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Interpretacin del
hemograma peditrico
CRISTINA DAZ DE HEREDIA Y PILAR BASTIDA
Servicio de Hematologa y Oncologa. Hospital Infantil Vall dHebron. Barcelona. Espaa.
crdiaz@vhebron.net; pbastida@vhebron.net
Los analizadores automticos permiten determinar con un la cifra de eritrocitos sea normal o incluso elevada. La varia-
elevado grado de fiabilidad los principales parmetros hema- cin del VCM explica la existencia de anemia sin disminu-
tolgicos de sangre perifrica: el recuento celular de hemates, cin del nmero de eritrocitos circulantes o, a la inversa, valo-
leucocitos y plaquetas, la concentracin de hemoglobina (Hb) res normales de concentracin de hemoglobina con eritroci-
y los ndices eritrocitarios de Wintrobe (volumen corpuscular tos disminuidos. En el primer caso, el VCM se halla
medio [VCM], hemoglobina corpuscular media [HCM], reducido, mientras que en el segundo est aumentado. Otro
concentracin corpuscular media de hemoglobina [CHCM]). aspecto a considerar en la interpretacin de la concentracin
La lectura automatizada de la frmula leucocitaria ha permiti- de hemoglobina en sangre es la variacin del volumen plas-
do reducir el nmero de frmulas manuales que se realizan en mtico: su aumento puede condicionar una falsa anemia por
un laboratorio de hematologa. Sin embargo, el ojo humano hemodilucin; por el contrario, una disminucin puede oca-
todava sigue siendo insustituible para detectar una buena par- sionar una falsa poliglobulia por hemoconcentracin.
te de las alteraciones morfolgicas que aparecen en una exten- Los valores de los principales parmetros hematolgicos var-
sin de sangre perifrica. an en funcin de la edad en el nio, del sexo en la edad adul-
ta, de las condiciones ambientales y de los hbitos alimenta-
rios, por lo que es necesario establecer valores de referencia
Hemates para cada grupo poblacional. Como consecuencia de la hipo-
xia relativa existente durante la vida intrauterina, la produc-
Su funcin principal es transportar a travs de la hemoglobi- cin de clulas eritroides es muy elevada. Esto condiciona que
na el oxgeno a los tejidos. en el momento del nacimiento se alcancen cifras muy eleva-
El mejor parmetro para valorar el estado de anemia es la de- das de Hb, hematocrito (Hto) y hemates. Tras el nacimiento,
terminacin de la concentracin de Hb. Se considera anemia la obtencin ms fcil de oxgeno por parte de los tejidos ori-
la disminucin de la concentracin de Hb en sangre, aunque gina una disminucin brusca de la produccin de glbulos ro-
jos, de modo que, progresivamente, descienden las cifras de
Hb, Hto y hemates2. Esta disminucin es mxima hacia el
tercer mes de vida. A partir de entonces, tambin de forma
Puntos clave
progresiva, se reinicia la produccin de hemates hasta llegar,
El parmetro que mejor define la anemia es la en la adolescencia, a cifras que permanecen estables durante
hemoglobina. El volumen corpuscular medio la edad adulta (tabla 1).
(VCM) y la cifra de reticulocitos nos ayudarn a La clasificacin de la anemia, en la prctica clnica, se realiza a
clasificar esta anemia.
partir de 2 criterios: el tamao eritrocitario (clasificacin mor-
Ante una anemia microctica, el ndice de amplitud folgica) y la capacidad regenerativa de la mdula sea (clasifi-
de distribucin eritrocitaria (ADE) nos orientar cacin fisiopatolgica)3,4. Los ndices eritrocitarios de Win-
hacia una talasemia o una ferropenia. trobe (VCM [fl] = Hto [l/l]/eritrocitos [ 1012/l], HMC [pg]
= Hb [g/l]/eritrocitos [ 1012/l], CCMH [g/l] = Hb [g/l]/Hto
La causa ms frecuente de neutropenia en el nio
[l/]) nos informan del tamao eritrocitario y contenido hemo-
es la infeccin viral. La neutropenia es secundaria
a una linfocitosis por la infeccin viral. globnico. La determinacin de los reticulocitos nos informa
de la capacidad eritropoytica de la mdula sea.
Las trombocitosis en el nio son reactivas. Las De acuerdo con el VCM, las anemias se clasifican en: normo-
causas ms frecuentes son las infecciones virales cticas, microcticas y macrocticas. El VCM se relaciona con
y la ferropenia.
la HCM, ya que informa del contenido medio de Hb de cada
A los pacientes con bicitopenia o pancitopenia se les hemate. Las anemias microcticas se acompaan de una dis-
debe realizar siempre un estudio de mdula sea. minucin de la HCM, lo que corresponde al criterio morfo-
lgico de hipocroma, y las anemias macrocticas de un au-
mento de la HCM. Sin embargo, el VCM no informa acerca
Edad Hb (g/dl) Hto (%) VCM (fl) HCM (pg) ADE (%)
ADE: amplitud de distribucin eritrocitaria; Hb: hemoglobina; HCM: hemoglobina corpuscular media; Hto: hematocrito; VCM: volumen corpuscular medio.
tiva de los distintos tipos celulares. Sin embargo, el valor ab- el 60-70% hasta los 2 aos de vida. A veces tienen aspecto in-
soluto tiene mayor importancia clnica. Se obtiene multipli- maduro, son grandes y con algn nucleolo que da una falsa
cando el porcentaje por el nmero total de leucocitos. imagen de malignidad. Un valor absoluto inferior a 1.500/l
La interpretacin del hemograma es bsica en un gran nme- sugiere un defecto de inmunidad celular. Los monocitos, ba-
ro de patologas peditricas pero hay que tener en considera- sfilos y eosinfilos sufren tambin un descenso paulatino
cin las importantes variaciones asociadas a la edad del pa- durante toda la edad peditrica.
ciente (tabla 3)6,8. El nmero total de leucocitos es alto al na- Las alteraciones ms frecuentes de los leucocitos y sus causas
cimiento, presenta un breve aumento a las 12 h de vida principales se resumen en la tabla 4.
seguido de una rpida cada hacia el final de la primera sema-
na. Los valores quedan estables durante el primer ao y pos- Alteraciones numricas
teriormente hay un descenso paulatino hasta alcanzar las ci- de los leucocitos
fras de la edad adulta. Al nacimiento los neutrfilos importan
la mitad de los leucocitos. Hay un aumento transitorio en las Neutrofilia. El nmero de neutrfilos en sangre perifrica re-
primeras horas de vida con la aparicin de formas jvenes, se- fleja el equilibrio entre la cantidad de neutrfilos circulantes,
guido de un descenso al 20-30% del total que se mantiene el compartimento marginal en el endotelio vascular y el pool
durante el primer ao. Durante la lactancia es frecuente ob- de neutrfilos situado en los tejidos. El hemograma slo re-
servar cifras que sugieren neutropenia pero que no se confir- fleja el nmero de neutrfilos circulantes. Algunas citocinas
man con los valores absolutos. Los linfocitos suponen el 30% favorecen la liberacin desde la mdula sea en respuesta a
del total durante el perodo neonatal inmediato. La propor- infecciones, pero hay que tener en cuenta que ms del 50% de
cin aumenta rpidamente en el primer mes y se mantiene en los granulocitos perifricos estn situados en el endotelio vas-
cular. Pueden ser liberados en respuesta a un gran nmero de
estmulos o situaciones de estrs. La epinefrina acta en este
Tabla 2. Clasificacin de las anemias mecanismo.
a partir del VCM y de la ADE La neutrofilia reactiva se produce en respuesta a una infec-
cin o inflamacin. En este caso el nmero de leucocitos nos
VCM disminuido VCM aumentado dar una idea de la gravedad de la enfermedad subyacente;
as, por ejemplo, cifras mayores de 15.000/l y fiebre de 39,5 C
ADE normal Talasemias Anemia aplsica
en un nio de 3-36 meses ser indicativo de infeccin del to-
Anemia de Fanconi
rrente sanguneo en el 16% de los casos. Esta posibilidad au-
Anemia de Blackfand- mentar al 43% si la cifra de leucocitos es mayor de
Diamond
30.000/l. Las infecciones bacterianas producen una libera-
ADE aumentado Ferropenia Anemia cin de neutrfilos desde la mdula sea y el endotelio vascu-
megaloblstica lar de forma directamente proporcional a la gravedad de la
ADE: amplitud de distribucin eritrocitaria; VCM: volumen corpuscular medio. infeccin o inflamacin.
Otra forma de neutrofilia es la reaccin leucemoide. Se lla- ticoides en recin nacidos prematuros de muy bajo peso; son
ma as a la presencia de una cifra de leucocitos de ms de transitorias y de buen pronstico. Tambin en el 10% de los
50.000/l, junto con formas jvenes (mielocitos, metamielo- recin nacidos con trisoma 21 se puede observar esta situa-
citos y cayados) en sangre perifrica. En este caso son fre- cin: el 20-30% desarrollar una leucemia aguda durante los
cuentes las llamadas granulaciones txicas, los cuerpos de primeros 4 aos de vida.
Dohle y la vacuolizacin de los neutrfilos. En nios la presencia de una reaccin leucemoide debe ha-
En el perodo neonatal la leucocitosis tiene un significado cernos descartar la leucemia mieloide aguda y mieloide crni-
distinto. Se observan reacciones leucemoides importantes ca9-11. Otras causas de gran leucocitosis que podemos diag-
que no estn asociadas a infeccin ni a tratamiento con cor- nosticar con el aspirado de mdula sea sern las leucemias
Alteracin Causas
Linfocitopenia Congnita
Inmunodeficiencias
Adquirida
Sida y otros sndromes de inmunodeficiencia adquirida
Medicamentos
Radiacin
Infecciones (tifoidea, tuberculosis miliar)
ble realizar un estudio de mdula sea. Puede ser de origen 5. Bogen DL, Duggan AK, Dover GJ, et al. Screening for iron deficiency anemia by
dietary history in a high-risk population. Pediatrics 2000;105:1254-9.
central o perifrico y congnita o adquirida25-28. 6. Dallman PR. Developmental Changes in Number in Leukocytes. En: Rudolph A,
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La afeccin simultnea de causa central se clasifica en:
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9. Clark JJ, Smith FO, Arceci RJ. Update on childhood acute myeloid leukae-
mia, recent developments in the nmolecular basis of disease and novel therapies.
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2. Cualitativa: sndromes mielodisplsicos. 11. Ravindranath Y. Recent advances in pediatric acute lymphoblastic and mye-
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De causa perifrica matol 2003;7:72-83.
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chronic neutropenia treatment and follow-up of patients in the Severe Chronic
La afeccin simultnea de causa perifrica se divide en: Neutropenia International Registry. Am J Hematol 2003;72:82-93.
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Bibliografa recomendada
Hermiston ML, Mentzer WC. A practical approach to the evaluation of Zeilder C, Schwinzer B, Welte K. Congenital neutropenias. Rev Clin Exp
the anemia child. Pediatr Clin North Am 2002;49:877-91. Hematol 2003;7:71-83.
Interesante revisin de las anemias, como un sntoma de Extensa revisin de las causas de neutropenias congnitas, su
enfermedad subyacente y de los datos clnicos y analticos que nos etiologa, patogenia y tratamiento.
han de llevar al diagnstico de la forma ms sencilla posible.
DiPaola JA, Buchanan GR. Immune thrombocytopenic purpura.
Kyoto W, Coates TD. A practical approach to neutrophil disorders. Pediatr Clin North Am 2002;49:911-28.
Pediatr Clin North Am 2002;49:929-71.
Como en los casos anteriores, los autores revisan la
Al igual que el trabajo anterior, en este caso se realiza una prctica fisiopatologa, la clnica y las bases teraputicas de esta
revisin de las causas de neutropenia, neutrofilia y disfuncin de importante entidad en la edad peditrica.
los neutrfilos, con una aproximacin al diagnstico diferencial.