RESUMEN - Proliferación Bacteriana
OBSTRUCCION INTESTINAL, CIRUGIA
Daniel Felipe Reyes Vega VIII
CONCEPTO
Se define como obstrucción intestinal a la dificultad
mecánica o funcional para la progresión del
contenido intestinal.
CLASIFICACIÓN
Según el posicionamiento de la obstrucción se
puede clasificar como:
1. Alta: Cuando sucede en el intestino.
2. Baja: Cuando sucede en el colon
La lesión obstructiva mecánica del intestino
delgado puede clasificarse en 3:
1. Intraluminal (Cuerpos extraños, Cálculos
biliares, meconio)
2. Intramural (Tumores, Estenosis inflamatorias
relacionadas con la Enf, de Crohn)
3. Extrínsecas (Adherencias, hernias,
carcinomas)
ETIOLOGIAS FRECUENTES
- Adherencias post-quirúrgica (mayor 75%)
- Neoplasias (Afección directa o órganos cercanos)
- Hernias (internas y externas)
- Enfermedad de Crohn
- Vólvulos
- Intususcepción
- Estenosis inducida por radiación
- Estenosis post-isquémica
- Cuerpo extraño
- Íleo por cálculo Biliar
- Diverticulitis
- Anormalidades congénitas (Malrotación,
Duplicaciones y Membranas – De la infancia)
-Síndrome de la Arteria Mesentérica Superior.
FENOMENOS FISIOPATOLOGICOS
La obstrucción intestinal genera varios cambios a
nivel del intestino delgado:
- Acumulo de Gas y Liquido
- Aumento inicial de la Peristalsis
- Aumento de la secreción intestinal
- Distención Intraluminal e Intramural.
- Reducción tardía de la peristalsis
- Isquemia y necrosis intestinal.
TIPOS DE OBSTRUCCIÓN
Las obstrucciones se pueden clasificar en 4:
1. Obstrucción completa del Intestino delgado
2. Obstrucción parcial del intestino delgado
3. Obstrucción intestinal estrangulante.
4. Obstrucción de Asa Cerrada y Abierta.
CUADRO CLINICO O.I.
Una obstrucción intestinal comprende varios
síntomas en el paciente:
- Dolor abdominal (tipo cólico)
- Nauseas
- Distención abdominal. (Si la obstrucción es
distal, si es próximas puede estar ausente)
- Vomito (Común en las obstrucciones altas)
- Estreñimiento (O. Completa)
- Diarrea y Flatos (O. Parcial )
- Vomito Fecaloide (Obstrucción más
establecida o crónica “con bacterias”)
- Ruidos intestinales (Aumentados al inicio y
mínimos en etapas posteriores)
- Disminución del consumo oral.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
- Hemoconcentración
- Deficiencia de volumen intravascular
- Anormalidades Electrolíticas
- Frecuente leucocitosis leve
CLINICA DE LA O.I. ESTRANGULANTE
- Dolor abdominal (Localizado a la palpación)
- Taquicardia
- Fiebre
- Leucocitosis Marcada
- Acidosis
Estos hallazgos indican intervención quirúrgica
inmediata.
DIAGNOSTICO
Los Objetivos al evaluar un paciente con
obstrucción intestinal son:
1. Diferenciar una O. mecánica de íleo.
2. Determinar la causa de la obstrucción.
3. Diferenciar una O. Parcial de una Total.
4. Distinguir una Obstrucción simple de una
estrangulante.
Interrogatorio
Se le debe preguntar al paciente.
- Operaciones previas en el abdomen.
- Examinar la presencia de Hernias.
- Presenta de sangre visible u oculta (Indica
estrangulamiento)
Imagenología (RX Y TC)
El examen radiológico confirma el diagnostico.
Radiografía (S. 70-80% E. Baja)
Consiste en una Serie Abdominal:
Rx de abdomen en posición supina
- Rx de abdomen de pie.
- Rx de Tórax en la misma postura.
Triada confirmatoria:
1. Asas de Intestino dilatadas >3cm diámetro
2. Niveles hidroaereos en la Rx de pie.
3. Escases de Aire en el Colon.
Tomografías (S. 80-90% E. 70-90%)
Aunque tiene baja S. 50% para detectar una O.I de
bajo grado o parcial.
Se espera hallar:
- Zona de transición
- Dilatación proximal del intestino
- Descompresión distal intestinal
- Colon con poco gas o líquido
También permite comprobar la existencia de una
obstrucción en asa cerrada o estrangulación.
Hallazgos de estrangulación:
- Engrosamiento de la Pared
- Neumatosis intestinal
- Gas en la vena porta
- Captación deficiente del contraste
intravenoso en la pared del intestino
afectado
Contraste Utilizado
Para la prueba en serie abdominal:
- Amidotrizoato de Sodio (Gastrografin)
Para la Enteroclisis
- Bario + Solución de Metilcelulosa en el
yeyuno por una sonda nasogástrica.
TRATAMIENTO
1. Administrar líquidos Isotónicos IV
2. Establecer Sonda vesical (Diuresis)
3. Antibiótico de amplio espectro.
4. Adecuar una sonda Nasogástrica.
5. Intervención Quirúrgica antes del inicio de la
isquemia irreversible
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Con descompresión nasogástrica y reanimación
con líquidos.
Indicado en:
- Obstrucción intestinal parcial
- Carcinomatosis
- Obstrucción Post-operatoria temprana.
- Obstrucción por enfermedad de Crohn.
NOTA
 La obstrucción parcial debe operarse si no ha
mejorado con el tto no quirúrgico pasadas 48 h.
 Los pacientes con tto no quirúrgico deben ser
vigilados constantemente por si presentan
peritonitis.
 Para la obstrucción post-operatoria se
recomienda un tratamiento no quirúrgico
extendido de 2 a 3 semanas, vigilando
peritonitis.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
Dependen de la causa de la obstrucción.
- Adherencias  Rompen
- Tumores  Extirpación.
- Hernias  Reducción y reparación.
- Si hay un segmento no viable  Resección.
- Cirugía Laparoscópica  Mejora rápido.
(Color- Peristalsis- Pulsaciones arteriales marginal)
Se practican anastomosis primarias del intestino
restante.
Si el segmento de intestino no viable es muy
extenso se deja intacto y se hace una operación
de segunda vista a las (24-48 horas) donde se
completa la resección definitiva del intestino no
viable.
 CLASE DOCTOR POVEDA
Concepto
La obstrucción intestinal es un síndrome
principalmente clínico en el cual se ve alterado el
transito normal de la peristalsis del tracto
gastrointestinal.
Clasificación de la Obstrucción
 DINÁMICA: No hay obstrucción, sino alteración
de la motilidad del intestino:
- Esclerodermia
- Diabéticos
- Fármacos Opiáceos
- Sx de Ogilvie
(Una alteración de desbalance entre el aporte
simpático y parasimpático usualmente del colon
derecho pero que afecta todo el colon y lo
paraliza, se relaciona Cx de abdomen, Trauma,
Fractura, Falla cardiaca, Enf pulmonar y Cx
pélvica. Pero la distención puede ser tan
grande que necrosa el colon por isquemia.
- Disminución del peristaltismo o Íleo
paralitico
(Secundario a Cx abdominal, Enf renales,
Fracturas de vertebras, Íleo reflejo a las
neumonías. Se presenta con dolor tipo
cólico, distención abdominal, ausencia de
flatos o heces y vomito post-prandial).
- Pacientes Post-Quirúrgicos
(Hacen Íleo paralitico, de 3-4 días,
presentan cólicos, leve disminución de los
flatos, y disminución del drenaje de la sonda
nasogástrica).
 MECANICA: Implican una obstrucción física
que impide la motilidad norma y se clasifican en
dos tipos:
1. Intrínseca:
2. Extrínseca
Intrínseca: A causa de tumores, hematomas,
cuerpos extraños, pero la causa más común
son los tumores y de estos el Ca de Sigmoides.
(Sospechado en pct de 40 años, varón, con una
obstrucción baja, y con tacto rectal normal)
Extrínseca: 65% son por Bridas Post-quirúrgicas,
Hernias, Tumores que comprimen el intestino,
vólvulos en el ciego y el sigmoides. (Especialmente
en Varones mayores que ha tenido otros episodios
y en el estreñido crónico)
FISIOPATOLOGÍA
1. Producto de la obstrucción se produce un
aumento del peristaltismo inicialmente para
vencer la obstrucción, lo que produce los
cólicos, sin cólicos no hay obstrucción y esta
obstrucción puede ser crónica, de años a
meses.
2. Después se produce un acumulo de líquidos y
de gases, desde la zona proximal hacia atrás
del punto de la obstrucción. 75% del gas es aire
deglutido.
3. Producto del acumulo de gas habrá entonces
una dilatación continua del intestino de proximal
a distal de la obstrucción, la parte después de
la obstrucción es totalmente normal.
4. Se produce una elongación y colapso de los
vasos de la pared intestinal. Lo primero en
colapsar son los vasos linfáticos haciendo que
escape linfa al peritoneo y a la luz intestinal.
5. Con la dilatación del intestino, es más el líquido
que se produce hacia la luz que el que se
absorbe, lo que genera deshidratación
isotónica.
6. Llega un momento en que los vasos
sanguíneos se comprometen y se produce
necrosis del intestino la puede progresar a
perforación y terminar en una peritonitis.
CARACTERISTICAS DEL CUADRO.
Obstrucción Baja
- Mucha distención abdominal
- EL vómito es tardío y fecaloide. (típico)
- Hay proliferación de los anaerobios
Obstrucción Alta
- El vómito es más temprano (Alimenticio)
- No hay tanta distención abdominal
ALTERACION HIDROELECTROLITICA

Como ya se mencionó es más el líquido que se
excreta que el que se absorbe, se habla de un
secuestro líquido que es ISOTONICO por lo que el
paciente puede sufrir.
- Deshidratación
- Alteración SV
- Sed y Mucosas secas
- Hasta Shock
OBSTRUCCIONES ESPECIALES
1. Vólvulos Se producen en los lugares donde hay
un mesenterio largo con base estrecha lo que
le permite rotar sobre sí mismo, se caracteriza
por:
- Dolor desde el inicio.
- Distención Abdominal
- En un paciente crónicamente estreñido.
- Dilatación del Colon.
- Al torcerse queda apretado.
- Signo radiológico del grano de café.
2. Obstrucción en Asa Ciega: Es aquella en donde
hay un segmento de intestino con una
obstrucción inicial y otra que le sigue.
- Se necrosa más rápido
- Varón, mayor con cierto retraso mental
- Antecedente de estreñimiento
- Abdomen no simétrico, mas abombado al
lado derecho que al lado izquierdo
- El lado abombado es timpánico.
EXAMEN FISICO
Lo que se espera encontrar en un paciente con O.I.
- Deshidratación leve a moderada y puede
ser grave (Paciente polipneico –acidosis
metabólica).
- En un inicio hay aumento del peristaltismo.
- Abdomen distendido y acinetico.
- En etapas avanzadas habrá ausencia de
peristaltismo.
- Quejumbroso.
- El abdomen es timpánico.
- Dolor tipo Cólico. (Por peristalsis)
- Si hay un dolor espontaneo sordo y
permanente es por la distención, no cólico.
- La palpación abdominal puede ser dolorosa sin
abdomen agudo.
- Puede haber abdomen agudo por necrosis de asa
localizada que lo pone en decúbito obligado o
puede ser un dolor generalizado.
TRATAMIENTO
PASÓ DE SONDA NASOGASTRICA
1. La sonda debe entrar [50cm] aumente o
disminuye 5 cm dependiendo de la altura de la
sonda. Ya que desde la arcada dentaria a la
línea Z hay 37-38 cm, más 10 cm para llegar al
estómago.
2. Explicar al paciente qué se le va a hacer y
porque se le va a hacer.
3. Se unta lidocaína a la sonda y se trae un vaso
de agua.
4. Una vez se llega a la hipofaringe el paciente
debe tomarse el agua mientras se introduce la
sonda, el peristaltismo esofágico facilitara la
entrada de la sonda.
5. Se fija la sonda a la línea naso geniana o al
labio para que no se necrose el pabellón o el
septum nasal.
6. Hay que evacuar bien la chuspa
7. Una vez llena la sonda debe cambiarse.
8. La sonda debe dejarse colocada hasta que se
necesite y eso depende de la causa.
- 2-3 días, se quita cuando halla ruidos
peristálticos y presencia de flatos.
- Cuando la sonda no drena esta tapada o
fuera del estómago.
- Se pueden generar nudos por una sonda
mal puesta y la única forma de solucionar
es operando.
9. Una sonda puesta por demasiado tiempo
puede generar:
- Parotiditis piógena
- Fistula Traqueoesofagica
- Pan amigdalitis (Sepsis)
LIQUIDOS PARA EL PACIENTE.
En la obstrucción intestinal se maneja una:
DESHIDRATACION ISOTONICA.
Se usa entonces: Hartman o Lactato de Ringer
1. Primero hay que calcular el grado de
deshidratación:
 GRADO 1
El paciente tiene solo sed.
-500ml pasado en Bolo
 GRADO 2
El paciente tiene sed, oliguria y aumento de la
frecuencia cardiaca.
-1000ml pasado en Bolo
 GRADO 3
El paciente tiene sed, oliguria, aumento de la
frecuencia cardiaca e hipotensión.
-1000 o 2000ml en Bolo y Reevaluar
Se cuenta con máximo 4 HORAS para tener al
paciente bien hidratado y una vez rehidratado
debe ponérsele líquido de mantenimiento y
reevaluar constantemente al paciente.
2. La Sonda vesical es mandataria para la
reanimación ya que permite evaluar el gasto
cardiaco.
3. Si el paciente es joven y no está en Shock se
piden otros exámenes.
- Parcial de Orina
- Creatinina
- BUN
- Placa de Tórax
- Placa de abdomen de pie y acostado.
4. Profilaxis antibiótica si se trata de un paciente
quirúrgico (Tiene efecto por posible resección
intestinal o se produzca una perforación
intestinal, para Gram (-) aerobios y anaerobios)
NOTA: Si el paciente tiene bridas que no tienen un
cuadro de obstrucción se le deja: SNG, líquidos por
unas 12-24 horas para ver si el cuadro mejora por
si solo y se resuelve sin cirugía.
Si el paciente mejora:
- Se descomprime el abdomen
- Remiten los cólicos.
- Continuar manejo médico.
Si el paciente se opera hay muchas más
posibilidades de generar más bridas, por lo que la
cirugía debe ser la última opción.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
Placa del paciente en bipedestación
- Gas aumentado generalizado
- Niveles hidroaereos intestinales.
- Niveles como peldaños
- Edema de Asas
- Dilatación del intestino delgado
- Si la obstrucción es en el sigmoides es
cáncer.
El TAC: No es necesario, al contrario es perjudicial
y contraproducente ya que no se debe dar medio
de contraste a un paciente que esta distendido.
-Si hay Cólicos (+)  Obstrucción intestinal
-Si hay cólicos (-)  Íleo paralitico.
OTRAS FORMAS DE OBSTRUCCIÓN
 Íleo Biliar: Obstrucción por litiasis, se produce
por una fistula Ileogastrica, un cálculo biliar
viaja a la vía gástrica y se obstruye a nivel
ileocecal. El signo patognomónico es aire en la
vía biliar (Aerobilia )
 Obstrucción por áscaris: Es más común en
niños.
 Vólvulo: El hallazgo más común es el signo del
grano de café, y es un intestino con alto riesgo
de necrosis.
Signo de Coeli
Un signo de peristaltismo visible del intestino
delgado, para verlo el paciente debe ser delgado,
no es muy usual verlo.
Signo de Kusmaul (Sx pilórico)
La Neostigmina: Es un inhibidor de la acetil-
colinesterasa, con efecto colinérgico tiene la
función de desinflamar el colon. Pero puede
generar bloqueo y bradicardia, por lo que se debe
contar con Atropina para contrarrestar los efectos e
la Neostigmina.