PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

SOLICITUD DEL PERMISO

NOMBRE CENTRO DE TRABAJO: O.C. Nro. PAL Nro.
REGIONAL/PAÍS: Sabana / Colombia
Tecnologia Laboratorio Terpel
NOMBRE EJECUTOR: Ana Maria Buitrago Forero C.C.: 1.030.614.971 COMPAÑÍA: Constructora Binario, Arquitectura E Ingenieria S.A.S.
RELACIÓN DE EMPLEADOS Y COLABORADORES IDENTIFICACIÓN (C.C.) ARL EPS CERTIFICADO APTITUD
Ana Maria Buitrago Forero 1.030.614.971 Sura Sanitas SENA x EMPRESA
William Carrasco Traslaviño 79´598.435 Sura Salud Total SENA x EMPRESA
SENA EMPRESA
SENA EMPRESA
SENA EMPRESA
SENA EMPRESA
EQUIPOS/HERRAMIENTAS A
LUGAR/ÁREA/PROCESO DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRABAJO
UTILIZAR
Man Lift, Equipo Para Soldar Reforzamiento Con Soldadura En Las Mensulas E Instalacion de Platinas Y Guayas
Bodega 152-2 / Cubierta /
Flexometro, Pulidora
Reforzamiento Estructural En
Martillo, Cincel
Cubierta
Llaves De Mano Altura aproximada: 10 Metros
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS
Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? x NO N/A Se cuenta con un plan de rescate? x NO N/A
Existe riesgo de caída de personas al agua? SI NO x Existe riesgo eléctrico o presencia de animales (avispas, abejas) SI NO x
Se ha señalizado y demarcado el área de trabajo? x NO N/A
SI Mencione en observaciones las medidas tomadas en casoSIde riesgo
NO eléctrico
N/A
Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? x NO N/A Existen huecos y han sido tapados y/o señalizados?
SI SI SI
NO NO
N/A x
El área esta libre de superficies húmedas, lisas, y/o irregulares? x NO N/A
SI PARA TRABAJOS SOBRE ANDAMIOS / SISTEMAS DE ACCESO
Se requiere instalación de barandas? (resistencia 200 lbs.)? x El área de trabajo esta 100% cubierta y anclada a la estructura?
SI NO N/A x
NO NO
N/A N/A
Se requiere la instalación de línea de vida? x N/A Cuenta con escaleras internas para el ascenso?
SI NO SI
NO NO
N/A x
Los puntos de anclaje soportan 5000 lbs por persona conectada x NO N/A Existe un punto de anclaje seguro, distinto al andamio?
SI SI
NO NO
N/A x
El punto de anclaje esta por encima de los hombros? x NO N/A Los puntos de apoyo del andamio son estables y resistentes?
SI SI
NO NO
N/A x
Tiene el personal entrenamiento y competencia? x NO N/A Los cables del andamio colgante soportan 10000 lbs?
SI SI
NO NO
N/A x
x NO N/A El andamio colgante ha sido probado con anterioridad?
El personal esta en buen estado de salud. Incluye alcohol-drogas SI SI
NO NO
N/A x
Se han inspeccionado los equipos y herramientas a usar? x NO N/A Todas las partes del andamio están bien aseguradas?
SI SI
NO NO
N/A x
Se ha confirmado con operaciones la parada de equipos? x NO N/A Los sistemas de acceso son certificados?(Incluir canastillas/elevadores) x NO N/A
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS
Casco de seguridad con barbuquejo, tipo: x Eslingas x Gafas de seguridad x
Botas de seguridad con suela antideslizante x Cuerdas Protectores auditivos x
Arnés de cuerpo completo x Mosquetones Prot. respiratoria, Tipo: N95 COOL FLOW x
Línea autoretractil Cinta de anclaje Chaleco salvavidas (caída al agua)
Freno de cable / freno de cuerda Guantes: x Otros: Careta Para Soldar
OBSERVACIONES ESPECIALES
Se garantiza que el levantamiento del andamio ha estado en manos de personal entrenado y calificado en esta actividad, y bajo la supervisión
adecuada. Los usuarios del andamio conocen el propósito de éste y sus responsabilidades: reportar defectos, no modificar sin autorización.

INICIACIÓN y/o RENOVACIÓN SUSPENSIÓN

Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor

APROBACIÓN DEL PERMISO

Declaro que he leído y entendido los

NOMBRE EJECUTOR FIRMA CEDULA
Procedimientos de Seguridad

Estoy enterado del trabajo a realizar y de las

NOMBRE SUPERVISOR DE ÁREA FIRMA CEDULA
precauciones a tomar
CIERRE DEL PERMISO
Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado
Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras
Nombre: Nombre:

Ejecutor Supervisor de Área

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