DIAPOSITIVA 2 DEFINICION

Es un estado clínico producido por glomerulopatías de múltiples etiologías, con lesiones

histológicas diversas, caracterizado por la presencia de proteinuria mayor de 3,5
gramos/1,73 mt2 en 24 horas, albúmina sérica inferior a 3.0 gr/dL, hiperlipidemia, lipiduria
y edema.
DIAPOSITIVA 3 ANATOMOFISIOLOGIA GLOMERULAR
La sangre llega por la arteriola aferente al glomérulo, atraviesa la barrera de filtración y
sigue su camino por los túbulos
Para entender estas enfermedades es importante conocer dos componentes del glomérulo
que son:
 La barrera de filtración: es decir los elementos que tiene que atravesar el plasma
para llegar a la capsula, estos elementos son el endotelio capilar, la lamina basal y
los podocitos. Esta barrera es de carga negativa, esto es importante porque las
proteínas que están en la sangre también presentan carga negativa y estas al intentar
atravesar la barrera de filtración son repelidas
 Las células mesangiales: producen las proteínas de la matriz mesangial, esta evita
que las células de la sangre se expongan a las fenestraciones del endotelio, así que si
se encuentran afectadas las células mesangiales afecta a la matriz y se escapan las
células de la sangre hacia la orina

DIAPOSITIVA 4 FISIOPATOLOGIA
La pérdida masiva de proteínas por la orina y la presencia de lípidos en ella, traducen un
grave trastorno de la permeabilidad de la pared capilar del glomérulo, por lo que el
diagnóstico de síndrome nefrótico lleva implícito el concepto de una glomerulopatía,
excluyendo a otras nefropatías.
La proteinuria masiva al ser en gran medida la causa de hipoalbuminemia es el hecho más
específico de este síndrome, siendo responsable de los trastornos fisiopatológicos
observados
La hipoalbuminemia no se explica solamente por la proteinuria. Si se reduce la presión
oncótica del plasma, un sujeto normal es capaz de aumentar la síntesis de albúmina hasta 40
g/día. Por lo tanto, una pérdida de 3,5 a 10 g diarios, por sí sola no produciría
hipoalbuminemia. Se piensa que la pérdida de albúmina es mucho mayor que la eliminada
en 24 horas siendo gran parte de ella catabolizada a nivel tubular y sólo una pequeña parte
eliminada por la orina. En el síndrome nefrótico existirían además factores circulantes que
inhibirían la síntesis hepática de albúmina. Con albuminemia < 3 g% se produce una
disminución significativa de la presión oncótica plasmática, predominando entonces a nivel
capilar las fuerzas que favorecen la ultrafiltración, con acumulación de ultrafiltrado
plasmático en el intersticio, apareciendo edema. El escape de líquido al intersticio genera
hipovolemia, ésta induce retención de sodio y agua, produciéndose entonces un mayor
escape de ultrafiltrado, hasta alcanzar el proceso un equilibrio cuando se logra una
“volemia efectiva” adecuada, a costa de expansión del volumen extracelular en el
intersticio, lo que se traduce en edema. No pocas veces hay formación de un tercer espacio
en pleura (derrame pleural) y peritoneo (ascitis), llegando a la anasarca. A pesar de lo
anterior, hoy se sabe que en algunos pacientes con síndrome nefrótico las cosas no ocurren
así. En ellos, por causas que se desconocen, el evento primario que sigue a la aparición de
proteinuria masiva, es la expansión del espacio intravascular y, posteriormente, aparición
de edema, no encontrándose hipovolemia ni aumento de renina o de aldosterona.

DIAPOSITIVA 5 PROTEINURIA
La excreción urinaria normal de proteínas es menor de 150 mg en 24 horas, aunque se ha
sugerido aceptable hasta 300 miligramos.
Causas de proteinuria son:
A. Alteraciones en la barrera de filtración glomerular (endotelio fenestrado, membrana
basal glomerular y diafragma hendido entre los pies de los podocitos).
B. Aumento en la concentración plasmática de proteínas filtrables por una barrera de
filtración glomerular normal (proteinuria por sobreflujo)
C. Disminución de la reabsorción tubular (tubulopatías)
D. Aumento en la excreción de proteínas tubulares estructurales (necrosis tubular aguda).
Valores de proteinuria mayores de 3.5 gramos/1,73 mt2 en orina de 24 horas generalmente
corresponden a proteinuria de origen glomerular; su mecanismo fisiopatológico no está del
todo claro y se plantean varias hipótesis, que no son excluyentes entre sí, y que incluyen la
perdida de la carga fija aniónica de la barrera glomerular, alteraciones estructurales y
funcionales de los podocitos, sus pedicelos y del diafragma de hendidura; que generan una
filtración incrementada de macromoléculas a través de la pared del capilar glomerular,
siendo la albúmina la principal proteína urinaria detectada , pero otras proteínas plasmáticas
también se encuentran como proteínas fijadoras de vitamina D, transferrina y factores
inhibidores de la coagulación. Esto da cuenta de algunas de las alteraciones nutricionales,
metabólicas y hematológicas que se observan en el síndrome nefrótico.
Es así como se ha encontrado que en una muestra de orina aislada, la relación existente
entre las concentraciones urinarias de: (Proteína) (mg/dL) / (Creatinina) (mg/dL) tiene una
buena correlación con la proteinuria de 24 horas. La relación normal es menor o igual a 0,2
y una relación de igual o mayor a 3,3 es propia de proteinuria en rango nefrótico. Puntos
intermedios corresponden a proteinuria no nefrótica.
HIPOPROTEINEMIA: En el síndrome nefrótico la proteína plasmática cuya
concentración baja en forma más significativa es la albúmina. También disminuye la
concentración de alfa- 1 globulina y gammaglobulina, mientras que las alfa-2 y beta-1
aumentan. El edema aparece cuando las cifras de albúmina son menores a 3 g%.

DIAPOSITIVA 6 HIPOALBUMINEMIA
Definida como valores de albúmina inferior a 3 g/dl, es consecuencia de las perdidas
renales por proteinuria (albuminuria) y a su catabolismo tubular renal incrementado que
superan la capacidad de los mecanismos de transcripción de la síntesis hepática. La caída
de los niveles de albúmina, también se ven influenciados por factores como la edad, estado
nutricional previo y lesión renal subyacente. La respuesta sintética hepática puede generar
un incremento desproporcionado de proteínas que no se pierden en orina, generalmente
moléculas de alto peso molecular, lo cual es importante al considerar otros aspectos como
la hiperlipidemia e hipercoagulabilidad.
 Presión oncótica
 Extravasación de agua: edema y disminución del volumen plasmático.
 Estimula sistemas presores (SRAA, ADH, sistema nervioso simpático)

DIAPOSITIVA 7 HIPERLIPIDEMIA
Se caracteriza por alteraciones del perfil lipídico tales como hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia con valores incrementados de lipoproteínas de baja, intermedia y muy
baja densidad (LDL, ILD y VLDL) y elevaciones en lipoproteína(a) (LPa) en respuesta a la
hipoalbuminemia y la consecuente caída en la presión oncótica. Adicionalmente las
lipoproteínas de alta densidad (HDL) se encuentran bajas o en niveles normales, lo cual
genera un perfil altamente aterogénico que puede explicar, en parte, el elevado riesgo
cardiovascular de los pacientes con síndrome nefrótico,
Un 87% de los pacientes con síndrome nefrótico tiene colesterol total sobre 200 mg/dL y el
53% sobre 300 mg/dL. A mayor gravedad del síndrome nefrótico, mayor es la cifra de
colesterol y en los más severos, aumentan los triglicéridos e incluso los quilomicrones,
dando lugar a hiperlipidemias habitualmente tipo II-A, ocasionalmente II-B y muy rara vez
tipo V.

DIAPOSITIVA 8 ETIOLOGIA
En los adultos se encuentran patologías sistémicas subyacentes como la diabetes mellitus,
amiloidosis o lupus eritematoso sistémico, como etiología de alrededor del 30% del
síndrome nefrótico.
Las glomerulopatías primarias más comunes son la nefropatía membranosa,
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, enfermedad de cambios mínimos y la
glomerulonefritis membrano proliferativa. Antes de los 10 años de edad el 90% de
síndromes nefróticos se debe enfermedad de cambios mínimos, entre adultos jóvenes afro
descendientes se detecta una frecuencia relativa mayor de glomeruloesclerosis focal y
segmentaria de hasta el 50% de los casos y en general en un 30% de los adultos jóvenes de
todas las razas. La nefropatía membranosa idiopática es la principal causa de síndrome
nefrótico en adultos mayores y en ancianos la amiloidosis.
Menores de 15 años Nefrosis de cambios mínimos, Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria
Entre 15 y 40 años Glomerulopatía membranoproliferativa, Glomeruloesclerosis focal y
segmentaría, Glomerulopatía membranosa (primaria o secundaria), Nefropatía diabética
Pre-eclampsia
Mayores de 40 años Glomerulopatía membranosa (secundaria y primaria)
Glomeruloesclerosis diabética Amiloidosis primaría

DIAPOSITIVA 9 NEFROPATIA DE CAMBIOS MINIMOS

La enfermedad de cambios mínimos puede presentarse en adultos en asociación con el uso
de medicamento como anti inflamatorios no esteroideos, oro, litio, rifampicina, AINEs, o
ser una manifestación para neoplásica de enfermedad de Hodgkin entre otras lesiones
tumorales.
Únicamente se observa nefrosis lipoide (gotas lipídicas en células tubulares). El glomérulo
es normal, por lo que muchas veces la biopsia se informa como normal.
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en la infancia, encontrándose la
prevalencia máxima entre los 6-8 años de edad.
Cursa generalmente como síndrome nefrótico puro (sin hematuria, HTA ni fracaso renal)
con proteinuria selectiva (albuminuria exclusivamente). En adultos con frecuencia existe
microhematuria (20%) y la proteinuria no es tan selectiva.
La biopsia renal ante un síndrome nefrótico puro no es necesaria en niños a no ser que
exista corticorresistencia (la causa más frecuente de corticorresistencia es la presencia de
una hialinosis focal y segmentaria)
Existe remisión espontánea en el 30-40% de los niños siendo esta rara en adultos.
El tratamiento se realiza con corticoides orales, siguiendo una pauta diaria durante 4
semanas y una pauta en días alternos durante otras 4 semanas. Remisión completa en el
90% de los niños y en el 50% de los adultos.
Los niveles de IgG pueden estar disminuidos, existiendo en estos casos tendencia a las
infecciones.
DIAPOSITIVA 10 GN MEMBRANOSA
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos, incluyendo los ancianos. Se
produce por alteración de la membrana basal glomerular debida el depósito de
inmunocomplejos subepiteliales, que se forman in situ por la unión de autoanticuerpos
contra antígenos de la membrana basal que no se conocen con exactitud.
La causa más frecuente es primaria o idiopática. Las principales causas de GMN
membranosa secundaria son:
• Tumores sólidos: melanoma, pulmón, colon. Por eso ante una GMN membranosa en
adultos siempre hay que descartar neoplasia.
• Infecciones crónicas: VHB, paludismo, sífilis, hidatidosis.
• Enfermedades autoinmunes: AR, LES.
• Metales pesados (salvo el plomo).
• Fármacos: captopril, penicilamina, sales de oro.
• Otras: dermatitis herpetiforme.

Microscopía óptica: Engrosamiento de las membranas basales de todos los glomé-

rulos. En fases iniciales puede ser normal.
Microscopía electrónica: Aparecen depósitos subepiteliales que, con la evolución, se van
agrupando y forman un material similar a la membrana basal.
Se produce engrosamiento de la pared capilar y proyecciones de la membrana basal hacia el
espacio urinario, dando la imagen “en púas de peine” o “spikes”, que finalmente engloban
los depósitos quedando una membrana basal engrosada.
Inmunofluorescencia: Depósitos granulares IgG en una GMN membranosa. Los depósitos
son gránulos pequeños y densamente agrupados que dan un aspecto pseudolineal (similar a
los depósitos lineales de la enfermedad de Goodpasture). Sólo a grandes aumentos se
determina la naturaleza granular de los depósitos.

DIAPOSITIVA 11 GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Cuando lo es inmune, se denomina glomerulonefritis esclerosante focal y segmentaria.
Puede ser primaria (idiopática), pudiendo aparecer además sobre otra GMN previa
(cambios mínimos o mesangial IgA), o secundaria. Existen también formas familiares
hereditarias.
La forma secundaria puede aparecer por las siguientes causas:
• Nefropatías tubulointersticiales crónicas.
- Nefropatía de reflujo (MIR).
- Uropatía obstructiva.
- Nefropatía por analgésicos.
- Trasplante renal (nefropatía crónica del injerto): es la GMN que con más frecuencia
aparece en el riñón trasplantado (30-40% de los riñones trasplantados), en ocasiones de
manera aguda.
• Hiperfiltración: juega un papel importante en el deterioro renal, conduciendo a esclerosis
glomerular e intersticial

Microscopia óptica
Existe hialinosis (esclerosis) de los glomérulos con afectación segmentaria (sólo alguna
zona del glomérulo) y focal (algunos glomérulos, sobre todo los yuxtamedulares). Hay
engrosamiento del asa capilar por depósito de un material hialino eosinófilo y PAS
positivo. Puede existir hipertrofia compensadora de los glomérulos menos afectos, fibrosis
intersticial y atrofia tubular.

DIAPOSITIVA 14 COMPLICACIONES EXTRARRENALES

Complicaciones extrarrenales Son las siguientes:
1. Hiperlipidemia: resultado del estímulo de la síntesis hepática de lipoproteínas por el
descenso de la presión oncótica.
2. Enfermedad trombótica: los procesos más frecuentes son la trombosis venosa profunda
en las enfermedades inferiores, la embolia pulmonar y la trombosis de la vena renal.
3. Mayor susceptibilidad a infecciones: por pérdida de inmunoglobulinas y de factores del
complemento.
4. Malnutrición proteica.
5. HTA: suele aparecer en torno al 40% de los pacientes con SN.
6. Fracaso renal agudo: más frecuente en pacientes de edad avanzada con hipoalbuminemia
severa que reciben tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina
o tras dosis elevadas de diuréticos.
DIAPOSITIVA 15 DIAGNOSTICO
1) Edad de aparición (Tabla 6);
2) Determinar si el síndrome nefrótico es “puro” o “impuro”;
3) Investigar la presencia de una enfermedad sistémica;
4) Averiguar antecedentes de uso de drogas productoras de SN.
Es importante buscar una enfermedad sistémica, ya que es posible que un paciente con
síndrome nefrótico no muestre evidencias de patología general, siendo la glomerulopatía la
primera manifestación de ésta, por ejemplo, LES. Además de la clínica, son exámenes
útiles en este sentido el C3, ANA, anti DNAn, AgHBs, anti VHC y anti VIH. Siempre hay
que ser muy acucioso en la investigación del uso de medicamentos productores de
síndrome nefrótico (antiinflamatorios no esteroidales, penicilamina). Otro hecho a
considerar es si el síndrome nefrótico es puro o impuro. Se habla de síndrome nefrótico
puro, cuando el paciente presenta sólo los hechos típicos del síndrome.