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ANEMIA Y EMBARAZO

La anemia es la ms frecuente de las enfermedades


que pueden coincidir con el embarazo o ser producidas
por ste, ya que las necesidades para el desarrollo del
feto y la placenta aumentan el consumo de hierro elemental.
La anemia del embarazo no es fcil de definir, puesto que durante dicho estado se produce un aumento
sustancial del volumen total de sangre y se incrementa
la produccin eritrocitaria.
El aumento del volumen plasmtico llega a un promedio de 1 000 mL, necesario para llenar la vascularizacin expandida de los tejidos maternos hipertrofiados
y la circulacin feto-placentaria. El grado de aumento
del volumen plasmtico se correlaciona con el tamao
del feto. Tambin hay un aumento de masa eritrocitaria
circulante, en un promedio de 300 a 400 mL para el
feto nico.
La Organizacin Mundial de la Salud en 1991 ha
dado la siguiente clasificacin de la anemia:

ANEMIA LEVE Hb: 10,1- 10,9 g/dl


ANEMIA MODERADA Hb: 7,1 10,0 g/dl
ANEMIA SEVERA Hb: < 7,0 g/dl
La anemia empeorara el pronstico de las mujeres
que sangran durante el embarazo, por lo que contribuye a la morbilidad y mortalidad de las madres. Tambin, aunque durante el embarazo hay una distribucin
preferencial del hierro hacia el feto, la anemia severa
de la madre se encuentra asociada con el bajo peso al
nacer y parto pretrmino.
FRECUENCIA

Se manifiesta ms al final del embarazo en grandes multparas, en gestantes jvenes, en las que no
reciben atencin prenatal y en las que no toman suplemento de hierro.
VALORES NORMALES DE LA SANGRE DURANTE
LA GESTACIN

1. Hemoglobina: primer trimestre, 120 g/L; tercer


trimestre, 110 g/L.
2. Hematcrito: primer trimestre, 36 a 44 %; tercer
trimestre, 33 a 42 %.
3. Hierro srico: 60 a 150 mg/100 mL.
4. Reticulocitos: 0,5 a 1,5 %.
5. Eritrosedimentacin: 45 mm en el ltimo trimestre.
6. Leucocitos: 10 000 a 15 000/mm3.

7. Plaquetas: 150 000 a 400 000/mm3.


NECESIDADES GRAVDICAS DE HIERRO

El cuerpo humano en la mujer adulta contiene en


total unos 4 g de hierro; de 70 a 80 % del hierro corporal est contenido en la hemoglobina dentro de los
eritrocitos circulantes. Alrededor de 1 g se encuentra
depositado como reserva en el sistema reticuloendotelial
y el parnquina heptico, y una pequea parte, aproximadamente 0,2 g, se encuentra en la mioglobina y
enzimas como catalasa, citocromo, xantina-oxidasa y
transferrina, y en la feta-globulina que transporta el hierro entre los diferentes depsitos.
Los eritrocitos tienen una vida media de 120 das,
por ende, cada da, debido a la senectud de los eritrocitos
,
se liberan de 15 a 25 mg de hierro, que deben reponerse diariamente para mantener la masa eritrocitaria.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

Durante la gestacin, creemos til tener en cuenta


que las anemias que acompaan al embarazo pueden
ser agrupadas en 2 categoras:
1. Directamente relacionadas con la gestacin:
a) Ferropnicas.
b) Megaloblsticas.
c) Hipoplsicas.
2. Que no guardan relacin directa con la gestacin:
a) Anemias por hemates falciformes.
b) Otras anemias hemolticas y raras.

ANEMIA FERROPNICA
FRECUENCIA

El 95 % de las anemias durante el embarazo se


producen por dficit de hierro.
FISIOPATOLOGA

El embarazo y el parto representan una prdida de


1 a 1,3 g de hierro, que se extrae fundamentalmente de
los depsitos de hierro en el sistema reticuloendotelial
y en el parnquina heptico, en forma de hemosiderina
o ferritina.
Entre los factores que llevan a ello se encuentran: menstruaciones abundantes, embarazos con escaso perodo
intergensico, dietas con bajo contenido en hierro, embarazos anteriores sin un adecuado suplemento frrico,
partos con sangramientos durante el alumbramiento o
el puerperio, parasitismo intestinal, baja absorcin del
hierro

CUADRO CLNICO

Las anemias ferropnicas del embarazo son pobres en signos y, por lo regular, son asintomticas; puede observarse palidez cutaneomucosa y cierta tendencia a la fatiga. Las formas ms severas presentan un
sndrome anmico dado por: laxitud, "cansancio de
muerte", irritabilidad, astenia, nerviosismo, cefalea, anorexia y otros.
En los casos de anemias muy severas puede haber
manifestaciones digestivas, circulatorias y del sistema
neuromuscular. Entre ellas tenemos: alteraciones del
apetito, pirosis, ardor lingual y bucal, flatulencia, constipacin y es posible la aparicin de glositis. En ocasiones, puede haber manifestaciones de insuficiencia
cardaca y cardiomegalia. A veces, las pacientes pueden tener dolores de tipo nerurlgico, adormecimiento
de las extremidades, sensacin de hormigueo, trastornos vasomotores y otros.
Al realizar el examen fsico, se detecta palidez
cutaneomucosa; las uas de las manos, y a veces las
de los pies, aparecen opacas y sin brillo, y se rompen
con facilidad. Con frecuencia, la auscultacin permite
escuchar soplos anmicos funcionales.
DIAGNSTICO

Durante la atencin prenatal, el estudio sistemtico de la hemoglobina y el hematcrito que debe hacerse cada 6 a 12 semanas permitir el diagnstico precoz
de la anemia. Si la hemoglobina est por debajo de
110 g/L, se considera que hay anemia.
En las anemias muy intensas deben hacerse, adems, otras investigaciones para precisar las causas que
las originan.

La administracin de hierro debe proveer al organismo la cantidad suficiente de este elemento para lograr la
regeneracin de la hemoglobina y para la reserva. Esto
se consigue administrando 2 a 3 tabletas diarias de sales
ferrosas durante el embarazo y hasta 6 meses despus del parto.

TRATAMIENTO

PATOGNICO

Es fundamental tratar la causa del dficit de hierro


como sera la existencia de parasitismo intestinal, gastritis, anaclorhidria o sangramientos crnicos, puesto
que si persiste el agente causal, la terapia sustitutiva
no resuelve la anemia.

TRATAMIENTO

CURATIVO

Ferroterapia

La va oral es la de eleccin, siempre que sea posible, en dosis de 600 a 1 200 mg/da, que equivaldran a
120 180 mg de Fe elemental, prescrito en 1 2 tabletas media hora antes de desayuno, almuerzo y comida,
ya que es preferible separarlo de los alimentos. Puede
indicarse, adems, la administracin de 100 mg de cido ascrbico diariamente. La administracin durante
las comidas presenta mejor tolerancia, aunque es menor su absorcin. Las sales de hierro no deben administrase acompaadas de leche, t, caf o huevo, ya
que stos interfieren en su absorcin.
El tratamiento debe ser mantenido hasta por lo menos 2 meses despus de normalizado el hematcrito y
la hemoglobina.
La va parenteral (intramuscular) para la administracin del hierro sera necesaria en las circunstancias
siguientes:

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

PROFILCTICO

Administracin de hierro por va oral desde la primera consulta prenatal. Ingestin diaria de 60 mg de
hierro elemental, como profilaxis adecuada en las pacientes con feto nico:
1. Sulfato ferroso: tableta de 300 mg = 60 mg de Fe
elemental.
2. Gluconato ferroso: tableta de 300 mg = 36 mg de
Fe elemental.
3. Fumarato ferroso: tableta de 200 mg = 65 mg de
Fe elemental.

1. Intolerancia gstrica al hierro oral.


2. Cuanto est contraindicada su administracin, como en los casos de gastritis, lcera, diverticulosis y
otras afecciones digestivas.
3. Falta de respuesta al tratamiento oral.
4. Sndrome de malabsorcin intestinal.
5. Anemia intensa (85 g/L o menos) despus de las
34 semanas

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Durante el embarazo existe un aumento de las necesidades de cido flico y vitamina B12 para la sntesis del ADN y del ARN, debido al rpido crecimiento

celular del embrin y del feto en desarrollo. La anemia


megaloblstica del embarazo es causada por deficiencia de cido flico, no de vitamina B12 .
La gestante tambin puede sufrir una deficiencia
de cido ascrbico, que se asocia con la de cido flico.
DIAGNSTICO

se encuentra macrocitosis leucocitos de Pitaluga


TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

PROFILCTICO

1. cido flico: 1 mg/da (tabletas).


2. cido ascrbico: 200 mg/da (tabletas).

TRATAMIENTO

ESPECFICO

Se administrar cido flico: 5 a 10 mg/da (tabletas).


Adems del cido flico, debe administrarse hierro en dosis teraputica, ya que la transformacin de
la mdula sea megaloblstica en normal, requiere gran
cantidad de hierro.
Antes de iniciar el tratamiento debe buscarse la
existencia de una infeccin que condicione la anemia
(la infeccin urinaria es la ms frecuente) y pueda hacerla refractaria al tratamiento.
Aunque la anemia megaloblstica es refractaria a
la vitamina B12, eventualmente puede ser necesaria su
administracin. Una caracterstica de esta anemia es
su remisin espontnea despus del parto.
En casos severos o en fecha prxima al parto, puede requerirse hemoterapia.

ANEMIA HIPOPLSICA
Se le relaciona con el embarazo, y se considera
por algunos como una manifestacin de toxemia. Es
rara y de gravedad variable. Puede tener remisiones
parciales o completas, y en algunas ocasiones, desaparecer espontneamente despus del parto. Puede
provocar muerte fetal y parto pretrmino.
DIAGNSTICO

La anemia es de desarrollo rpido, con palidez, fatiga y taquicardia. Las manifestaciones clnicas dependen de los grados de la anemia, la granulocitopenia y la
trombocitopenia. Puede haber formas globales, con cada de los 3 sistemas, o formas parciales con la afectacin de 1 solo de ellos.

EXMENES

DE LABORATORIO

Fundamentan el diagnstico las determinaciones de:


1.
2.
3.
4.
5.

Hemoglobina (muy baja).


Hematcrito (reducido).
Trombocitopenia.
Hierro srico (elevado).
Mdula sea hipocelular con depresin selectiva o
de los 3 sistemas (pancitopenia).

y macroplaquetas.
La determinacin de cido flico srico ofrece cifras por debajo de 4 g/L. La mdula sea es megaloblstica.
La deficiencia de cido flico y de cido ascrbico
determina un aumento de las complicaciones infecciosas de la madre, abortos, partos prematuros, rotura prematura de las membranas y otras.
TRATAMIENTO

Para tratar la anemia hipoplsica se dispone de


recursos muy limitados. El tratamiento con hierro, cido
flico y vitamina B12 ha resultado ineficaz.
En el aspecto mdico, se aconseja: una serie de
medidas para prolongar la vida de la paciente, como
son:
1. Transfusiones de concentrados de glbulos rojos,
si la anemia fuera lo fundamental.
2. Transfusin de plaquetas.
3. Administracin de antibiticos (no profilcticos y
con antibiograma).
Desde el punto de vista obsttrico se deben tomar
las medidas siguientes:
1. Gestacin del primer trimestre: interrupcin del
embarazo.
2. Si la gestacin est prxima al trmino, se interrumpir por cesrea cuando el feto sea viable.

ANEMIA POR HEMATES


FALCIFORMES O DREPANOCITEMIA
Mas predominante es en la raza negra y se considera ms bien el resultado de herencia autosmica
codominante, puesto que el genotipo heterocigoto ATS
(rasgo de clulas falciformes) puede, bajo ciertas circunstancias, producir morbilidad grave e incluso la
muerte.
La crisis es el resultado del estancamiento en la
microcirculacin con vasoclusin, lo que produce dolor, acidosis e hipoxia local.
Las gestantes homocigticas pueden sufrir crisis
de gran severidad durante la gestacin y casi 100 % de
las gestantes SS presentan crisis dolorosas durante el
embarazo, aun aquellas que no las haban tenido antes.
Las pacientes estn expuestas a complicaciones respiratorias y renales, tromboflebitis, endometritis, accidentes enceflicos e insuficiencia cardaca. En ellas son
frecuentes los abortos, las defunciones fetales y el parto
pretrmino. La toxemia gravdica se presenta en la tercera parte del total de los casos.
DIAGNSTICO

El diagnstico se basa en el cuadro clnico tpico y


en el estudio hematolgico, fundamentalmente la prueba de falciformacin in vitro en lmina sellada (prueba

de Huck), la prueba de solubilidad y la electroforesis


de la hemoglobina.

con el obstetra.

El
1.
TRATAMIENTO
2.
El seguimiento de estas gestantes ha de hacerse por
3.
un equipo que incluya al clnico y al hematlogo junto 4.

tratamiento de la crisis debe ser orientado a:


Evitar la falciformacin.
Reducir la viscosidad de la sangre.
Interrumpir el crculo vicioso.
Aumentar los hemates.