cm, 1.5 cm de ancho y aproximadamente 1 cm de grosor. El ovario se adhiere, por su borde anterior, a la cara posterior del ligamento
ancho mediante un repliegue peritoneal, el cual forma el ligamento propio del ovario, a través del cual este último se fija al útero y por el que discurren
los nervios, vasos sanguíneos y linfáticos del ovario. El ovario se comunica con la pared lateral de la pelvis por medio del ligamento suspensorio del
ovario que conforma asimismo la parte lateral del mesoovario del ligamento ancho.
La cara externa o lateral del ovario se dirige hacia las paredes de la pelvis, en cambio, la cara interna mira hacia el útero y corresponde al mesosálpinx.
4. Periné
Se conoce como periné a la región inferior de la pelvis; involucra al diafragma urogenital y los planos musculares superficiales y profundos,
incluyendo la región urogenital de ambos sexos.
Los límites del periné están dados por distintas estructuras anatómicas que le dan un aspecto romboidal: por delante, el pubis; por detrás, el cóccix; a
cada lado, las tuberosidades del isquión. Si se traza una línea imaginaria entre las dos tuberosidades del isquión (diámetro biisquiático), se logra
subdividir al periné en una región posterior o isquiorrectal (periné digestivo), y una región anterior o urogenital (figura 623).
Figura 623.
Región perineal. a) Pubis (1), tuberosidad isquiática (2), diámetro biisquiático (3), orificio anal (4). b) El esquema ilustra las mismas estructuras y el
cóccix (5).
Figura 623.
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Región perineal. a) Pubis (1), tuberosidad isquiática (2), diámetro biisquiático (3), orificio anal (4). b) El esquema ilustra las mismas estructuras y el
cóccix (5).
Técnica de disección
Disección del periné: se puede marcar con tinta indeleble una incisión en forma de H, pero en sentido horizontal, rodeando la región perianal y
levantando los dos colgajos de piel hacia ambos lados de la región (figura 624); posteriormente se efectúa la disección, separando por planos. El
periné se puede subdividir en una región anterior o triángulo urogenital, y una posterior o isquiorrectal.
Figura 624.
Incisión en la región perineal: línea horizontal superior (1), corte vertical (2), línea horizontal inferior (3). Se respeta el orificio anal (4).
Periné anterior en el hombre
Para facilitar el abordaje de la región se debe buscar, en la medida de lo posible, colocar al cadáver en una posición de litotomía o ginecológica. El
disector deberá sentarse frente a la región para poder realizar su labor cómodamente. En el varón se deberán levantar las bolsas escrotales para
poder exponer la región correctamente.
Disección
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Periné anterior en el hombre
Para facilitar el abordaje de la región se debe buscar, en la medida de lo posible, colocar al cadáver en una posición de litotomía o ginecológica. El
disector deberá sentarse frente a la región para poder realizar su labor cómodamente. En el varón se deberán levantar las bolsas escrotales para
poder exponer la región correctamente.
Disección
Habiendo realizado la incisión en forma de H, se efectúa la disección de la piel y el tejido celular subcutáneo; deben encontrarse las fibras del dartos
(figura 625a); enseguida, se identificará la aponeurosis perineal superficial, la cual se extiende desde el pubis hasta el isquión. En la porción anterior
debemos ubicar el compartimiento peniano: a nivel de la línea media encontramos el músculo bulbocavernoso (figura 625b) que da cobijo a la
uretra bulbar. A cada lado encontramos al isquión, en donde se insertan los músculos isquiocavernosos (forrados por la aponeurosis).
Figura 625.
Disección del periné masculino. a) Se ha disecado la piel (1), se observa la fascia superficial (2), los vasos escrotales posteriores (3). b) Músculo
transverso superficial del periné (4), músculo bulboesponjoso (5), músculo isquiocavernoso (6).
El cuerpo del pene se forma, precisamente, por el músculo bulbocavernoso y los músculos isquiocavernosos; hacia la parte posterior de este triángulo
genitourinario debemos encontrar al músculo transverso superficial del periné, el cual se inserta en el rafe anobulbar y en los isquiones; al liberar el
bulbo de la uretra queda el triángulo perineal medio junto con la aponeurosis perineal media. En el vértice de la región hacia el pubis encontramos la
vena dorsal del pene y los vasos de los músculos isquiocavernosos.
Periné anterior en la mujer
Se efectúa el mismo procedimiento que en el del diafragma urogenital masculino, excepto que en este caso la incisión rodea a los labios mayores
(figura 626a). Se diseca la piel y se retira el tejido graso, cuyo espesor es muy variable. Las estructuras del diafragma urogenital son: músculo
transverso superficial del periné, músculo bulboesponjoso y músculo isquiocavernoso (figura 626b). En el caso del cadáver presentado, por
tratarse de un adulto mayor, los músculos se encontraron hipotróficos.
bulbo de la uretra queda el triángulo perineal medio junto con la aponeurosis perineal media. En el vértice de la región hacia el pubis encontramos la
vena dorsal del pene y los vasos de los músculos isquiocavernosos.
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Periné anterior en la mujer
Se efectúa el mismo procedimiento que en el del diafragma urogenital masculino, excepto que en este caso la incisión rodea a los labios mayores
(figura 626a). Se diseca la piel y se retira el tejido graso, cuyo espesor es muy variable. Las estructuras del diafragma urogenital son: músculo
transverso superficial del periné, músculo bulboesponjoso y músculo isquiocavernoso (figura 626b). En el caso del cadáver presentado, por
tratarse de un adulto mayor, los músculos se encontraron hipotróficos.
Figura 626.
Disección del periné femenino. a) Piel (1), fascia superficial (2), tejido adiposo (3), vulva (4). b) Músculo isquiocavernoso (5), músculo transverso
superficial del periné (6), músculo bulbocavernoso (7).
Periné posterior o región anal*
Se deberá colocar el cadáver en posición prona. La disección se inicia desde la porción anal (liberando el complejo esfinteriano de la región),
separando el tejido graso que forma parte de la fosa isquiorrectal, y continuándose hasta poder tocar la inserción del músculo elevador del ano en el
isquión. Hacia el perineo posterior encontramos al ano, con su complejo esfinteriano y las fosas isquiorrectales (hacia la porción lateral).
Se retira la piel de la región, incluyendo la de la región glútea, por lo que será necesario retraer el músculo glúteo mayor. Se hallarán los vasos de la
región isquioanal (figura 627).
Figura 627.
Región perineal posterior: orificio anal (1), vasos y nervios perineales (2), músculo esfínter anal externo (3), músculo glúteo mayor (4), fosas
isquioanales (5).
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Se retira la piel de la región, incluyendo la de la región glútea, por lo que será necesario retraer el músculo glúteo mayor. Se hallarán los vasos de la
región isquioanal (figura 627). Access Provided by:
Figura 627.
Región perineal posterior: orificio anal (1), vasos y nervios perineales (2), músculo esfínter anal externo (3), músculo glúteo mayor (4), fosas
isquioanales (5).
Es importante identificar en esta zona las fosas isquioanales, las cuales contienen tejido adiposo y se encuentran a ambos lados del ano; para su
disección se deberá incidir la fascia superficial y efectuar una disección roma de la zona, identificando los vasos rectales.
La porción medial está formada por el esfínter anal externo y el elevador del ano; al disecar esta región entenderemos la importancia que tiene el
conocimiento de las estructuras que se alteran en la patología anorrectal y en padecimientos infecciosos como el síndrome de Fournier.
* En el caso del periné posterior, es muy similar para ambos sexos, como ya se ha descrito; el límite posterior es la punta del cóccix, mientras que la
base del triángulo es una línea que pasa sobre el diámetro biisquiático.

Capítulo 6 - Pelvis y Periné

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