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Disfagia y Deglucin:

Fisiologa de la Deglucin:
Deglucin: Conjunto de mecanismos de transporte de los alimentos desde la cavidad oral al
estmago. Dividida en tres fases; Oral, farngea y esofgica:
- Fase oral
o Preparacin y propulsin del bolo alimenticio hacia la faringe.
o La saliva juega un rol esencial en la preparacin del bolo, as como la coordinacin de
la musculatura lingual y oral.
o La lengua presiona el paladar y adopta una forma de canal, inmediatamente la
contraccin del musculo hiogloso abre el sello palatogloso y el alimento avanza.
o Cuando el alimento pasa por el istmo de las fauces, se determina el fin de esta fase
o Esta es la nica fase donde el control del paso del alimento es voluntario. En las
siguientes el proceso ser netamente involuntario, contralado por impulsos
cerebrales.
- Fase Farngea
o Proceso que comprende desde el paso del bolo por el istmo de las fauces hasta que
atraviesa el esfnter esofgico superior (EES).
o En esta fase se produce la separacin funcional de la encrucijada Aero digestiva
(aquella que impide que el alimento pase a la via respiratoria)
o Ocurren 4 sucesos: Cierre del esfnter velo farngeo, oclusin del esfnter larngeo, la
propulsin del bolo a travs de la faringe y la apertura del EES.
Oclusin del esfnter velo farngeo: Empieza en la fase oral y termina en la
farngea. Su funcin es aislar la oro faringe de la rinofaringe (evitar el paso de
los alimentos por la cavidad nasal)
Oclusin esfnter larngeo : Asla la va rea de la digestiva, considera tres
procesos; Cierre del plano cordal, cierre de las bandas ventriculares, y
basculizacin de la epiglotis ( esto ltimo se logra mediante dos movimientos,
uno es la elevacin del hueso hioides y la contraccin del musculo
interaritenoideo)
Propulsin del bolo, la contraccin de los msculos de arriba hacia abajo junto
con la de los msculos suprahioides y tirohioides que con la apertura del EES
provocan una diferencia de presin que hace que el bolo avance.
o El EES, es una zona de difcil localizacin, pareciera estar formado de; Fibras del
musculo constrictor inferior, musculo cricofaringeo, fibras estriadas esofgicas. En
reposo est permanece cerrado, evitando el paso de aire al estmago. Luego del paso
del alimento por l, el EES, se cierra aumentando la presin para as evitar el reflujo
gastroesofgico
- Fase Esofgica:
o Comprende el paso del bolo desde el EES hasta el estmago.
o La onda peristalgica (movimiento generada por los msculos del esfago) es la que
produce el transito del bolo por el esfago.
o Existe un movimiento circular, que empuja el bolo ( Se contrae sobre l (empujndolo)
y se relaja bajo el bolo (permitiendo el paso) ) y la longitudinal que acorta el largo del
esfago (como un rgano).
o El Esfnter esofgico inferior se abre con la presencia del bolo y debido al propio
peristaltismo esofgico (movimientos del esfago), luego de lo cual se cierra para
impedir el reflujo gastroesofgico.


Resumen General
Como se mencion el mecanismo de deglucin est constituido de una serie de movimientos
involuntarios, controlados por impulsos nerviosos y que coordinan las musculaturas diversas
involucradas. Teoras sobre esto, creen de la existencia de una serie de ncleos en la zona del
rombencefalo (formado por la protuberancia angular y bulbo raqudeo) llamada centro nervioso
deglutor encargada de esto. Como mencionamos antes, hay dos mecanismo que ayudan a la
deglucin, uno voluntario y otro involuntario
Deglucin Refleja o involuntaria: La deglucin involuntaria se genera por medio de estmulos que la
desencadenan. En la orofaringe por ejemplo los pilares amigdalinos son la parte ms sensible a
estmulos.
- Vas aferentes:
o El nervio glosofarngeo (IX) que inerva el paladar, la orofaringe, la base de la lengua y
la cara lingual de la epiglotis facilita la deglucin. El nervio larngeo superior (X)
presente en la cara larngea de la epiglotis, supraglotis y glotis desencadena la
deglucin y protege la va area superior de la aspiracin. El nervio recurrente (X) que
inerva la subglotis y la trquea es el responsable del reflejo tusgeno (tos). La porcin
mandibular y lingual del trigmino (V3) que inervan los labios, la cavidad oral y la
lengua envan informacin de la textura y tamao de los alimentos ayudando la
respuesta refleja.
- Vas eferente: La rama motora del trigmino (V), el nervio Facial (VII), el ncleo del que
parten fibras motoras como (IX, X y XI) y el nervio hipogloso (XII) inervan la musculatura
mandibular, facial palatina, larngea y lingual.

Deglucin voluntaria: Su control se encuentra en la parte inferior de la corteza frontal ascendente
con proyeccin de fibras a las interneuronas del bulbo raqudeo. Esta rea no slo tiene cualidades
motoras sino tambin sensitivas, y se encuentra interconectada con las reas oro farngea y larngea.
Las fallas o dficit en la deglucin voluntaria (de principal importancia en la fase oral), no afectan las
siguientes fases que son netamente involuntarias o el proceso de deglucin en general.
El proceso de deglucin tiene mucha relacin con el de respiracin de un individuo. Esto porque no
slo son alimentos lo que van hacia el estmago, constantemente llevamos fluidos y saliva hacia el
estmago. Y un correcto proceso deglutorio impide que estos lleguen a la va area. El proceso para
que esto sea as es como sigue:
Estmulos del nervio larngeo superior desencadena una apnea y una deglucin completa, cuando la
orden de que algo llega a la faringe alcanza los efectores perifricos se generan impulsos que frenan
la respiracin particularmente inhibiendo el nervio frnico. Luego de la inhibicin del impuso
respiratorio se genera un impulso aspiratorio que limpia la va respiratoria de algn residuo que
pudiera haber quedado ah.
La deglucin puede verse afectada muchos factores:
El tamao del bolo o alimento; mientras ms grande, el proceso ser ms fluido . En pacientes con
alteraciones neurolgicas existen problemas incluso para la deglucin de saliva (donde la deglucin
debe ser muy fina). La viscosidad y temperatura; los lquidos producen ms problemas en la
deglucin si consideramos pacientes con deficiencias neurolgicas, as como los slidos son ms
difcil de deglutir para alguien con problemas de control motor (voluntario) junto a eso, los alimentos
ms fros aceleren el cierre de la laringe. La postura tiene un rol importante, ya que las vas
necesarias para la deglucin modifican su estructura. Tambin alteraciones por la edad, perdida de
dentadura, perdida en la salivacin, perdida en la capacidad motora y otros factores igual alteran el
proceso normal. Procesos mdicos y frmacos tambin pueden producir alteraciones en la deglucin,
frmacos que alteren los niveles de conciencia o procesos como traqueostomias y sondas
nasogstricas.
Alteraciones en la deglucin:
Pueden clasificarse en dos grupos, Orgnicas y funcionales:
- Orgnicas: Alteraciones fisiolgicas que afectan las vas Aero digestivas. Divididas a su vez en
dos grupos; intrnsecas a nivel de la cavidad oral, faringe, laringe y esfago y extrnsecas a
nivel de estructuras adyacentes (ajenas al proceso deglutorio ).
o Intrnsecas: Alteraciones congnitas (de nacimiento), procesos inflamatorios,
divertculos, estenoides, anillos o membranas ( estas ltimas tres pudiendo aparecer
en distintos niveles, ejemplos como el divertculo de Zenker comn en la zona superior
de EES o el de traccin en la zona media. El anillo de Schatzki en el tercio inferior del
esfago pueden producir disfagia y sensacin de obstruccin. Obstrucciones como
tumores o Neoplasias o alteraciones por procesos quirrgicos.
o Extrnsecas: Neoplasias en regiones distintas a las implicadas en el proceso deglutorio
(ganglios linfticos tiroides etc), Hiperostosis de Columna cervical y cardiomegalia o
aneurismas de aorta.

- Funcionales : Alteraciones neuro musculares
o Sistema nervioso central
ACVA (accidente cerebro vascular), es la causa ms comn de disfagia y suele
tener relacin con el lugar del cerebro que se vio afectado ( si hubo una
alteracin en el hemisferio izquierdo, esta traer consecuencias en la
preparacin y propulsin del bolo y si la alteracin es en el hemisferio derecho
traer consecuencias en la parte farngea, el transito del bolo ser ms lento ) ,
As como el Parkinson principalmente en estos pacientes el problema radica en
una disfuncin multifactorial que abarca la creacin del bolo alimenticio y la
posterior propulsin hacia la faringe ( hay una alteracin motora en la
deglucin principalmente)
La demencia y las enfermedades degenerativas (Esclerosis lateral amiotrofica,
esclerosis mltiple, parlisis supranuclear progresiva
o Sistema nervioso perifrico : Neuropata diabtica y alcohlicas
o Placa motora (miastenia gravis) y musculo esqueltico (Distrofia muscular); en
ambos casos estas patologas producen un debilitamiento y/o fatiga de la musculatura
en general.
o Esfago:
Acalasia; alteracin en la relajacin del EEI
Espasmos esofgico difuso: contracciones alteradas en el esfago
Reflujo gastroesofgico: paso del contenido gstrico al esfago con riesgo de
aspiracin
Mtodos diagnsticos: Sintomatologa, Exploracin fsica, pruebas clnicas.
En cada paciente es necesario dilucidar el tipo de causa que produce u altera el proceso deglutor,
entender la gravedad de la situacin, si hay alteraciones que indiquen cambios trasendentales en la
alimentacinetc.
Cundo sospechar de un paciente con alteracin en la deglucin?: Si tiene algn tipo de
compromiso de conciencia o posee alteraciones motoras, problemas en las articulacin del habla
(voz nasal o voz roncaetc), tos durante la alimentacin o cambios repentinos en los tiempos de
alimentacinetc
Qu sntomas tiene un paciente con alteracin en la deglucin?
- Disfagia: La disfagia para lquidos o pequeos bolos es comn en problemas neurolgicos y las
alteraciones en volmenes ms grande es comn en alteraciones externas como
obstrucciones de la cavidad u otras.
- Obstruccin: El nivel donde la sensacin tenga lugar puede entregar pistas
- Odinofagia: Puede sugerir algn tipo de infeccin o tumores a nivel orofaringeo.
- Regurgitacin nasal: producto a alteraciones en el paladar o faringe.
- Halitosis: es un sntoma del divertculo de Zenker.
- Atragantamiento, tos o neumona: indicio de aspiracin de alimentos (no siempre la
aspiracin produce sntomas).
- Reflujo gastroesofgico : Regurgitacin, la tos y hasta asma pueden ser indicios de reflujo
- Dolor torcico y otros como prdida de peso, de apetito alteraciones psicolgicas o sociales
etc
En el chequeo del paciente debe tenerse en cuenta la apariencia general del paciente, estar atento a
factores que puedan ser indicio de una alteracin en la deglucin.
La exploracin ORL, es til para observar las estructuras de la cavidad oral, dentadura, lengua,
paladar, faringe y laringe. La normalidad en la forma y funcin de estas estructuras o si se observan
secreciones acumuladas e incluso la presencia del reflejo nauseoso.
El tono de voz, la intensidad, la cualidad en la voz la capacidades de articulacin en el lenguaje.
Qu pruebas se pueden realizar para el estudio de la deglucin?
- Test bsico, se suministra alimento en diferentes texturas coloreados con azul de metileno,
signos como la tos, cambios en el tono de voz, la presencia de residuos en la faringe pueden
indicar alteraciones.
- Video endoscopia de deglucin:
o Ocupando un aparato llamado nasofibroscopio, es posible observar directamente
estructuras e indicar si la alimentacin es segura (no tiene mayores complicaciones).
o Se analiza la competencia velo farngea; La faringe y base de la lengua (valorando la
amplitud y simetra) ; la laringe junto con la respiracin (los tiempos y frecuencia) la
forma de las cuerdas vocales puede indicar indicios de aspiracin.
o Proteccin de las vas areas, se analiza la tos del paciente (si es dbil o normal) y se
analiza el adecuado descenso de la laringe. Tambin, la observacin de secreciones y
el lugar donde estas se alojen es algo a estudiar en el examen.
- VideoFluoroscopia de Deglucin:
o Se administra un contraste radio opaco (que en rayos x, se ve blanco) y mediante una
mquina de rayos x, se puede observar en tiempo real el estado deglutorio del
paciente haciendo un seguimiento del lquido.
o Se pueden analizar tiempos y desplazamientos en cada una de las fases de la
deglucin. Los estudios fluoroscopios son mucho ms exactos y permiten detectar
alteraciones minsculas.
- Esofagoscopia Transnasal:
o Consiste en la exploracin directa del esfago, mediante la utilizacin de un
esofagoscopio introducido por la fosa nasal. Permite el anlisis estructuras y dinmico
de la fase esofgica. El instrumento se hace pasar por la fosa nasal y al llegar a la
hipofaringe se solicita al paciente que degluta (abrindose entonces el esfnter
esofgico superior), es aspecto del esfago es muy apretado, y es necesario que el
paciente degluta seguido para poder distenderlo.
- Manometra:
o Estudio de la presin intraluminal de la faringe y esfago, el aparato presenta sensores
de presin en su largo. La sonda se introduce por la cavidad nasal hasta el esfago.
Con ayuda de los sensores esta registra los niveles de presin en la deglucin. Ayuda a
estudiar el trabajo de la musculatura esofgica y sus movimientos (estudiando
cambios de presin).
El catter se comprime contra la pared farngea mediante la lengua generando
una onda en forma de pico, luego en el inicio de la perstasis farngea se
produce una onda de baja amplitud seguida de una alta. En el esfnter
esofgico se produce una relajacin del esfago.
- PH metria de 24 horas:
o Es un estudio realizado para examinar el ph luminal y sus variaciones durante un da.
Para esto se introduce una sonda con electrodos a travs de la fosa nasal, lus puntos
donde se sita la sonda son de vital importancia, y la manometra ayuda a situarlos en
lugares estratgicos. Ph por debajo de 4, son indicios de reflujo.
- Impedanciometria intraluminal:
o Ayuda a distinguir la presencia de lquido y aire en el esfago, permitiendo evaluar el
tiempo de trnsito en el bolo y la velocidad de contraccin del esofago.


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