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UNIVERSIDAD CATLICA LOS NGELES DE CHIMBOTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

VALORACIN DEL RIESGO


MDICO EN EL PACIENTE
ESTOMATOLGICO
DOCENTE: Rodrguez Chu Mara
ALUMNA:
Abanto Vsquez Adriana
Alcntara Snchez Ana Rosa
Bazalar Moncada Jussara
Bonifacio Uriol Rosita
Briceo vila Edwin
Leyva Rojas Oscar
Oruna Gamboa Juan Carlos
Rosas Correa Joel

2017
VALORACION DEL RIESGO MEDICO EN EL PACIENTE
ESTOMATOLO GICO
I. DEFINICIN

La valoracin del riesgo medico se define como urgencia lo que apremia, que no
se puede esperar, que no admite demora, la obligacin de cumplimiento
inmediato. Se considera urgencia mdica todo tipo de situacin mdica
inesperada que pone en peligro la vida del paciente.

II. ESCALA DE EVALUACIN ASA

Ausencia de alteraciones orgnicas, bioqumicas,


CLASE I fisiolgicas y/o psicolgicas en un paciente con un
proceso patolgico localizado.
Paciente con enfermedad sistmica leve a moderada,
CLASE II controlada, sin manifestaciones o sintomatologa.
CLASE III Enfermedades sistmicas graves, no controladas
Alteraciones sistmicas que ponen en peligro la vida
CLASE IV
Paciente moribundo, del que no se espera que sobreviva
CLASE V en un plazo mximo de 24 horas.
III. Cuadro 1-1. Evaluacin de riesgo anestsico (ASA)*

IV. HISTORIA CLNICA

4.1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

4.1.1. ANTECEDENTES

No incluir antecedentes personales ni otra informacin en el


apartado de los antecedentes familiares.
Registrar la existencia o ausencia de alergias del paciente.
Registrar la valoracin de la presencia o ausencia de hbitos
txicos adictivos.
Registrar el tiempo de evolucin o el tiempo de aparicin de un
proceso, en fechas especficas, para facilitar la valoracin del
mismo.
No introducir informacin de identificacin personal (telfono,
direccin de correo postal o electrnico) en el apartado de
antecedentes personales.
Ser precavidos al registrar informacin de especial sensibilidad o
proteccin en las historias clnicas (datos sobre ideologa,
afiliacin sindical, religin, creencias, origen racial, salud y vida
sexual).
No incluir informacin de anamnesis, exploracin, etc. del proceso
que motiva la consulta, ni registrar los datos del tratamiento
actual del paciente en el apartado de antecedentes personales.
4.1.2. ALERGIAS A MEDICAMENTOS

Pigmentaciones dentales por frmacos


El flor es muy utilizado en odontologa y es conocido por sus efectos benficos en
la prevencin de caries, pero en exceso puede producir coloraciones anmalas de
los dientes por alteracin del esmalte

Xerostoma o hiposalivacin
Entre los grupos de frmacos ms involucrados se incluyen antidepresivos
tricclos, antipsicticos, benzodiacepinas, atropina, -bloqueadores,
antihistamnicos y antagonistas de los receptores H2.

Sialorrea o hipersalivacin
Los frmacos parasimpaticomimticos provocan una hipersecrecin salival por
accin directa en receptores de acetilcolina o inhibicin de la acetilcolinesterasa.

Mucositis por quimioterapia


Afecta sobre todo a las mucosas no queratinizadas y se produce por un efecto de
toxicidad directa de estos frmacos, que interfieren con la replicacin de las
clulas germinativas del epitelio de la mucosa oral.

Pigmentaciones en la mucosa
Los anticonceptivos orales pueden pigmentar la mucosa, ya que estimulan la
actividad de los melanocitos; en tanto que las fenotiazinas y metales pesados
como plata, bismuto, mercurio y oro causan pigmentaciones directas.

4.1.3. EXAMEN SUPLEMENTARIO O DE LABORATORIO

Biopsia
Ayuda al clnico a correlacionar sus observaciones y permite casi siempre el
diagnstico definitivo de una lesin, indicando el grado de diferenciacin, tipo
histolgico, infiltrado, bordes y caractersticas de las lesiones estudiadas.

Pruebas Radiogrficas
Las imgenes radiogrficas se producen por la diferente capacidad que tienen los
tejidos de atenuar los rayos X. El esmalte y la dentina atenan mucho los rayos x,
dando lugar a una imagen blanquecina en la radiografa. En cambio, la pulpa
atena poco a los rayos X provocando una imagen gris oscura en la radiografa.

Exmenes De Laboratorio
Nos dictan los diferentes parmetros en el estado de salud general de nuestros
pacientes, ayudndonos as, a hacer una mejor historia clnica y por lo tanto un
mejor tratamiento.

Los exmenes de sangre son usados para determinar estados fisiolgicos y


bioqumicos tales como una enfermedad, contenido mineral, eficacia de drogas y
funcin de los rganos. En el examen de sangre podemos verificar los colores
normales de la urea, la creatinina, colesterol, triglicridos, glucosa, etc.
4.2. EXAMEN CLNICO

El examen clnico del paciente debe comenzar desde el momento que el


paciente entra en el gabinete, debemos analizar su actitud (tranquila o
ansiosa), la conversacin que mantiene con el clnico nos puede dar una
idea si nos encontramos ante un paciente amable, agresivo o retrado; lo
que nos puede poner sobre aviso a la hora de modificar alguna conducta,
individualizando el trato al paciente

V. MANEJO ODONTOLGICO

Es importante contactar con el mdico del paciente, quien puede informar al


odontlogo sobre el tipo de enfermedad, el tratamiento recibido, las
complicaciones que pudieran haberse presentado y el estado de salud actual del
paciente.

Resumen del manejo que debe darse al paciente:

1. Interconsulta medica.
2. Preguntar al paciente en cada consulta si ha ingerido sus medicamentos.
3. Tomar la presin arterial en cada consulta, definir manejo dental.
4. Citas vespertinas. Optimizar el tiempo de trabajo.
5. Atmosfera relajada. De ser necesario prescribir ansiolticos la noche anterior
y la maana de la cita.
6. Anestesia local profundo y duradero. Deben emplearse anestsicos locales con
vasoconstrictor.
7. Evitar interacciones farmacolgicas: No emplear anestsicos locales con
vasoconstrictor adrenrgico si el paciente recibe bloqueadores.
8. Evitar prescribir esquemas teraputicos prolongados al AINE.
9. Definir la existencia y sofisticacin del plan de tratamiento dental tomado
como base el grado de hiposalivaion 1 y tendencia cariosa del paciente.
10. Evitar movimientos bruscos del paciente en el silln dental.
11. Identificar y tratar las lesiones y alteraciones orales secundarias al
tratamiento odontolgico.
12. En pacientes con hipo salivacin, el pronstico del tratamiento protsico
puede ser bajo.

VI. PRESENCIA DE LESIONES ORALES

Reacciones lquenoides
Las reacciones lquenoides por frmacos hacen referencia a la aparicin de
lesiones en mucosa oral similares tanto de manera clnica como histolgica a las
del lquen plano oral, asociadas a la ingesta de un medicamento.

Angioedema
Se define como una inflamacin no dolorosa de rpida aparicin en el labio y
estructuras periorales como carrillos o lengua en pacientes susceptibles y se
presenta posterior al contacto con un frmaco o un alrgeno.
HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL ADULTO

I. AMNESIS O INTERROGATORIO:

La Historia clnica es un documento mdico-legal, donde se recopilan en forma


ordenada y detallada todos los datos e informacin de identificacin personal,
familiar y semiolgica anterior y actual del paciente.1

1.1. FILIACIN: DATOS DE IDENTIFICACIN


NOMBRE DEL PACIENTE: E.M.H
SEXO: Femenino
EDAD: 53 aos
FECHA DE NACIMIENTO: 02 03 -1962
LUGAR: Guadalupe
ESTADO CIVIL: Soltera
INSTRUCCIN: Superior Completa
PROCEDENCIA: Guadalupe
DOMICILIO: Av. Saavedra #186
TELFONO: 941916705
OCUPACIN: Administradora
A QUIEN AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA: Hija

Toda esta informacin nos servir para conocer mejor al paciente como persona; saber con
qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado de apoyo familiar; su
situacin laboral, previsional y social.2

MOTIVO DE LA CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo De La Consulta:

Se anota la razn (es) por las que el paciente acude a consulta, en sus propias
palabras.1

Enfermedad Actual:

Se hace referencia, se describe el padecimiento a nivel bucal que refiere el


paciente o su representante.1

REFIERE: Quiero que me curen mis dientes y me pongan prtesis


1.3. ANTECEDENTES:
EE.
1.3.1. Personales

SISTMICO: No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES

Lesiones: No presenta ninguna lesin

Operaciones y Hospitalizacin: Paciente refiere que el transcurso de su vida


ninguna v fue hospitalizado o tuvo alguna operacin.

Alergia e Hipersensibilidad: Paciente manifiesta no tener alergias a ningn


medicamento.

Radiografas: Panormica y Periapicales

Otros: No requiere

1.3.2. Antecedentes Odontolgicos:

Visita al Odontlogo: Hace 1 ao por extraccin.

Sensibilidad Dental: Paciente refiere no presentar sensibilidad dental.

Hemorragia Post Exodoncia: Paciente refiere que no ha presentado


hemorragia post operatoria.

1.3.3. Prevencin de Enfermedades Dentales:

Uso de Cepillo Dental: Paciente refiere que usa el cepillo 2 veces al da.

Uso de Hilo Dental: Paciente refiere que no usa hilo dental.

Uso de Enjuagatorios: Paciente refiere que no usa enjuague bucal

RESUMEN: Interpretacin de los antecedentes:

Paciente de 41 aos de edad y se encuentra en ASA 1 (hipertensin), se medica dos


veces al da con enalapril 10mg . Recibi tratamiento dental hace 1 ao. Se cepilla los
dientes 2 veces al da.
II. EXAMEN CLINICO
2.1. FISICO GENERAL:

Ectoscopia: ABEG / pcnico

Peso: 60kg

Talla: 1.60cm

Piel y anexos: Piel de color trigueo, hidratada, normo trmica, textura


suave, tonicidad conservada, no presenta cicatrices.

Tejido Celular Subcutneo: Aparentemente sin alteraciones

Funciones Vitales:

Presin arterial: 140/80 mmhg

Respiracin: 20 respiraciones x minuto

Temperatura: 36 C

Pulso: 80 pulsaciones x minuto.

Psquico elemental: Paciente LOTEP (lucido, orientado en tiempo, espacio


y persona).

2.2. FISICO LOCAL O REGIONAL: SISTEMA ESTOMATOGNATICO

2.2.1. EXOBUCAL:

Cabeza: Tamao pequeo, proporcional al resto del cuerpo, simtrico,


presenta movilidad conservada.

Crneo: Normocfalo.

Cara: Normofacial.

2.2.2. PERFIL:

Anteroposterior: convexo.

Vertical: Normodivergente.
Crneo: Simetra con el resto del cuerpo.

CABELLO: Negro, Corto, Liso y bien implantado.

CARA: Simetra conservada, forma ovoide. Tercios Proporcionados

ATM: Se observa apertura normal, no refiere dolor al movimiento de la


mandbula.

CUELLO: Corto pequeo, a la palpacin los ganglios no se palpan y es


asintomtico.
2.2.3. ENDOBUCAL:

Lengua:

Normoglosia ,mvil, color rosado, frenillo bien implantado

Labios:

A la observacin competentes, normotnicos.

Tamao: delgados.

Color: rosa plido.

Consistencia: blanda a la palpacin.

Movilidad: realiza movimientos normales.

Carrillos:

Color: se observa rosa coral.

Consistencia: a la palpacin blanda.

Conducto de Stenon permeable.

No presenta algn signo de inflamacin, sobre crecimiento u


obstruccin, los msculos poseen tonicidad adecuada.

Paladar Blando:

Consistencia: Blanda a la palpacin, textura suave.

Color: se observa rosa plido.

A la observacin no presenta lesiones.

Paladar Duro:

Tipo: alineado.

Forma: ovoide.

Consistencia: Dura a la palpacin.

Color: se observa rosado.

Se observa que no presenta lesiones, arrugas palatinas


conservadas y papila palatina conservada
Orofaringe:

Pilares: presentan caractersticas conservadas, color rosa


plido.

Amgdalas: se observa color rosa claro no presenta lesiones..

vula: se observa mvil y de color rosado claro.

Piso de Boca:

Consistencia: blanda a la palpacin

Color: se observa rosa claro.

Frenillo lingual de tamao largo y bien implantado, a la


palpacin: conducto de wharton permeable sin signos de
inflamacin ni obstruccin

Gingiva:

A la inspeccin; enca de color rosado plido, enca marginal


bulbosa y lisa a nivel marginal de casi todas las piezas dentarias.
se observa retraccin gingival a en palatino y vestibular en
piezas posterosuperiores

Lengua:

Tamao mediano, de forma cnica, de color rosado, papilas


filiformes de tamao normal, movilidad conservada al habla y la
deglucin, sin alteraciones, a la palpacin de consistencia
blanda.

Rebordes alveolares:

Se observa rebordes alveolares discontinuos en el maxilar


inferior y superior.

Saliva:

Se observa fluida y en cantidades normales.

Dientes:

Medianos, cuadrados, blanco amarillento, 27 piezas en boca: 13


superiores y 14 inferiores.

Ausencia de la pzas: 15, 24,36,46


ODONTOGRAMA
III. DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
3.1. Del Estado de Salud General:

Paciente de 53 aos de edad, del sexo femenino se encuentra en ASA I.

3.2. Del Estado de Salud Estomatolgico:

3.2.1. Tejidos blandos:

(K05.3)Periodontitis crnica

3.2.2. Tejidos duros:

(K02.1) Caries dental Pzas : 18(o),17(o),16(o),14(o),27(o),28(o),34(o),


35(o),37(o),38(o),45(o),47(o),48(o)

(K03.1) Abrasin dental : piezas 16(v), 13 (v), 26(v), 34(V), 35(V) 45(V)

3.2.3. Oclusin:

Desorden funcional oclusal: Edentulo parcial inferior y superior.

IV. PRONOSTICO:

Favorable

V. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

1. Instaurar, concientizar y motivar a una buena higiene oral.

2. Recuperar y preservar la salud de los tejidos gingivales.

3. Eliminar focos de infeccin mediante restauracin de las piezas dentarias cariadas.

4. Estabilizar la oclusin mediante la restitucin de piezas dentales perdidas.

5. Mejorar la funcin masticatoria y esttica del paciente.

6. Mantener la salud oral en ptimas condiciones mediante controles peridicos.


REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Castellanos J, Vergara S, and Lee E. Medicina en odontologa: manejo dental de


pacientes con enfermedades sistmicas (3a. ed.). Mxico, D.F., MX: Editorial El Manual
Moderno, 2015.
2. 2.-Gutirrez D , Als C, Gonzlez Sanz, ngel. Valoracin y clasificacin del paciente en
odontologa. Madrid, ES: Dykinson, 2009.
3. Juan C., Giusti B. -Gladys E., Orozco M. -Sara Valado . Instructivo Para Llenar La Historia
Clinica (en lnea) .Universidad de Carabobo. Departamento De Odontologa Del Nio Y
Del Adolescente U.C. Odontopediatra I, 2016. p (1-30). URL Disponible en:
http://www.odontologia.uc.edu.ve/sites/default/files/2%20INSTRUCTIVI%20HC%20M
ODIFICABLE.pdf
4. Ricardo Gazita. La Historia Clnica (base de datos en lnea). Manual de Semiologa.
Edicin 2007.
5. Giglio M, Nicolosi L. Semiologa en la Prctica de la Odontologa. 1ra Edicin. Santiago:
Interamericana; 2007.
6. Ren M, Aquize J, Navarro H. Normas de Diagnstico y Tratamiento en Odontologa.
Bolivia: Instituto Nacional de Seguros de Salud; 2010.

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