CIH-FO-SGSST-018

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

Obra : RESIDENCIAL VIA NOVA

No debe tener
Fecha : Hora de incio: Hora de término: tachaduras o
enmendaduras
Trabajo o tarea :
NOMBRES Y APELLIDOS DE PERSONAS AUTORIZADAS
Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1 5
2 6
3 7
4 8
VIGIA DE SI NOMBRE DEL VIGIA:
FUEGO NO FIRMA:
DESCRIPCION DEL TRABAJO O TAREA :

LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD SI NO NA

1 ¿El área está aislada y demarcando; impediendo e informando la prohibición de paso de personal no autorizado?
2 ¿Se han dispuesto extintores adecuados en el sitio de trabajo a una distancia mínima de 2 metros con relación al punto de
trabajo, así como también equipos contra incendios del área están disponibles y sin bloques?
3 ¿Los equipos cuentan con conexión a tierra y estos se encuentran correctamente conectados?
4 ¿Existe una adecuada ventilación que reduzca la concentración de vapores o gases?
5 ¿El equipo y el área de trabajo están en perfectas condiciones, libres de otras operaciones , sustancias peligrosas o material
inflamable?
6 ¿Se verificó el equipo de trabajo, estado general de mangueras, cableado, conectores, válvulas, accesorios …etc. ?
7 ¿Se verificó si existen fugas de GAS PROPANO en el sitio de operación o áreas cercanas?
8 ¿Se verifico la disponibilidad de la brigada de emergencia?
9 ¿Se han suspendido tareas vecinas que puedan afectar el trabajo?
10 ¿Se cuenta con señalizaciones, letreros , cintas?
11 ¿Se cuenta AST ?
12 ¿El área de trabajo está dentro de un espacio confinado?
EQUIPO DE PROTECCION
PROTECCION COLECTIVA EPP SI NO NA DETALLE
Casco con barbiquejo
Lentes de seguridad

Guantes de cuero manga

larga

Careta facial

Respirador con filtro para …

Tapones de oido
Mandil de cuero
SI NO Polainas de cuero
Delimitación de área
Zapatos con punta de acero
Se usa barras, caballete,
cintas para la delimitación

OTROS
TIPO DE EXTINTOR: NUMERO DE BOMBEROS Y ANEXO DE DISTRITO :
Doc. Que complementan este permiso SI NO NA OBSERVACIONES
Permiso en espacio confinado
Permiso en trabajos en altura
Otro :

SISTEMA DE GESTION CUMBRES ANDINAS

 CIH-FO-SGSST-018

FIRMA DEL CAPATAZ FIRMA DEL PDR FIRMA DEL RESIDENTE

SISTEMA DE GESTION CUMBRES ANDINAS