UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA SEDE AZOGUES

FARMACOLOGÍA II

• FARMACOLOGÍA DE LA ANEMIA
“CARENCIAL”

Dra. Elizabeth Marrero Escalona

 HIERRO
Importancia del hierro en la homeostasia del ser humano.

• La concentración de hierro en el organismo humano es de:

• 50 mg/kg en el varón
• 38 mg/kg en la mujer

• Puede distinguirse entre el hierro esencial o funcional (hemoglobina, mioglobina, enzimas

mitocondriales, citocromos, enzimas como catalasa y peroxidasa, etc.)

• El hierro no esencial o de almacenamiento se encuentra unido a la ferritina del sistema

reticuloendotelial y los hepatocitos.
• La deficiencia de hierro se relaciona con anemia, falta de trofismo de algunos epitelios y anejos (pelo, uñas),
aumento de la incidencia de prematuridad y de recién nacidos de bajo peso, problemas conductuales y
alteraciones en el desarrollo cognitivo en niños, menor tolerancia al esfuerzo en adultos.

• El exceso de hierro (hernocromatosis) también puede producir importantes lesiones tisulares

(endocrinopacías, daño hepático y cardíaco, etc.).

• El metabolismo del hierro está regulado estrechamente, máxime cuando las capacidades de absorción y
eliminación del metal se mue venen márgenes muy estrechos (1-2 mg/día).

• Existe además un ciclo de reutilización del hierro

 Acciones farmacológicas
Acción antianémica
• El hierro sólo es útil en las anemias causadas por deficiencia de hierro (anemias ferropénicas) o en los
estados nutricionales deficientes en hierro (ferropenias larvadas).

• Es ineficaz en el tratamiento de la anemia de otras etiologías.

• Tras la administración de hierro a un paciente anémico por ferropenia, la cifra de reticulocitos aumenta
rápidamente (3-4 días).

• De forma progresiva, se van normalizando los restantes parámetros hematológicos en orden inverso al
originado por el estado ferropénico.

• Si la ferroterapia se aplica durante suficiente tiempo, los niveles séricos de ferritina son el último parámetro
en normalizarse.
 Acciones farmacológicas
Acción trófica sobre los epitelios
• El hierro es necesario para el normal crecimiento de los epitelios.
• La ferropenia intensa causa, en el 20-30 % de los pacientes, atrofia cutánea, debilidad ungueal y lesión en la
mucosa digestiva del aparato gastrointestinal superior.

Otras acciones
• Importante papel desempeña el hierro como componente de ciertas enzimas: aumento de la capacidad de
trabajo y normalización de la producción de lactato en deportistas ferropénicos al comenzar la ferroterapia,
desarrollo neurológico, etc.
 Indicaciones terapéuticas
• La ferropenia es la causa más frecuente de anemia (alrededor del 2% de los varones y el 10% de las
mujeres en edad fértil la padecen).

• Los lactantes, prematuros, adolescentes, mujeres premenopáusicas y vegetarianos constituyen los

grupos de mayor riesgo.

• La ferropenia puede originarse por una inadecuada absorción del metal( tratamiento con
antiácidos, ingesta de tanino -té- y fitatos -cereales-, resección intestinal, enfermedad celíaca, etc.).

• El incremento de las pérdidas (menstruales, gastrointestinales, tumores, parasitosis, diverticulosis,

etc.) es, con diferencia, la etiología más frecuente.
 Indicaciones terapéuticas
Además del correcto diagnóstico del estado ferropénico, es esencial determinar su etiología en los
diferentes grupos de edad:

• En mujeres premenopáusicas, las pérdidas menstruales son la causa más frecuente.

• En los varones y en mujeres posmenopáusicas la ferropenia es secundaria con mayor frecuencia a

sangrado digestivo, muchas veces de etiología neoplásica: cáncer de colon en pacientes mayores
de 50 años y de estómago en individuos más jóvenes.
 Indicaciones terapéuticas
• Debe administrarse hierro de forma profiláctica en el embarazo y en los individuos afectos de anemia por
déficit de folatos o de vitamina B12 con niveles de hierro en el límite inferior de la normalidad.

• Los recién nacidos alimentados con leche artificial deben recibir fórmulas lácteas complementadas con hierro.
•
• Si presentan bajo peso para la edad gestacional, el complemento de hierro debe administrarse desde el primer
mes de vida.

• Los alimentos fortificados con hierro (como los cereales complementados) son de elección frente a los no
fortificados.
Preparados, dosificación y vías de administración
• Se recomienda administrar una dosis de hierro elemental de 150-200 mg/día (3mg/kg en el niño) repartidos
en 1-3 tomas por vía oral.

• No parece haber ventajas de unas sales ferrosas con respecto a otras.

• La forma más utilizada es el sulfato ferroso.

• La dosis de 150-200 mg de hierro elemental se consigue con:

• 1.000 mg de sulfato ferroso (20% de hierro elemental)

• 1.500 mg de gluconato ferroso ( 12% de hierro elemental)
• 1.000 mg de succinato ferroso (22% de hierro elemental)
• 600 mg de fumarato ferroso (33% de hierro elemental)
Preparados, dosificación y vías de administración
• La incidencia de reacciones adversas durante la administración
parenteral de hierro se ha reducido con los nuevos preparados.

• El aumento de la hemoglobina tras su administración, en pacientes

ferropénicos, es más rápido que con hierro oral.
Preparados, dosificación y vías de administración
• La máxima absorción se consigue administrando la dosis con el estómago vacío, si
bien esta práctica incrementa las molestias gastrointestinales.

• El ácido ascórbico, la lactoferrina y el pH ácido aumentan la absorción de hierro.

• La fibra, los antiácidos , los fitatos, los fosfatos y el tanino la disminuyen.

Preparados, dosificación y vías de administración
El concepto más importante en cuanto a la ferroterapia es el de que «la deficiencia de hierro
responde al hierro».

Si no se produce el pico reticulocitario a los pocos días, seguido de un aumento de la

hemoglobina, hay que sospechar:

• un diagnóstico erróneo
• déficit sobreañadido de folatos o B12
• enfermedad subyacente que frena la hemopoyesis
• pérdidas hemorrágicas continuadas
• malabsorción de hierro
• incumplimjento del tratamiento
Preparados, dosificación y vías de administración
• Es preciso realizar después un tratamiento prolongado hasta rellenar las reservas de hierro del
organismo (en general, 4-6 meses o hasta, al menos, concentraciones de ferritina plasmática
superiores a 50 μg/L).

• La administración intermitente (1-2 veces a la semana) no tiene ventaja en seres humanos , a

diferencia de lo constatado en estudios animales.

• No está justificado el tratamiento de mantenimiento, excepto en pacientes con pérdidas crónicas

no corregibles con otras terapias.
Preparados, dosificación y vías de administración

Las contraindicaciones a esta ferroterapia oral son:

• enfermedades inflamatorias crónicas

• úlcera activa y gastritis

Suele observarse una peor tolerancia en los pacientes con infección

por Helicobacter pylori gástrico.
Preparados, dosificación y vías de administración
• Los preparados parenterales disponibles para la vía intramuscular son
hierro dextrano , hierro sorbitol y hierro poliisomaltosa.

• Para la vía intravenosa puede emplearse hierro dextrano, gluconato

de hierro, hierro sacarosa, sacarato óxido de hierro y dextriferrona.
Preparados, dosificación y vías de administración
• En la práctica, hasta hace unos años, el hierro dextrano era el más
utilizado por vía intramuscular o intravenosa .
Preparados, dosificación y vías de administración
• Por el menor riesgo de anafilaxia y otros efectos secundarios (hipotensión, diarrea,
náuseas, artralgias, etc.) en comparación con el hierro dextrano, las preparaciones
intravenosas de gluconato de hierro e hierro sacarosa van ganando terreno.

• Para disminuir los efectos secundarios, no se recomiendan dosis de gluconato ferroso

superiores a 125 mg ni de hierro sacarosa superiors a 200 mg.
 Toxicidad y efectos secundarios
• Los efectos secundarios más importantes de la ferroterapia oral son las molestias GI, sobre todo
estreñimiento y menos náuseas y vómitos, que suelen ser proporcionales a la dosis administrada.

• En regiones endémicas de paludismo con elevada prevalencia de ferropenia, la administración de

suplementos de hierro de forma no selectiva a niños (sin saber si padecen o no ferropenia) puede
aumentar el riesgo de infecciones, especialmente por este parásito.
 Toxicidad y efectos secundarios
Hierro por vía parenteral:

• Los efectos secundarios más frecuentes son dolor/flebitis (vía IV) y coloración negruzca en el
punto de inyección (vía IM) así como la aparición de trastornos cardiovasculares (hipotensión,
mareos, episodios tromboembólicos, etc.)

• Ocurren al exceder la capacidad de saturación de la transferrina y circular el hierro en forma

libre tóxica.
 Toxicidad y efectos secundarios
• El efecto secundario más temido lo constituyen las reacciones alérgicas
graves, incluida anafilaxia.

• De las formulaciones parenterales, el hierro dextrano es el que se asocia

con mayor incidencia de efectos secundarios.
 IMPORTANTE
• Advertir al paciente de que las heces se colorean de negro.

• A los niños (para evitar el ennegrecimiento dental), administrar las soluciones de sales ferrosas
detrás de la lengua o utilizar hierro polisacárido.

• La ferroterapia oral es de elección frente a la parenteral.

• Esta última puede estar indicada en situaciones en las que la absorción oral de hierro es difícil
(enfermedades inflamatorias crónicas intestinales), úlcera activa, toma de inhibidores de la bomba
de protones, intolerancia grave al hierro oral y tratamiento concomitante con eritropoyetina (para
aumentar el hierro funcional).

• El ascenso de la cifra de hemoglobina es más rápido con hierro parenteral que oral.
 VITAMINA B12
Importancia de la vitamina B12 para el ser humano
• La vitamina B12 es esencial para el desarrollo y trofismo normales de todos los
tejidos con rápido crecimiento (sobre todo, eritropoyesis, epitelio digestivo y
gónadas).

• Desempeña un importante papel en la síntesis de bases para el ADN.

• No menos importantes son las acciones de la vitamina B12 sobre el tejido

nervioso.
Metabolismo de la vitamina B 12
 Acciones farmacológicas
Vitamina B12 y eritropoyesis:
• La vitamina B12 es fundamental para la maduración normal de todas las series hemopoyéticas.

• El cuadro hematológico suele caracterizarse por anemia macrocítica, anisocitosis, poiquilocitosis

(hematíes en forma de pez), macroovalocitos, hipersegmentación de los neutrófilos y, en estados
de deficiencia grave, leucotrombopenia.

• Existe una eritropoyesis ineficaz y gran parte de los precursores eritroides producidos son
destruidos en la propia médula sin alcanzar la sangre, con lo que aumenta la láctico-
deshidrogenasa (LDH).

• Se acorta la semivida del hematíe.

 Acciones farmacológicas
• Se produce un deterioro en la síntesis del ADN, con la consiguiente
megaloblastosis porque, mientras el citoplasma continúa dividiéndose, el núcleo
presenta una incapacidad para completar sus divisiones.
 Vitamina B12 y tejido nervioso
La vitamina B12 es necesaria para el trofismo normal del sistema
nervioso, por lo que la deficiencia grave de vitamina B12 cursa con:

• neuropatía periférica bilateral

• degeneración de los tractos piramidales y cordones posteriores
medulares
• atrofia óptica
• alteraciones neuropsiquiátricas
• demencia
 Preparados, dosificación y vías de administración

• Antes de iniciar el tratamiento es necesario confirmar el diagnóstico y deben

iniciarse estudios para conocer la etiología del déficit vitamínico.

• La anemia producida por déficit de vitamina B12 no debe tratarse únicamente

con suplementos de ácido fólico.

• El cuadro hematológico mejorará con el ácido fólico, pero éste no ejercerá efecto
sobre la lesión neurológica.
 Preparados, dosificación y vías de administración

• En caso de duda sobre el factor deficitario o si la situación clínica es

grave, debe iniciarse la terapéutica con folatos y vitamina B 12.

• Se extraen muestras plasmáticas para una posterior determinación de

los niveles de ácido fólico y de vitamina B12.
 Preparados, dosificación y vías de administración
• La vitamina B12, cobalamina, está formada por:
a) un anillo corrínico con estructura similar al hemo
b) un nucleótido unido al cobalto,
c) un grupo R unido al átomo de cobalto por el lado opuesto que se une al nucleótido.

La composición del grupo R distingue las diferentes formas químicas de la vitamina B12:
• cianocobalamina (CN)
• hidroxicobalamina (OH)
• acuacobalamina (H20)
• nitrocobalamina (N02)
• metilcobalamina (CH 3)
• Adenosilcobalamina o desoxiadenosilcobalamina (coenzima B12) .
 Preparados, dosificación y vías de administración

• Los preparados parenterales empleados son la cianocobalamina y la hidroxicobalamina; ésta última presenta
más fuerte unión a proteínas plasmáticas y un lento metabolismo, sólo superado por la cianocobalamina de
acción retardada.

• Sólo el 10-15 % de una dosis de l .000 μgm retenida, dosis mayores de 40-50 μg se acompañan de pérdida por
la orina.

• Con todo, es mejor administrar dosis de, al menos, 100 μg, pues el coste es relativamente bajo y la repleción
de los depósitos es función directa de la dosis.
 Preparados, dosificación y vías de administración
• Los pacientes deben recibir inyecciones IM diarias de cualquiera de las dos formas farmacológicas (entre l00 y
1.000 μg) al principio del tratamiento.

• A continuación suele pasarse a una dosis de unos 1.000 μg semanales (durante 1 mes) para continuar con esa
misma dosis una vez al mes cada 2-3 meses de por vida en los casos en que la enfermedad responsable de la
malabsorción no es corregible.
 Preparados, dosificación y vías de administración

• Inicialmente, es conveniente administrar suplementos orales de folatos, potasio y hierro, puesto

que, con el paso a una eritropoyesis eficaz, los niveles de estas sustancias pueden impedir la
respuesta a la administración de vitamina B12.

• En casos de reservas disminuidas de hierro o de ferropenia franca, se requiere ferroterapia.

• Los pacientes con deficiencia completa de transcobalamina II responden a dosis mucho más altas
de vitamina B12 parenteral.
 Preparados, dosificación y vías de administración

• A los pacientes que no toleran inyecciones intramusculares (p. ej., hemofílicos) es necesario
administrarles la vitamina por vía oral en altas dosis (1.000-2.000 μg) y diariamente.

• La eficacia a largo plazo de la administración oral está menos estudiada y, si existen problemas
neurológicos, parece prudente administrar la vitamina por vía parenteral.

• Los suplementos orales en dosis convencionales de vitamina B12 pueden ser una opción en
pacientes vegetarianos sin problemas de malabsorción .
 Preparados, dosificación y vías de administración

• El tratamiento etiológico está indicado en los casos en que sea posible (tuberculosis
intestinal, infección por Diphyllobothrium latum, sobrecrecimiento bacteriano, etc.).

• En cuanto a la monitorización de la respuesta, los reticulocitos comienzan a ascender

al tercer día.

• Hay que pensar en ferropenia asociada (especialmente en casos de gastritis atrófica),

déficit de ácido fólico, infección, uremia, mielosupresión tóxica o diagnóstico
equivocado.

• En pocos días también se observa la corrección de los parámetros bioquímicos de

eritropoyesis ineficaz (normalización de bilirrubina y LDH).
 Preparados, dosificación y vías de administración

• El tratamiento con vitamina B12 frena la progresión de la neuropatía : aunque las parestesias y
defectos ligeros en la sensibilidad profunda mejoran rápidamente, los signos de lesión establecida
suelen mejorar más lentamente y casi nunca revierten del todo (a diferencia del daño
hematológico).

• Aunque suelen emplearse dosis mayores para el tratamiento de la neuropatía que para el de la
anemia, no hay pruebas de que estas dosis produzcan una mayor respuesta.

• Los pacientes suelen mejorar durante unos 6-12 meses, pero las mejorías posteriores son raras.

• Si cesa el tratamiento, la neuropatía reaparece al cabo de meses o años.

 Toxicidad
• La toxicidad es nula.

• Las reacciones anafilácticas, a veces mortales, descritas al administrar la

asociación vitamínica B1-B12 se deben casi siempre a la vitamina B1.

• Sólo a la B12 si ésta se administra por vía intravenosa (vía que no debe utilizarse,
excepto en casos de trombopenias extremas , siendo entonces de elección las
dosis altas de vitainina B 12 por vía oral).
 ÁCIDO FÓLICO
Importancia de los folatos en la homeostasia

• Los cuadros secundarios a la deficiencia de folatos se deben a una inhibición de la síntesis de los
ácidos nucleicos necesarios para el trofismo celular, especialmente en los tejidos de rápido
crecimiento.

• La deficiencia de folatos origina anemia megaloblástica, lesiones del aparato gastrointestinal, piel
seca y eccematosa, amenorrea, esterilidad, azoospermia , etcétera.
 ÁCIDO FÓLICO
Acciones farmacológicas

• Los folatos actúan como coenzimas en la transferencia de radicales

indispensables en la síntesis de purinas y pirimidinas que son elemenros
esenciales en la formación del ADN y ARN.
 ÁCIDO FÓLICO
Acciones farmacológicas
• Desempeñan un importante papel en la interconversión serina-glicina, en la producción de
metionina a partir de homocisteína y en el metabolismo de la histidina.

• En ausencia de ingesta de folatos, el folato sérico disminuye a niveles mínimos al cabo de 3

semanas.

• A las 7 semanas se observa hipersegmencación de los neutrófilos.

• A las 17 semanas desciende el folato eritrocirario.

• A las 20 semanas se observa anemia megaloblástica.

 ÁCIDO FÓLICO
Indicaciones terapéuticas

• El ácido fólico está indicado con fines terapéuticos en todas las situaciones en que exista un déficit de folatos y con fines
proflilácticos en algunos estados en los que se prevé que sus necesidades van a ser altas.

• Aunque exista un trastorno de la absorción, la administración oral suele ser satisfactoria si la dosificación es adecuada,
excepto, quizá, cuando existe deficiencia grave de vitamina C o para contrarrestar el efecto de quimioterápicos como el
metotrexato.
 ÁCIDO FÓLICO
Indicaciones terapéuticas

• Déficit nutricional: ancianos, alcohólicos (en parte también por el efecto antifólico del alcohol).
inválidos crónicos, déficit de vitamina C [pues la vitamina C es necesaria para la reducción del
ácido fólico a folínico] y deficiencias nutricionales generalizadas (kwashiorkor)
• Malabsorción: en la enfermedad celíaca, en el déficit selectivo de transporte de folatos y en el
esprue tropical. También modifican la absorción de ácido fólico, en menor grado, la resección
yeyunal, la gastrectomía parcial, la insuficiencia cardíaca, etc.
• Infecciones crónicas.
• lngesta exclusiva de leche de cabra, que contiene poco folato.
• Enzimopatías de la vía metabólica del folato.
• Fármacos antifolatos: anticonvulsivantes, nitrofurantoína, tetraciclinas, tuberculostáticos,
triamtereno y algunos citostáticos.
 ÁCIDO FÓLICO
Indicaciones profilácticas

• Embarazo y lactancia: situaciones en las que los requerimientos de folatos pueden aumentar hasta tres veces por el
paso de la vitamina al feto.

• La administración de folatos desde el mismo momento de la concepción parece disminuir las malformaciones del
tubo neural.

• Prematuros y recién nacidos de bajo peso, los cuales tienen necesidades de ácido fólico hasta 10 veces la del adulto.

• Estados hemolíticos crónicos, como talasemias , esferocitosis, anemia de células falciformes y enzimopatías
eritrocitarias.

• Pérdidas en la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.

 ÁCIDO FÓLICO
Preparados, dosificación y vías de administración

• Los folatos deben administrarse, como norma, en forma de ácido fólico por vía oral, ya que es una forma
farmacológica activa y barata.

• El ácido fólico entra en la célula y es reducido por la dihidrofolato-reducrasa a folínico.

• No hay motivo para administrar el ácido fólico por vía parenteral, excepto en casos de nutrición parenteral.

• Se administran dosis de 5-15 mg, aunque puede haber una respuesta con 100-200 μg.

• Escasas dosis farmacológicas aseguran una buena absorción, incluso en pacientes con problemas graves de
malabsorción.
 ÁCIDO FÓLICO
Preparados, dosificación y vías de administración

• El ácido fólico no es útil en los pacientes con inhibición de la dihidrofolato-

reductasa (metotrexato, trimetoprima y pirimetamina) debido a que no puede
ser reducido a folínico.

• Estos pacientes deben recibir ácido folínico por vía oral o parenteral.
 ÁCIDO FÓLICO
Preparados, dosificación y vías de administración
• Un pico reticulocitario, si el paciente presenta anemia, se observa en menos de una semana.

• En principio, una vez comenzado el tratamiento, al cabo de semanas o meses (3-4) suelen estar
rellenados los depósitos.

• El tratamiento continuado está indicado cuando la causa subyacente no puede corregirse (talasemias,
anemia de células falciformes, enfermedad celíaca que no responde a una dieta exenta de gluten, etc.).

• En estos casos de largo tratamiento es útil determinar periódicamente los niveles de vitatmina B12 para
excluir el desarrollo de déficit de B12 durante el tratamiento con folatos.
 ÁCIDO FÓLICO
Toxicidad

• El ácido fólico no es tóxico.

• Sus mayores efectos secundarios se producen por interacción con

otros fármacos.

• Así, puede contrarrestar el efecto antiepiléptico de los fármacos

anticonvulsivantes.