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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS


COMITÉ DE ENFERMERIA

PLANCLASIFICACION
DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: 4, actividad/reposo
CLASE: 4, respuesta cardiovascular/ pulmonar RESULTADO NOC INDICADORES ESC. MEDICION PUNT.DIANA
(0404) 040425 Presión sanguínea 1-Desviación grave BASAL
Diagnóstico de enfermería Perfusión tisular: sistólica del rango normal.
Órganos 040403 Equilibrio electrolítico y 2-Desviación
00202 Riesgo de la perfusión gastrointestinal ineficaz abdominales acido-base sustancial del rango
Relacionado con: Síndrome compartimental abdominal DOMINIO: Salud 040418 Densidad urinaria normal. AUMENTAR
Fisiológica (ll) especifica 3-Desviación
(dificultad s la salida de líquido de diálisis), edad >60 años (65 CLASE: 040419 Nitrógeno ureico moderada del rango LOGRO
años), anemia (normocótica normocrómica con hb 8.42 g/dl y Cardiopulmonar (E)
sanguíneo normal.
hto 25.7%), diabetes mellitus, sexo femenino, fallo renal (IRCT) y 040413 distensión abdominal 4-Desviación leve
enfermedad vascular (HAS). 040414 ascitis del rango normal
040427 Equilibrio de líquidos . 5-Sin desviación del
alterado rango normal.

CLASIFICACION DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA NIC


CAMPO: CLASE:

2080 Manejo de líquidos / electrolitos 4170 Manejo de la hipervolemia


 Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales, si existe  Pesar a diario y evaluar tendencias
disponibilidad.  Comprobar función renal (niveles de BUN y Cr), si procede.
 Obtener muestras par el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o  Vigilar ingesta y eliminación.
electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio), si  Ajustar la frecuencia de flujo de perfusión intravenosa (transfusión sanguínea) adecuada.
procede.  Vigilar líquidos IV prescritos (evitar la libre ingesta de agua en pacientes con sobrecarga de
 Pesar a diario y valorar la evolución. líquidos e hiponatremia) para determinar si son adecuados.
 Restringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia dilucional con un  Administrar diuréticos prescritos.
nivel de Na en suero inferior a 130 mEq por litro.  Observar efecto terapéutico del diurético (aumento de diuresis, disminución PVC
 Administrar líquidos, se está indicado.  Explicar al paciente la razón de la utilización de terapia con diuréticos.
 Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de sangre)  Comprobar los niveles de potasio después de la diuresis.
adecuado.  Preparar al paciente para la diálisis (ayudar en la colocación del catéter para la diálisis), si
 - Monitorizar el estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y procede.
PCPE, según disponibilidad.  Observar cambios de peso antes y después de la diálisis, si corresponde.
 Llevar un registro preciso de ingesta y eliminación.  Monitorizar respuesta hemodinámica a la diálisis, si procede.
 Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.  Comprobar volumen inyectado y devuelto resultado del dializado peritoneal, si es el caso.
 Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno.
 Vigilar los signos vitales.
MEDICINA INTERNA INSUFICIENCIA RENAL ELABORO. E.J.P.KARINA CERNA
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DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
COMITÉ DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA


TITULO:
DOMINIO
CLASE RESULTADO NOC INDICADORES ESC. MEDICION PUNT.DIANA
(0504) Función Renal . 050403 nitrógeno ureico en 1-Desviación grave 1 2
Diagnóstico de enfermería sangre del rango normal.
DOMINIO: Salud 050407 proteínas de la orina 2-Desviación
05040 9 electrolitos en la sustancial del rango 2 3
fisiológica (II)
orina normal.
00016 Deterioro de la eliminación urinaria 3-Desviación 2 3
CLASE: Eliminación (F) moderada del rango
normal.
R/C Multicausalidad ESCALA DE MEDICION: 4-Desviación leve
M/P Retención. Disuria Desviacion grave del del rango normal
rango notrmal a sin . 5-Sin desviación
desviacion. del rango

CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC

0590 Manejo de la eliminación urinaria 0620 Cuidados de la retención urinaria.


 Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,  Realizar una evaluación urinaria exhaustiva centrándose en la incontinencia (producción
consistencia, olor, volumen y color, si procede. urinaria, esquema de eliminación urinaria, función cognoscitiva y problemas urinarios
 Observar si hay signos y síntomas de retención urinariaAnotar hora de anteriores).
la última eliminación, si procede.  Controlar periódicamente los efectos de los fármacos prescritos, como bloqueadores del
 Registrar la hora de la primera eliminación después del procedimiento, canal del calcio y anticolinérgicos.
si procede.  Disponer maniobra de Crede (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la
 Restringir los líquidos, si procede. orina), si es necesario.
 Insertar catéter urinario, si procede.
 Enseñar al paciente / familia a registrar la producción urinaria, si procede.
 Enseñar modos de evitar el estreñimiento o la impactación de heces
 Controlar periódicamente la ingesta y la eliminación.
 Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la palpación y
percusión.

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DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

Dominio: 4 Actividad/Reposo
Clase: 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias RESULTADO NOC INDICADORES ESC. MEDICION PUNT.DIANA
0503 Eliminación 050308 Entradas y Gravemente BASAL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA urinaria salidas durante 24 horas comprometido (1)
equilibradas Sustancialmente
Dominio: salud AUMENTAR
00 RIESGO DE PERFUSIÓN RENAL INEFICAZ comprometido (2)
fisioloó gica (II) 050315 Nitrógeno
Moderadamente
Clase: líóquidos y ureico sanguíneo (BUN)
comprometido (3)
RELACIONADO CON: Edad avanzada; Diabetes Mellitus; electrolitos dentro de límites Levemente
normales (DLN) LOGRO
Exposición a Toxinas; Hipertensión; Infección; Enfermedad comprometido (4)
Renal; Efectos secundarios relacionados con el No comprometido (5)
tratamiento

CLASIFICACION DE INTERVENCIONES NIC

INTERVENCION (NIC) (PROBLEMA DE COLABORACION): TERAPIA DE INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS


. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
DIALISIS PERITONEAL
. Vigilar el estado de hidratación.
. Monitorizar signos vitales.
. Explicar el procedimiento y el propósito de la diálisis peritoneal seleccionada. . Administrar terapia I/V según prescripción.
. Calentar el líquido de la diálisis antes de la instalación. . Administrar los diuréticos prescritos si procede
. Valorar la permeabilidad del catéter, anotando la dificultad del flujo de entrada Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
/salida. . Mantener acceso i.v. permeable.
. Llevar un registro de los volúmenes de flujo de entrada/salida del equilibrio de Informar al paciente y al familiar sobre las modificaciones dietéticas, si procede.
líquido individual/acumulado. . Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de líquidos prescrita.
. Controlar la presión sanguínea, pulso, las respiraciones, la temperatura y la Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de líquidos (terapia diurética,
respuesta del paciente durante la diálisis. patología renal insuficiencia cardiaca etc.)
. Observar si hay signos de infección (peritonitis e inflamación/drenaje del sitio de . Vigilar ingresos y egresos
salida). . Vigilar presión sanguínea frecuencia cardiaca , y estado de la respiración
. Observar la mucosa turgencia de la piel y sed
. Administra agentes farmacológicos para mejorar la diuresis si procede

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RIESGO DE PERFUSIÓN RENAL INEFICAZ


CLASIFICACION DE INTERVENCIONES NIC

INTERVENCION (NIC): PROBLEMA DE COLABORACION TERAPIA DE 0580 Sondaje vesical.


HEMODIALISIS  Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención.
 Reunir el equipo adecuado para la cateterización.
Explicar el procedimiento de la hemodiálisis y su objeto.  Mantener una técnica aséptica estricta.
. Utilizar una técnica estéril para iniciar hemodiálisis y para la inserción de la aguja  Insertar el catéter urinario en la vejiga, si procede.
 Utilizar el catéter de tamaño más pequeño, si procede.
y las conexiones de los catéteres.
 Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o
. Iniciar la hemodiálisis de acuerdo con el protocolo. a la bolsa de pierna.
. Controlar los tiempos de coagulación y ajustar la administración de heparina  Fijar el catéter a la piel, si procede.
adecuadamente según proceda.  Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
. Registrar los signos vitales de referencia: peso, temperatura, pulso, respiración y  Controlar la ingesta y eliminación.
presión sanguínea.  Realizar o enseñar al paciente la cateterización intermitente limpia,
cuando corresponda.
. Comprobar los signos vitales y la bioquímica sanguínea posteriores a la diálisis
 Realizar la cateterización residual después de orinar, si es necesario.
con los valores anteriores a la misma.

0590 Manejo de la eliminación urinaria 1876 Cuidados del catéter urinario


 Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la
frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.  Mantener la permeabilidad del sistema de catéter
 Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. urinario.
 Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto  Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica
urinario. estéril, si procede.
 Anotar hora de la última eliminación, si procede.  Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
 Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.
 Insertar supositorios uretrales, si procede.
 Cambiar el sistema del drenaje urinario a intervalos
 Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de regulares.
orina, si procede.  Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.
 Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección  Anotar las características del líquido drenado.
del tracto urinario.  Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la
 Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de la posición debida para favorecer el drenaje urinario.
micción al primer signo y síntoma de infección.  Vaciar el dispositivo de drenaje en los intervalos
 Enseñar a responder inmediatamente a la urgencia de orinar, si especificados.
procede.  Mantener un cuidado de piel meticuloso en pacientes con
bolsa de pierna.
 Enseñar al paciente a beber ¼ l. de líquido con las comidas, entre
 Limpiar el equipo de drenaje urinario siguiendo el
las comidas y al añochecer. protocolo del centro.
 Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA


CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

Dominio
Clase RESULTADO NOC INDICADORES ESC. MEDICION PUNT.DIANA
CODIGO:0601 060105 Pulsos Gravemente Aumentar
Diagnóstico de enfermería periféricos palpables comprometido (1)
RESULTADO 060107 Entradas y Sustancialmente
SUGERIDO: Equilibrio comprometido (2)
salidas diarias
0026 Exceso de volumen de Líquidos Híódrico Moderadamente
equilibradas
comprometido (3) Mantener
060112 Ausencia de Levemente
R/C Compromiso de los mecanismos reguladores DOMINIO: Salud edema periférico comprometido (4)
fisioloó gica (II)
No comprometido (5)
M/P Edema. aumento de la presión arterial y
CLASE: Líóquidos y
aumento de peso en un corto periodo de tiempo electrolitos

CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC

2080 Manejo de líquidos / electrolitos 4170 Manejo de la hipervolemia

 Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles  Pesar a diario y evaluar tendencias.
de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y  - Vigilar ingesta y eliminación.
potasio), si procede.  Comprobar signos vitales, si procede.
 Pesar a diario y valorar la evolución  Observar cambios del edema periférico, si es el caso.
 Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de  Vigilar líquidos IV prescritos (evitar la libre ingesta de agua en pacientes con sobrecarga
sangre) adecuado. de líquidos e hiponatremia) para determinar si son adecuados.
 Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de  Administrar diuréticos prescritos.
líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de  Observar efecto terapéutico del diurético (aumento de diuresis, disminución PVC / PCWP
hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina). y disminución de sonidos respiratorios adventicios.
 disponibilidad.  - Preparar al paciente para la diálisis (ayudar en la colocación del catéter para la diálisis),
 Llevar un registro preciso de ingesta y eliminación.  Observar cambios de peso antes y después de la diálisis, si corresponde.
 Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.  Monitorizar respuesta hemodinámica a la diálisis, si procede.
 Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno.  Comprobar volumen inyectado y devuelto resultado del dializado peritoneal, si es el caso
 Vigilar los signos vitales

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PLANCLASIFICACION
DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO 2 nutrición
CLASE 5 hidratacion RESULTADO NOC INDICADORES ESC. MEDICION PUNT.DIANA
CODIGO:0601 Mantener / aumentar
060106 Ausencia de Gravemente
RESULTADO hipotensión ortostática comprometido (1) 3 a 5
SUGERIDO: Equilibrio 060113 Ausencia de ojos Sustancialmente
3 a 5
00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico Híódrico hundidos comprometido (2)
060115 Ausencia de sed Moderadamente
DOMINIO: Salud anómala comprometido (3)
R/C diarrea, desequilibio de liquidos, deterioro de los 3 a 5
fisioloó gica (II) 060116 Hidratación Levemente
mecanismos reguladores, disfunción renal
cutánea comprometido (4)
CLASE: Líóquidos y No comprometido (5)
electro

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

0620 Cuidados de la retención urinaria  Realizar una evaluación urinaria exhaustiva centrándose en la incontinencia
 Insertar catéter urinario, si procede. (producción urinaria, esquema de eliminación urinaria, función cognoscitiva
 Enseñar al paciente / familia a registrar la producción urinaria, si y problemas urinarios anteriores).
procede.  Controlar periódicamente el uso de agentes no prescritos con propiedades
CLASIFICACION DE INTERVENCIONES NIC
 Enseñar modos de evitar el estreñimiento o la impactación de heces anticolinérgicas o alfa agonista.
 Controlar periódicamente la ingesta y la eliminación.  Controlar periódicamente los efectos de los fármacos prescritos, como
 Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la bloqueadores del canal del calcio y anticolinérgicos.
palpación y percusión.  Proporcionar intimidad para la eliminación.
 Ayudar en el aseo a intervalos regulares, si procede.  Utilizar el poder de la sugestión haciendo correr agua.
 Extracción de la orina residual por sonda vesical.  Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la
 Implementar
MEDICINA INTERNA cateterización intermitente, si procede. parte interior del muslo o haciendo correr
INSUFICIENCIA RENAL agua.
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 Remitir al especialista en continencia urinaria, si procede.  Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10 min.)
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA


CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO 3 CLASE 1
RESULTADO NOC INDICADORES ESC. MEDICION PUNT.DIANA
Gravemente Mantener / aumentar
00023
CODIGO:0601 050301 Patrón de comprometido (1)
Sustancialmente 3 a 5
eliminación en el rango
RESULTADO SUGERIDO: esperado ERE comprometido (2)
3 a 5
00023 RETENCION URINARIA Equilibrio Híódrico 050303 Cantidad de Moderadamente
orina ERE comprometido (3)
R/C Inibicion del arco reflejo DOMINIO: Salud 050305 Ausencia de Levemente 3 a 5
fisioloó gica (II) partículas en la orina comprometido (4)
m/p ausenciade diuresis, disuria, orina residual No comprometido (5)
micciones de poca cantidad CLASE: Líóquidos y
electrolitos

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
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CLASIFICACION DE INTERVENCIONES NIC

0620 Cuidados de la retención urinaria  Realizar una evaluación urinaria exhaustiva centrándose en la
 Insertar catéter urinario, si procede. incontinencia (producción urinaria, esquema de eliminación urinaria,
 Enseñar al paciente / familia a registrar la producción urinaria, si procede. función cognoscitiva y problemas urinarios anteriores).
 Enseñar modos de evitar el estreñimiento o la impactación de heces  Controlar periódicamente el uso de agentes no prescritos con propiedades
 Controlar periódicamente la ingesta y la eliminación. anticolinérgicas o alfa agonista.
 Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la  Controlar periódicamente los efectos de los fármacos prescritos, como
palpación y percusión. bloqueadores del canal del calcio y anticolinérgicos.
 Ayudar en el aseo a intervalos regulares, si procede.  Proporcionar intimidad para la eliminación.
 Extracción de la orina residual por sonda vesical.  Utilizar el poder de la sugestión haciendo correr agua.
 Implementar cateterización intermitente, si procede.  Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la
 Remitir al especialista en continencia urinaria, si procede. parte interior del muslo o haciendo correr agua.
 Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10 min.)

DOMINIO 3 CLASE 2 PLANCLASIFICACION


DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

00011 ESTREÑIMIENTO

R/C Actividad física deficiente, diuréticos, Obesidad,


desequilibrio electrolítico,
M/P Dolor abdominal,
MEDICINA INTERNA cambios en el patrón intestinal, INSUFICIENCIA RENAL ELABORO. E.J.P.KARINA CERNA
disminución en el volumen de las heces , distención
abdominal, nauseas, incapacidad para eliminar las
heces, esfuerzo con defecación.
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RESULTADO NOC INDICADORES ESC. MEDICION PUNT.DIANA


0501 Eliminación Gravemente Mantener / aumentar
050105 Heces blandas y comprometido (1)
intestinal formadas Sustancialmente 3 a 5

050110 Ausencia de comprometido (2)


3 a 5
Dominio: Salud estreñimiento Moderadamente
fisiológica (II) 050112 Facilidad de comprometido (3)
Clase: eliminación eliminación de las heces Levemente 3 a 5
050116 Ausencia de comprometido (4)
No comprometido (5)
distensión

Diagnóstico de Enfermería

CLASIFICACION DE INTERVENCIONES NIC

0450 Manejo del estreñimiento / impactación 0440 Entrenamiento intestinal


 Vigilar la aparición de signos y síntomas de
estreñimiento.  Enseñar al paciente / familia, los principios de la educación
 Comprobar movimientos intestinales, incluyendo intestinal.
frecuencia, consistencia, forma, volumen y color,  Instruir al paciente sobre alimentos con alto contenido en fibras.
 Observar si hay signos y síntomas de ruptura intestinal  Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayan sido
y / o peritonitis. identificados por el paciente como medio de ayuda.
 Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y  Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
dieta) que pueden se causa del estreñimiento o que  Asegurarse de que realizan ejercicios adecuados.
contribuyan al mismo  Disponer intimidad.
 Administrar laxantes o enemas, si procede
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 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos
que esté contraindicado.
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PLANCLASIFICACION
DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO 4 CLASE 1
RESULTADO NOC INDICADORES ESC. MEDICION PUNT.DIANA
000401 Horas de Gravemente Mantener / aumentar

0004 Sueño sueño comprometido (1)


3 a 5
00095 INSOMNIO Dominio: salud 000403 Patrón del Sustancialmente
funcional (I) sueño comprometido (2) 3 a 5
Clase: mantenimiento de 000404 Calidad del Moderadamente
R/C Ansiedad, Siestas frecuentes durante el día, energía (A)
sueño comprometido (3)
sueño interrumpido, malestar físico, estrés 000406 Sueño Levemente
3 a 5
M/P el paciente informa de dificultad para ininterrumpido comprometido (4)
conciliar el sueño ,el paciente informa No comprometido (5)
despertarse demasiado temprano, falta de
energía

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

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CLASIFICACION DE INTERVENCIONES NIC

1850 Fomentar el sueño 5820 Disminución de la ansiedad


 Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del
paciente.  Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
 Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las situación estresante.
circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas,  Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
dolor / molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o tratamiento y pronóstico.
ansiedad), que interrumpen el sueño.  Permanecer con el paciente para promover la seguridad y
 Controlar la participación en actividades que causan fatiga reducir el miedo.
durante la vigilia para evitar cansancio en exceso.  Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama),  Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están
para favorecer el sueño. prescritos.

PLANCLASIFICACION
DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO 12 CLASE 1
RESULTADO NOC INDICADORES ESC. MEDICION PUNT.DIANA

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