DISEÑADO POR: VIVIANA VELILLA FECHA CREACIÓN DEL DOCUMENTO:

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

enero/2023
APROBADO POR:
VERSION: 001
PERMISOS DE ALTURAS RESOLUCION 4272/2021
CODIGO: SG-SST-F-50 PAGINA 1-4
FECHA DE EXPEDICION Hora de inicio ALTURA APROXIMADA Desde : MT Hasta
SEMANA DEL 21 AL ______ MES______2023
FECHA DE CIERRE Hora Final No debe tener tachaduras o enmendaduras

Dias y hora de revalidacion del permiso Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Hora de inicio

Hora de terminacion
PROYECTO EMPRESA ACTIVIDAD RUTINARIA SI X NO
Escriba en la casilla en blanco SI- NO-NA
SISTEMA DE CAIDA Detencion TIPO DE
Posicionamiento Restriccion Borde de losa Suspensión Andamio Colgante Otro cual?
A UTILIZAR de caida TRABAJO

Sistemas de restricción, posicionamiento o detención de caídas a

utilizar: ( describir cual es el sistema)

Actividad rutinaria SI X NO NUMERO DE TRAJADORES Actualizacion resolucion 4272/2021

IDENTIFIQUE PELIGROS EXISTENTES EN EL ENTORNO DEL AREA DE TRABAJO (marque SI-NO el factor de riesgo al cuál están expuestos)
SI SI SI SI SI SI
Locativo NO Mecánicos NO Químico NO Físicos NO Eléctrico NO Manejo de material explosivo Carga física NO Inundaciones
SI
Caída al mismo nivel Golpeado por o contra Líquidos Ruido Contacto físico directo Tránsito NO Sobresfuerzos Vientos fuertes, huracanes

Proyección de Conducción o transporte en SI

Caída a diferente nivel Posturas inadecuadas Vibraciones Contacto físico indirecto Posturas inadecuadas Biológico NO
partículas vehículos
SI Trabajo en vías o áreas Presencia de virus
Pisos irregulares Atrapamientos Material particulado Iluminación inadecuada Físico - químico NO
públicas
Movimiento repetitivo
Hongos - Bacterias
SI
Contacto con Sólidos (polvos Manejo o almacenamiento NO
Radiaciones ionizantes y/o Rickettsias (Bacterias
Espacios confinados herramientas corto orgánicos, inorgánicos,
no ionizantes
de sólidos y líquidos Desplazamiento como peatón Ambientales
diminutas)
punzantes fibras) inflamables

Manejo materiales, Producción o manejo de

Humos (metálicos y no Disconfort por altas o bajas
Fallas estructurales objetos o sustancias metálicos) temperaturas
sustancias químicas, Sismos o terremotos Picaduras, Mordeduras
caliente vapores y gases inflamables

DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA (describa detalladamen la actividad a realizar)

SISTEMA DE ACCESO NOTA: Describa detalladamente, cuales son los sistemas de ascenso y descenso a utilizar, igualmente cual es el sistema de anclaje que se va a utilizar.
PUNTOS DE ANCLAJE (Describa detalladamente el punto de anclaje a utilizar)

SISTEMA DE ASCENSO Y DESCENSO:

DISTANCIA DE CAIDA O REQUERIMIENTO DE CLARIDAD (ART 2 definiciones (25 ). factor de seguridad)

L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
Semana del_____al______
mes_____2023 T1 T1 T1 T1 T1 T1 T1 T2 T2 T2 T2 T2 T2 T2 T3 T3 T3 T3 T3 T3 T3
Elongación de la línea de vida NA 1.07

Largo de la eslinga 1.8

Distancia de desaceleracion

Distancia entre la argolla dorsal y los pies

del trabajador
Zona Segura 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

Realizar la suma de los 4 item anteriores SUMA 2.87

Altura aprox del

Altura a la cual se va arealizar la actividad 4
trabajo
De la altura aproximado de la actividad se resta lo
zona segura 1.13
que nos dio en la suma.
Semana del_____al______
mes_____2023 T4 T4 T4 T4 T4 T4 T4 T5 T5 T5 T5 T5 T5 T5 T6 T6 T6 T6 T6 T6 T6

Elongación de la línea de vida

Largo de la eslinga

Distancia de desaceleracion

Distancia entre la argolla dorsal y los pies

del trabajador
Zona Segura 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

Realizar la suma de los 4 item anteriores SUMA

Altura aprox del
Altura a la cual se va arealizar la actividad
trabajo
De la altura aproximado de la actividad se resta lo
zona segura
que nos dio en la suma.
OTRO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMIN
CUAL?
SISTEMA
DE
ACCESO A
UTILIZAR
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PERMISOS DE ALTURAS RESOLUCION 4272/2021 OTRO
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CUAL?
SISTEMA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
DE
ACCESO A
UTILIZAR
Escalera de Andamio Andamio con andamio con Elevador de Trabajo sobre
Escalera tijera
extension multidireccional escaleras rueda personas cuerdas

ESCOJA EL FACTOR DE CAIDA UTILIZADO POR CADA TRABAJADOR Factor 0: Encima de la cabeza. Factor 1: Nivel de hombros cintura. Factor 2: Debajo de los pie

T1 T4

T2 T5

T3 T6

Distancia vertical minimo requerida por un trabajador en caso de caida para evitar que impacte contra el suelo o contra obstaculos) MAXIMA FUERZA DE DETENCION (No debe superar las 1800 libras)

La maxima fuerza que puede soportar un trabajador sin sufrir lesion es de 1800 libras, (resolucion 1409/2012)
FORMULA Peso del trabajador (lb) x gravedad (9.8 o 10) x factor de caida utilizado
NOMBRE DEL TRABAJADOR
LUNES MARTES MIERCOLES

T1 T1 T1
T1
T2 T2 T2
T2
T3 T3 T3
T3
T4 T4 T4
T4
T5 T5 T5
T5
T6 T6 T6
T6
JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

T1 T1 T1
T1
T2 T2 T2
T2
T3 T3 T3
T3
T4 T4 T4
T4
T5 T5 T5
T5
T6 T6 T6
T6
Medidas Activas de Protección: Son las que involucran la participación del trabajador. Incluyen los siguientes componentes
MEDIDAS COLECTIVAS DE PROTECCION L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
DILIGENCIAR SI -NA T1 T1 T1 T1 T1 T1 T1 T2 T2 T2 T2 T2 T2 T2 T3 T3 T3 T3 T3 T3 T3
Delimitacion del area.
Delimitacion de la zona
Señales informativas,preventivas y prohibicion.
Lineas de advertencia
Barandas
Control de acceso.
Ayudante de seguridad.
Otro cual?

MEDIDAS COLECTIVAS DE PROTECCION L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

DILIGENCIAR SI -NA T4 T4 T4 T4 T4 T4 T4 T5 T5 T5 T5 T5 T5 T5 T6 T6 T6 T6 T6 T6 T6
Delimitacion del area.

Delimitacion de la zona

Señales informativas,preventivas y prohibicion.

Lineas de advertencia

Barandas

Control de acceso.

Ayudante de seguridad.

Otro cual?

MEDIDA DE PROTECCION (ACTIVAS) L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

DILIGENCIAR SI -NA T1 T1 T1 T1 T1 T1 T1 T2 T2 T2 T2 T2 T2 T2 T3 T3 T3 T3 T3 T3 T3
Punto de anclaje.

Mecanismo de anclaje.
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PERMISOS DE ALTURAS RESOLUCION 4272/2021
CODIGO: SG-SST-F-50 PAGINA 1-4
Conectores.

Soporte corporal.

Plan de Rescate.
DILIGENCIAR SI -NA T4 T4 T4 T4 T4 T4 T4 T5 T5 T5 T5 T5 T5 T5 T6 T6 T6 T6 T6 T6 T6
Punto de anclaje.

Mecanismo de anclaje.

Conectores.

Soporte corporal.

Plan de Rescate.
MEDIDA DE PROTECCION (PASIVAS) L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
DILIGENCIAR SI -NA T1 T1 T1 T1 T1 T1 T1 T2 T2 T2 T2 T2 T2 T2 T3 T3 T3 T3 T3 T3 T3
RED DE SEGURIDAD PARA LA DETENCION DE CAIDA
OTRO CUAL?
DILIGENCIAR SI -NA T4 T4 T4 T4 T4 T4 T4 T5 T5 T5 T5 T5 T5 T5 T6 T6 T6 T6 T6 T6 T6
RED DE SEGURIDAD PARA LA DETENCION DE CAIDA
OTRO CUAL?
ART 15 PERMISO DE TRABAJO EN ALT # 5 Condiciones de salud L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
DILIGENCIAR SI -NO T1 T1 T1 T1 T1 T1 T1 T2 T2 T2 T2 T2 T2 T2 T3 T3 T3 T3 T3 T3 T3
Curso de altura vigente

Seguridad social vigente

Actualmente toma medicamento que produsca sueños

sufre de epilesia,mareos o vertigo

A consumido sustancias psicoactivas en las ultimas 12 horas.

A consumido alcohol en las ultimas 24 horas

Aconsumido alimentos en las ultimas 6 Horas

Esta en condiciones óptimas de salud para realizar el trabajo

Siente temor al trabajar en alturas

Autorizado para la actividad

FIRMA DEL TRABJADOR

DILIGENCIAR SI -NO T4 T4 T4 T4 T4 T4 T4 T5 T5 T5 T5 T5 T5 T5 T6 T6 T6 T6 T6 T6 T6

Curso de altura vigente

Seguridad social vigente

Actualmente toma medicamento que produsca sueños

sufre de epilesia,mareos o vertigo

A consumido sustancias psicoactivas en las ultimas 12 horas.

A consumido alcohol en las ultimas 24 horas

Aconsumido alimentos en las ultimas 6 Horas

Esta en condiciones óptimas de salud para realizar el trabajo

Siente temor al trabajar en alturas

Autorizado para la actividad

FIRMA DEL TRABJADOR

SE REQUIERE PERMISO ADICIONALES L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

DILIGENCIAR Marca con una X en la casilla correspondiente T1 T1 T1 T1 T1 T1 T1 T2 T2 T2 T2 T2 T2 T2 T3 T3 T3 T3 T3 T3 T3
Trabajo En calienteSI____NA____ Izaje de carga SI____NA___
Quimico SI____NA____ Espacios confinados SI_____NA____
Energias peligrosas SI_____NA____
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VERSION: 001
PERMISOS DE ALTURAS RESOLUCION 4272/2021
CODIGO: SG-SST-F-50 PAGINA 1-4

Otro Cual?

DILIGENCIAR Marca con una X en la casilla correspondiente T4 T4 T4 T4 T4 T4 T4 T5 T5 T5 T5 T5 T5 T5 T6 T6 T6 T6 T6 T6 T6

Trabajo En calienteSI____NA____ Izaje de carga SI____NA___

Quimico SI____NA____ Espacios confinados SI_____NA____ 25
Energias peligrosas SI_____NA____

Otro Cual?

ESCRIBA EN LA CASILLA LA HERRAMIENTA A UTILIZAR PARA CADA ACTIVIDAD. (EN CADA DIA)
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

Acontinuacion firman las personas que confirman que los item antes mencionados se revisaron y se cumpleen ,para poder dar inicio a las actividades de alturas, los cuales se comprometen acumplir con los requisitos antes
mensionados mas el cumplimiento de las normas de seguridad de la actividad y trabajo en alturas.

Tipo de documento FECHA DEL CURSO DE SEGURIDAD SOCIAL VIGENTE

# NOMBRE Y APELLIDOS N° DE DOCUMENTO
ALTURA
LUNES
CC CE PEP SI NO
T1

T2

T3

T4

T5
T6
Revalidacion del permiso para trabajadores autorizando ( cuando es la misma actividad del permiso inicial)
# MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

T1

T2

T3

T4

T5

T6
OBSERVACIONES: Coloque la fecha del dia de la observacion:
LUNES:

MARTES:

MIERCOLES:
JUEVES:

VIERNES:

SABADO:

DOMINGO:

Marque con una X el motivo por el cual se va a revalidar el permiso (ART 15 resolucion 4272/2021-mecanismo de revalidacion). (Marque con una X)

12. CANCELACIÓN, SUSPENSIÓN Y

Marque con una X el motivo de revalidacion. CIERRE DEL PERMISO
HORA DE CIERRE MOTIVO FIRMAS

Cambios de turno de Cambios de autoridades que

SI NA SI NA Cancelacion SI NO Firma de quin cancela
trabajo validen el permiso
Cambio del Cambio de las condiciones
SI NA SI NA Suspensión SI NO firma de quien suspende
coordinador iniciales del trabajo
Cambio de Otro cual?
trabajadores SI NA Cierre SI NO Firma de quien cierra
autorizados
Firmas para revalidacion de los permisos cuando las condiciones de trabajo no cambien por parte de las personas que autorizan el permiso.
11. EMISION DEL PERMISO
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
Nombre y Apellido Cedula
Persona que autoriza
el trabajo( LIDER)
Responsable de
activar plan de
emergencia

Coordinador de alturas

Coordinador de altura
Nª 2
 DISEÑADO POR: VIVIANA VELILLA FECHA CREACIÓN DEL DOCUMENTO:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
enero/2023
APROBADO POR:
VERSION: 01
INSPECCION DEL PERMISOS DE ALTURA RESOLUCION 4272/2021 PAGINA 1-4
CODIGO:SG-SST-F-51
VERIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES (Las condiciones se deben cumplir para el total de personas autorizadas)
CALIFICACIÓN: Marque en la casilla SI NO NA

MIERCOLES
ITEM

DOMINGO
VIERNES

SABADO
MARTES

JUEVES
LUNES
COMPROVACION PREVIA AL INICIO DE TRABAJO OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES

Los trabajadores cuentan con la certificacion

1 actualizada de capacitacion y/o competencia
laboral para el trabajo seguro en alturas.
Los trabajadores tienen el concepto de aptitud
2 avalado por el medico en los examenes
ocupacionales
Los trabajadores cuentan con afiliación vigente en
3
seguridad social integral
Los trabajadores tienen la formación e información
4 específica sobre la tarea a realizar, los riesgos y
medidas preventivas.
Estan claras las Medidas de prevención contra
5
caídas.
Si el trabajo requiere el uso de una línea de vida o
6
dispositivo fijo, está debidamente certificada.

Existen puntos de anclajes seguros (Certificados,

7
estructurales, autorizados).

Se tienen adaptadores de anclaje certificados y en

8
buen estado.

9 Hay claridad en las Herramientas a utilizar.

10 Existe para esta actividad ayudante de seguridad

Se puede garantizar una distancia segura entre el

11
trabajo y líneas o equipos eléctricos energizados

Existe Equipos, s stema(sic) de acceso para

12
trabajo en alturas.

Existe formato de análisis de peligros por actividad

(ARO, ATS, o cualquier otra metodología).Para el
13
análisis de los demás riesgos del trabajo y las
condiciones medioambientales externas

Veriifcar si estan los Sistemas de restricción,

14
posicionamiento o detención de caídas a utilizar.

Sistemas de acceso en buen estado (andamios,

15 escaleras, plataformas elevadoras, etc) cumpliendo
con las normas tecnicas de seguridad
 MIERCOL

VIERNES

SABADO
MARTES

DOMING
JUEVES
LUNES
COMPROVACION PREVIA AL INICIO DE

ES
OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES

O
TRABAJO

Verificación de los puntos de anclaje por cada

16
trabajador

Línea de vida en buen estado y anclada a sistemas

17
fijos, por encima de la cabeza del trabajador.

Delimitación y señalizacion de zonas de trabajo

18
(Establecer un perímetro de seguridad).

Barandas de protección en aberturas de paredes y

19
zonas de vacío

Se dispone de Elementos de proteccion personal

20
de acuerdo a los riesgos

Equipos y herramientas revisados y en buen

21
estado.

22 Plan de rescate y atencion del lesionado.

El área se encuentra señalizada infotmativos de

23
peligors caida de personas, caida de objetos

24 ¿Tiene permiso de trabajo?

¿Se ha socializado el procedimiento seguro de

25
trabajo en alturas?

¿Existe un ATS vigente para la tarea y los

26
controles recomendados han sido dispuestos?
¿Ha sido revisado el método de acceso al sitio:
Escaleras portátiles o fijas, andamio
27 multdireccional, carro canasta andamio
multidireccional con escaleras descenso por
cuerdas verticales en suspencion?
¿La línea de vida ha sido inspeccionada?, ¿Es
28
adecuada para soportar una caída?

¿Se cuenta con arnés de cuerpo entero y este ha

29
sido inspeccionado?

¿Se ha hecho una inspección reciente de los

30 elementos propios del área de trabajo que tengan
el riesgo de caer?

¿Se ha verificado que el método de subir

31
herramientas hacia el sitio de trabajo es seguro?

¿Se ha señalizado / aislado el área debajo de la

32
cual se realizará el trabajo?

Se cuenta con cuerdas para amarrar las

33
herramientas cuando se esté realizando el trabajo?
 MIERCOL

VIERNES

SABADO
MARTES

DOMING
JUEVES
LUNES
COMPROVACION PREVIA AL INICIO DE

ES
OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES

O
TRABAJO

¿Se ha dispuesto de un método para asegurar que

elementos, equipos o piezas retiradas durante el
34
trabajo en altura no caigan? ¿Algún tipo de
recipiente?

¿El peso / volumen de las piezas, elementos o

equipos que se vayan a manipular en lo alto es
35
adecuado para la capacidad de la plataforma de
trabajo y de la persona(s) que realizará el trabajo?

¿Se han inspeccionado todos los elementos de

36
izaje que se vayan a utilizar durante el trabajo?

¿El trabajador manifiesta que sus condiciones

37
físicas son adecuadas para realizar la actividad?

¿La plataforma de trabajo: Es firme, se encuentra

38 en orden y aseo- no hay objetos sueltos que
tengan la posibilidad de caer al vacio.

39 La plataforma cuenta con baranda o quita miedo.

40 La plataforma tiene instalada rodapiés.

La plataforma tiene el piso cubierto para evitar

41
caída de objetos pequeños por rendijas?

El personal cuenta con el equipo definido para

42
acceder al sitio.

Cuenta con freno de seguridad, certificado y

43
apropiado para la línea de vida.

Los conectores y mosquetones son de doble

44
seguro

Se va a utilizar sustancias químicas, cuenta con

45
ficha técnicas del químico. Cual?

Utiliza y tiene en buen estado la silla de

46
suspensión

El lugar de trabajo donde se realiza la labor tiene

47 instalada la línea de vida o una estructura donde el
trabajador pueda asegurarse.

48 Utiliza y tiene en buen estado el descendedor.

Los trabajadores estan capacitados para la

49
prevencion de caidas en trabajos en alturas.

En caso de que se realice otra tarea de alto riesgo,

50
es diligenciado el permiso?
Todos los equipos para trabajos en alturas estan
51
en buen estado?
 MIERCOL

VIERNES

SABADO
MARTES

DOMING
JUEVES
LUNES
COMPROVACION PREVIA AL INICIO DE

ES
OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES

O
TRABAJO

52 Se han verificado puntos de anclaje por trabajador?

Las condiciones climaticas estan adecuadas para

53
ejecutar las actividades en alturas?

La Iluminacion es adecuada para realizar la

54
actividad.

Se revisa el area de trabajo que no haya

55
presencia de animales.

56 Se encuentra presente el vigía de seguridad

El andamio cuenta con las especificaciones

57
técnicas

Los desniveles que se encuntren en el area de

58 trabajo, o en el camino se encunetran
demarcados, señalizados, y/o cubiertos

Nombre y Apellido Cedula LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

Persona
que
autoriza el
trabajo

Responsabl
e de activar
plan de
emergencia

Coordinado
r de alturas

Coordinado
r de altura
 DISEÑADO POR:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD VIVIANA VELILLA FECHA CREACIÓN DEL DOCUMENTO: enero/2023
EN EL TRABAJO
APROBADO POR:
VERSION: 01
INFORMACION INICIAL PARA PERMISO DE
CODIGO: SG-SST-F-49 PAGINA 1-1
ALTURAS

ALTURA DESDE LA PESO DEL

FECHA DE FECHA DE
NOMBRE Y APELLIDO CEDULA ARGOLLA DORSAL A LOS TRABAJADOR FORMULA
INGRESO RETIRO
PIES KILOS
ESCOJA EL FACTOR DE CAIDA UTILIZADO POR CADA TRABAJADOR En el campo del permiso
Factor 0: Encima de la cabeza. Factor 1: Nivel de hombros cintura. diligenciar el factor de caida
Factor 2: Debajo de los pie que utilizan en obra

Elongación de la línea de vida

DISTANCIA DE CAIDA O REQUERIMIENTO DE CLARIDAD (ART 2

definiciones (25 ). factor de seguridad)

Distancia entre la argolla

dorsal y los pies del
trabajador

Zona Segura
Se realiza
Altura a lalacual
sumase ejecuta la
actividad
Se resta a la altura lo que
nos dio en la suma
 DOCUMENTOS EVIDENCIA
ATS
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
HOJAS DE VIDA DE EQUIPOS / PROCEDIMIENTOS SEGUROS / FICHAS TECNICAS
INSPECCION DE HERRAMIENTAS
INSPECCION LOCATIVA / ORDEN Y ASEO
EVIDENCIA FOTOGRAFICA DIARIA
Esta medida se toma de la instalacion de la linea de vida ya sea horizontal o vertical.
Cuando la manejamos muy tencionada ella pueda bajar hasta 1, metro.
Si el trabajador la instala con mucha elogacion ya le deben de medir la elongacion + lo
minimo que ella puede bajar que es aproximadamente 1.metro.
Cuando se utilizan lineas de vida vertical se calcula con lo minimo que se puede desplzar el
freno en la caida.
Medir el largo de la eslinga que utiliza el trabajador.
Aca se toma la medida del absorvedor de impacto de las eslingas.

Se toma la medida del trabajador desde los pies hasta

donde le queda la argolla dorsal con un metro

La norma dice que la zona segura debe ser 1.00 metro entre los pies del trabajador y el
piso o lugares puntiagudo.
Se suman todas las medidas anteriores
altura donde se esta realizando el trabajo
De la altura de la actividad se resta la suma que les dio con los otros datos.
ENTOS EVIDENCIA