UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

CÉDULA/HCL NIVEL DE ATENCIÓN SERVICIO DIAGNÓSTICO MÉDICO MEDICACIÓN PRESCRITA RESULTADOS DE EXAMENES EDAD
1000586048 II nivel de atención Emergencia Choque hipovolémico Grado II • Levotiroxina • EMO
Hemorragia digestiva alta por • Losartán • Endoscopía 75
úlceras gástrica • Ampicilina+Sulbactam • Biometría hemática
• Paracetamol • Gasometría
• Insulina Cristalina • Radiografía
• Furosemida • PCR
• Metoclopramida
• Insulina NPH
• Solución salina 0,9 %
• Ácido tranexámico
• Omeprazol
• Norepinefrina

CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS (NANDA) CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS (NOC)

Tipo /diagnóstico Real RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACION
DIANA
Dominio: 4. Actividad/reposo Dominio: Salud fisiológica (II) 3-5
Clase: 4. Respuestas Presión arterial sistólica 1. Desviación grave del rango
cardiovasculares/pulmonares normal
Código: 00204 Clase: Cardiopulmonar (E) 2. Desviación sustancial del 5
Definición: Disminución de la circulación sanguínea periférica, Presión arterial diastólica rango normal
que puede comprometer la salud. 3. Desviación moderada del
Código: 0401 rango normal 3-5
Etiqueta: Perfusión tisular periférica ineficaz Presión arterial media 4. Desviación leve del rango
Resultado: normal
Factores relacionados: Hipertensión Perfusión tisular: periférica 5. Sin desviación del rango
normal
Características definitorias: Dolor en las extremidades

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)

Dominio: Fisiológico: complejo (2)
Tipo de intervención: Colaborativa
Intervención: Precauciones circulatorias
Clase: Control de la perfusión tisular (N) Dominio: Fisiológico: complejo (2) Clase: Control de la perfusión tisular (N)
Código: 4070 Tipo de Intervención: Colaborativa Código: 4104
Intervención: Cuidados del embolismo:
periférico
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FUNDAMENTO CIENTÍFICO: La circulación sanguínea es vital, principalmente para tu FUNDAMENTO CIENTÍFICO: El embolismo periférico en extremidades inferiores puede
cerebro y para tu corazón. Si se ve afectada, puede derivar en varias enfermedades generar el bloqueo parcial o total de la circulación de la sangre. Enfermería debe prestar
vasculares. Las enfermedades vasculares pueden ser tanto los accidentes cuidados para evitar esto debido a que el si llega a ocurrir esto, el trombo puede desplazarse
cerebrovasculares, como los aneurismas, la arteriosclerosis, la aparición de coágulos a través del torrente sanguíneo y ocasionar un tromboembolismo pulmonar, siendo esta una
sanguíneos, la enfermedad de Raynaud, la enfermedad de las arterias coronarias, la complicación más grave (Gimeno, 2020).
enfermedad de las arterias carótidas, la aparición de várices o vasculitis. Los problemas de
flujo sanguíneo también podrían derivar en afecciones al sistema inmune, ya que, al no
circular correctamente, la sangre no transporta adecuadamente los glóbulos blancos a todo
el cuerpo (Santo Domingo, 2020).
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1.- Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos 1. Evaluar los cambios del estado respiratorio y cardíaco (p. ej., sibilancias de nueva
periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad, así como índice aparición, hemoptisis, disnea, taquipnea, taquicardia, síncope), pues los pacientes que
tobillo-brazo, si está indicado). presentan TVP tienen un mayor riesgo de recidiva y de EP.
2.- Centrarse en los pacientes de riesgo (p. ej., diabéticos, fumadores, ancianos, 2. Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobación de los pulsos
hipertensos e hipercolesterolémicos) para realizar evaluaciones periféricas exhaustivas y periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades).
una modificación de los factores de riesgo
3.- Instruir al paciente sobre medidas dietéticas para mejorar la circulación (p. ej., dieta 3. Aplicar medias o manguitos de compresión elástica graduada para reducir el riesgo de
baja en grasas saturadas e ingesta adecuada de aceites de pescado con omega 3). síndrome postrombótico o de recidiva de TVP
4.- Alentar la participación del paciente en programas de rehabilitación vascular. 4. Retirar las medias o manguitos de compresión elástica graduada durante 15-20 minutos
cada 8 horas o según la política y el protocolo del centro
5.- Instruir al paciente y la familia sobre los tratamientos farmacológicos para el control de 5. Proporcionar analgesia y medidas de comodidad
la presión arterial, la anticoagulación.
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)
Dominio: Seguridad (4) Clase: Control de riesgos (V) Dominio: Fisiológico complejo Clase: Control de la piel heridas
Tipo de Intervención: Colaborativo Código: 6680 Tipo de Intervención: Colaborativo Código: 3664
Intervención: Monitorización de los signos Intervención: Monitorización de las
vitales extremidades inferiores
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Los signos vitales (SV) son valores que permiten estimar la FUNDAMENTO CIENTÍFICO: La función de la bomba cardíaca depende de la precarga, la
efectividad de la circulación, de la respiración y de las funciones neurológicas basales y su poscarga, el estado contráctil que representa las características del desempeño del músculo
réplica a diferentes estímulos fisiológicos y patológicos. Por lo que es imperativo, que los independiente de las distintas condiciones de cargas y la frecuencia cardíaca. En la
médicos revisen acuciosamente estas medidas. Apoyados en las nuevas tecnologías, se determinación del volumen sistólico intervienen la precarga, poscarga y la contractilidad; el
detectan fácilmente las alteraciones en los SV que demandan del médico intervenciones volumen sistólico es directamente proporcional a la precarga e inversamente proporcional
propias y oportunas. Los SV constituyen una herramienta valiosa, como indicadores que son a la poscarga (Rojas Vega & Sandoval Gutiérrez , 2018).
del estado funcional del individuo y su toma está indicada al ingreso y egreso del paciente al
centro asistencial, durante la estancia hospitalaria, de inmediato cuando el paciente
manifiesta cambios en su condición funcional y según la prescripción médica; en el paciente
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estable se requiere un control por turno; pero en el paciente en estado crítico, el monitoreo
de los SV es una acción permanente. Además, antes y después de un procedimiento
diagnóstico o terapéutico, especialmente si es invasivo y/o de cirugía mayor. Durante el
procedimiento se realiza constantemente como componente del monitoreo anestésico y
clínico (Villegas González, Villegas Arenas, & Villegas González, 2016).
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1.- Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según 1. Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores
corresponda.
2.- Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial 2. Determinar el tiempo de relleno capilar
3.- Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicaciones, si es 3.- Examinar si hay cambios en las uñas de los pies (p. ej., grosor, infección fúngica, uñas
posible. encarnadas y evidencia de uñas mal cortadas).
4.- Auscultar la presión arterial en ambos brazos y comparar, según corresponda. 4.- Proporcionar apoyo emocional al paciente y al cuidador familiar.
5.- Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos. 5.- Animar al paciente y a la familia para que desempeñen un papel activo en el tratamiento
y la rehabilitación, según corresponda.
REGISTRO DE ENFERMERÍA
S: Paciente refiere “me duele mucho los brazos debido a todos los pinchazos que me han realizado, además siento incomodidad y un poco de dolor por las medias que me pusieron,
además siento un poco de dolor en la vejiga ”.
O: Paciente con Glasgow 15/15, ocular 4, verbal 5, motora 6, signos vitales: tensión arterial: 183/74, frecuencia cardiaca: 93 X´, frecuencia respiratoria: 15 X´, Temperatura: 37,1 °C,
Saturación de oxígeno O2: 91 %. Paciente normocefálica, facies ruborizadas, vías respiratorias permeables con presencia de cánula nasal a 1 litro, mucosas semihúmedas, cuello móvil sin
presencia de adenopatías, abdomen suave depresible y doloroso a la palpación profunda en hipogastrio con EVA 4/10, sonda vesical permeable para control de diuresis horaria, edema
grado I en miembro superior izquierdo, eritema y dolor con EVA 8/10 debido a extravasación de vía venosa periférica. Presencia de vía periférica permeable en miembro superior
izquierdo y derecho con escala de Maddox 2, Downton 3/14 Riesgo alto. Norton 10/14 riesgo medio para desarrollar ulceras por presión.

A: Deterioro de la integridad cutánea m/p Alteración de la integridad de la piel; Sangrado, Dolor agudo, Hematoma r/c alteración del metabolismo, deterioro de la circulación.
P: Perfusión tisular periférica ineficaz r/c Hipertensión m/p Dolor en las extremidades
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I:
✓ Monitorizar signos vitales.
✓ Brindar confort a la paciente.
✓ Colocación de medias antiembólicas
✓ Hidratación de piel.
✓ Canalización de vía intravenosa y cuidados de catéter venoso periférico.
✓ Realizar pruebas de glucemia.
✓ Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
✓ Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores.
✓ Determinar el tiempo de relleno capilar.
✓ Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica.
✓ Tratamientos farmacológicos para el control de la presión arterial, la anticoagulación.
✓ Aplicar medias o manguitos de compresión elástica graduada para reducir el riesgo de síndrome postrombótico o de recidiva de TVP.

E: Paciente al momento hemodinámicamente estable, nivel de glucemia controlado.

EVALUACIÓN:

Elaborado por: Fecha: 19/12/2022

• Est/Enf. Ortega Denisse
• Est/Enf. Perugachi Joselyn
• Est/Enf. Pozo Estefanía
• Est/Enf. Pupiales Victoria
• Est/Enf. Quimbiulco Erika
• Est/Enf. Quiña Leidy
Observaciones de la docente:
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Referencias Bibliográficas

Gimeno, A. P. (2020). Plan de cuidados para un paciente con tromboembolismo. Revista Electrónica de Portales Medicos.com.

Rojas Vega, M., & Sandoval Gutiérrez , K. (2018). PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A USUARIO POST-OPERADO DE LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA. Obtenido de
https://sanus.unison.mx/index.php/Sanus/article/download/90/66/124

Santo Domingo. (2020). Por qué debes cuidar tu circulación sanguínea. USA Diario Libre, s.n. Obtenido de https://www.diariolibre.com/estilos/evergreen/por-que-debes-cuidar-tu-circulacion-
sanguinea-JA18189123

Villegas González, J., Villegas Arenas, O., & Villegas González, V. (2016). Semiología de los signos vitales: Una mirada novedosa a un problema vigente. Obtenido de Archivos de Medicina:
https://www.redalyc.org/pdf/2738/273825390009.pdf