ACTUALIZACIÓN

Síndrome cardíaco X. Angina vasoespástica.

Isquemia silente
C. Maicas Bellido*, J.E. Alcalá López y P. Hernández Simón
Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España.

Palabras Clave: Resumen

- Síndrome cardíaco X Síndrome cardíaco X. Es una entidad clínica consistente en angina de esfuerzo típica, isquemia miocár-
- Angina microvascular dica documentada y coronarias normales, en ausencia de otra enfermedad cardíaca. Sus mecanismos
patogénicos son la disfunción microvascular y una percepción anormal del dolor torácico. Un ecocardio-
- Angina vasoespástica grama de estrés con cambios del ST y dolor torácico sin anomalías de la motilidad parietal apoya el diag-
- Isquemia silente nóstico. La medida de la reserva de flujo coronario mediante ecocardiografía-Doppler de la arteria des-
cendente anterior es una prueba objetiva de disfunción microvascular.
Angina vasoespástica. Comprende tanto los episodios de dolor torácico secundarios a espasmo focal
oclusivo de las arterias epicárdicas, que normalmente cursan con elevación del ST, como aquellos más
frecuentes causados por espasmo difuso distal, con descenso del ST. Para confirmar el diagnóstico se
suele recurrir a pruebas de provocación de vasoespasmo como la inyección intracoronaria de acetilcoli-
na.
Isquemia silente. La angina es un pobre marcador de isquemia miocárdica, siendo la manifestación más
frecuente de enfermedad coronaria la isquemia silente. En su forma más común, el tipo III, coexiste con
angina de cualquier tipo. Su diagnóstico requiere la confirmación de isquemia miocárdica, habitualmente
mediante prueba de esfuerzo o monitorización Holter, en ausencia de dolor torácico. El objetivo debe ser
tratar la isquemia, no solo la angina.

Keywords: Abstract
- Cardiac syndrome X Cardiac syndrome X. Vasospastic angina. Silent ischaemia
- Microvascular angina Cardiac syndrome X. This is a clinical entity consisting of typical exertional angina, documented
myocardial ischaemia and normal coronary arteries, in the absence of other heart disease. It pathogenic
- Vasospastic angina
mechanisms are microvascular dysfunction and abnormal perception of chest pain. Stress
- Silent ischaemia echocardiogram with ST changes and chest pain with no parietal mobility anomalies supports the
diagnosis. Measurement of coronary flow reserve during Doppler ultrasound of the anterior descending
artery is an objective test of microvascular dysfunction.
Vasospastic angina. This comprises episodes of chest pain secondary to occlusive focal spasm of the
epicardial arteries that normally present with ST elevation, as well as the more frequent episodes caused
by diffuse distal spasm, with an ST descent. Tests that induce vasospasm are generally used to confirm
the diagnosis such as intracoronary injection of acetylcholine.
Silent ischaemia. Angina is a poor marker of mycoardial ischaemia, silent ischaemia is the most frequent
manifestation of heart disease. In its most common form, type III, it coexists with angina of any type. Its
diagnosis requires confirmation of myocardial ischaemia, usually by exercise stress test or Holter
monitoring, in the absence of chest pain. The aim should be to treat the ischaemia, not just the angina.

*Correspondencia
Correo electrónico: camaybe@gmail.com

2174 Medicine. 2017;12(36):2174-84

 SÍNDROME CARDÍACO X. ANGINA VASOESPÁSTICA. ISQUEMIA SILENTE

Síndrome cardíaco X Fisiopatología

El síndrome cardíaco X (SCX) es una entidad clínica todavía El SCX se debe a una combinación variable de dos compo-
no bien definida, en muchos de estos pacientes se ha demos- nentes: una disfunción microvascular coronaria (reflejada en
trado una alteración en la microcirculación coronaria, así episodios recurrentes de descenso del segmento ST) y una
como una anormal percepción del dolor. percepción anormal del dolor cardíaco2,3. Si hay una gran
sensibilidad al dolor, hasta una mínima disfunción microvas-
cular puede producir angina. A la inversa, pacientes con dis-
Definición función microvascular grave (frecuentes descensos del ST)
pueden no consultar si tienen una baja sensibilidad al dolor.
La definición clásica de SCX1 engloba un grupo heterogéneo En el mismo individuo, cada componente puede variar su
de pacientes con dolor anginoso de esfuerzo, descenso del influencia a lo largo del tiempo.
segmento ST durante la prueba de esfuerzo y arterias coro-
narias sin lesiones angiográficamente significativas en la co-
Disfunción microvascular
ronariografía. Todo ello después de excluir las causas extra-
La disfunción microvascular afecta a las «prearteriolas», va-
cardíacas de dolor precordial, así como la hipertensión
sos con un diámetro entre 100-500 μm localizados entre las
arterial (HTA) o la diabetes mellitus (DM), la hipertrofia
coronarias epicárdicas y las arteriolas. Su función es mante-
ventricular, la enfermedad valvular cardíaca y el espasmo ar-
ner la presión en el origen de las arteriolas cuando se modi-
terial coronario espontáneo o inducible.
fica el flujo coronario o la presión de perfusión. En su por-
Varios estudios sugieren que el SCX está causado princi-
ción proximal, las prearteriolas regulan la dilatación
palmente por disfunción microvascular coronaria, por lo que
dependiente del flujo y, en su porción distal, la dependiente
también se conoce como «angina microvascular» (AM). Por
de la presión, siendo esta última la responsable de la autorre-
ello, y también para incluir un grupo de pacientes más ho-
gulación del flujo coronario. Por el contrario, las arteriolas,
mogéneo, se ha redefinido como aquella angina de esfuerzo
que son intramiocárdicas, son las responsables de la regula-
estable que pueda ser atribuida a alteraciones de la microcir-
ción metabólica del flujo coronario.
culación coronaria. Lanza et al.2 definen el SCX como:
1. Angina típica estable, exclusiva o predominantemente
Respuesta coronaria microvascular a los estímulos vasoac-
inducida por el esfuerzo.
tivos. En el SCX existe una respuesta inadecuada de las «prear-
2. Hallazgos compatibles con isquemia miocárdica/dis-
teriolas» a los estímulos vasoactivos, lo que da lugar a una is-
función microvascular coronaria (uno o más de los siguientes
quemia parcheada: pequeñas regiones miocárdicas isquémicas
criterios): a) descenso del segmento ST coincidente con do-
rodeadas de áreas sin disfunción microvascular2-4,5 (fig. 1).
lor torácico típico espontáneo o inducido por el esfuerzo;
1. Disminución de la respuesta vasodilatadora endotelio-
b) defectos de perfusión reversibles en la gammagrafía car-
independiente en respuesta a dipiridamol, adenosina o papa-
díaca de estrés; c) anomalías del flujo coronario relacionadas
verina. Se ha detectado por diferentes métodos (por ejemplo,
con el esfuerzo demostradas por resonancia magnética (RM),
Doppler intracoronario, PET o RM). Indica una alteración
tomografía por emisión de positrones (PET) o Doppler;
de la relajación de las células musculares lisas de los peque-
d) evidencia metabólica de isquemia miocárdica transitoria
ños vasos coronarios.
(PET o RM cardíaca, valoración invasiva).
2. Disminución de la respuesta vasodilatadora endotelio-
3. Coronariografía normal o casi normal (irregularidades
dependiente. En sujetos sanos la acetilcolina (Ach) intracoro-
o estenosis inferior al 20% en coronarias epicárdicas).
naria tiene un efecto vasodilatador arterial dependiente del
4. Ausencia de otra enfermedad cardíaca (por ejemplo
óxido nítrico (NO), liberado por las células endoteliales
angina vasoespástica –AV–, miocardiopatía o enfermedad
del endotelio intacto. En el SCX existe una disfunción endo-
valvular).
telial que origina una respuesta anormal a la Ach debido a
Las diferencias entre la nueva definición de SCX y la de-
una menor síntesis de NO.
finición clásica se exponen en la tabla 1.
3. Respuesta vasoconstrictora aumentada ante diversos
estímulos: por ejemplo, ante la Ach (que también puede in-
TABLA 1 ducir vasoconstricción por estímulo directo de receptores
Diferencias entre la nueva definición de síndrome cardíaco X
y la definición clásica muscarínicos en las células musculares lisas) o ante sustancias
vasoconstrictoras producidas por el endotelio vascular, como
No se requiere descenso del ST inducido por el esfuerzo mientras pueda la endotelina ET-1, cuyas concentraciones están aumentadas
demostrarse isquemia miocárdica por otras pruebas diagnósticas
en el SCX.
No se excluyen los pacientes con hipertensión arterial o diabetes mellitus, ya que
estas pueden producir disfunción microvascular por alteración endotelial
La coronariografía puede ser «casi normal», ya que estenosis inferiores al 20% en los Evidencia de isquemia. Existen múltiples evidencias de que
vasos epicárdicos no pueden ser responsables de los síntomas anginosos
la isquemia producida por la disfunción microvascular y/o
Las anomalías de la microcirculación coronaria pueden aparecer en otros tipos de
angina con distintas características clínicas que deben separase del síndrome disfunción endotelial, presente en muchos pacientes con
cardíaco X (angina pos intervención coronaria percutánea exitosa, angina SCX, es la causa fundamental de sus síntomas2,3,6:
vasoespástica microvascular y algunos casos de SCASEST con arterias coronarias
normales). 1. Dolor torácico típico y depresión del segmento ST
Fuente: Lanza GA, et al2. durante el ejercicio y en el Holter.

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 ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (II)

Factores de riesgo cardiovascular clásicos

Resistencia a la insulina
Deficencia estrógenos (mujeres)
Bajo grado de inflamación
Homocisteina
Radicales libres

ET-1 Endotelio-dependiente
Célula endotelial dañada
↑ endotelinas ↓NO

Respuesta vasoconstrictora Incremento del tono simpático Respuesta vasoconstrictora

aumentada Hiperfuncionamiento de la bomba Na+/H+ disminuida

Célula muscular lisa

Alteración de la relajación
ACH Endotelio-independiente

Disfunción coronaria microvascular

Isquemia

Fig. 1. Mecanismos patogénicos de la disfunción microvascular. Ach: acetilcolina; ET-1: endotelina ET-1; NO: óxido nítrico. Modificada de Lanza GA2.

2. Alteración de la función ventricular (ventriculografía 6. Reducción del cociente fosfocreatina/ATP (evaluado

con isótopos) durante el ejercicio en pacientes con angor y
coronarias normales: el 35% de los pacientes que no presen-
taban alteraciones del ST durante el ejercicio y el 53% de los
que las tenían presentaban alteraciones de la motilidad re-
gional.
3. Existe asociación entre la existencia de disfunción en-
dotelial microvascular y la presencia de defectos transitorios
de perfusión miocárdica (gammagrafía con 201Tl; tomografía
computadorizada por emisión de fotones individuales: 201Tl
SPECT). Estos pacientes suelen presentar un patrón de re-
distribución reversa del 201Tl7, es decir, un empeoramiento
del patrón de perfusión en reposo con respecto al del ejerci-
cio, debido a una perfusión miocárdica no homogénea.
Sin embargo, los defectos de perfusión no ofrecen una
evidencia directa de isquemia puesto que, al ser el talio cap-
tado por el miocardio de manera similar al potasio, también
un funcionamiento anormal de la bomba Na/K podría cau-
sarlos.
4. La demostración definitiva de isquemia miocárdica re-
queriría la determinación de marcadores metabólicos como
la adenosina trifosfato (ATP) intramiocárdica, el lactato
(muy específico pero poco sensible para isquemia) o la dismi-
nución del pH y/o de la saturación de oxígeno en el seno
coronario.
5. Se han propuesto nuevos marcadores metabólicos más
sensibles por producirse en mayor cuantía, más precozmente
y mantenerse más tiempo elevados. Entre ellos están los lípi-
dos hidroperoxidados (ROOH) y los dienes conjugados, libe-
rados por el tejido reperfundido tras la isquemia.
mediante espectroscopia por RM con fósforo-31) durante el
handgrip test.
Etiología de la disfunción endotelial en el síndrome X.
Las causas de disfunción endotelial en los pacientes con sín-
drome X son2-4:
1. Los factores de riesgo vascular (FRV) como la HTA, la
DM, el tabaco, la obesidad y la hipercolesterolemia produ-
cen disfunción endotelial tanto de las arterias coronarias epi-
cárdicas como de la microcirculación y la circulación perifé-
rica. Se asocia a una reducción de la disponibilidad de NO,
basalmente y tras estimulación (Ach).
2. El déficit estrogénico se asocia a disfunción endotelial
tanto en mujeres asintomáticas e hipertensas como en aque-
llas con enfermedad coronaria. Se ha observado una mejoría
de la función endotelial tras terapia hormonal sustitutiva en
mujeres con SCX.
3. Los pacientes con SCX, al igual que aquellos con sín-
drome X metabólico, presentan resistencia a la insulina, au-
mento de la secreción de proinsulina, hipertrigliceridemia y
disminución de HDL. También comparten la presencia de
disfunción endotelial, un incremento de la concentración
plasmática de ET-1 y un aumento del intercambio Na+-H+
en la membrana celular.
4. En los pacientes con SCX hay un bajo grado de infla-
mación demostrado por un aumento en la concentración de
proteína C reactiva en relación directa con la intensidad de
los síntomas y de las alteraciones en el electrocardiograma
(ECG).

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 SÍNDROME CARDÍACO X. ANGINA VASOESPÁSTICA. ISQUEMIA SILENTE
Las causas de disfunción de las células musculares lisas en
los pacientes con síndrome X son:
1. Incremento de la función adrenérgica con alteración
del procesamiento de la norepinefrina en las terminaciones
nerviosas simpáticas cardíacas.
2. Incremento de la actividad de la bomba Na+/H+ de
membrana, principal regulador del pH intracelular, que ori-
ginará una alcalinización afectando al calcio intracelular y
aumentando la susceptibilidad de las células musculares lisas
a los estímulos vasoconstrictores.
Percepción anormal del dolor cardíaco
En el otro brazo de la fisiopatología del SCX se encuentra la
percepción anormal del dolor cardíaco2,3. Algunos estudios
muestran que estímulos como el frío, la provocación de is-
quemia en el antebrazo o la estimulación ácida del esófago
pueden causar dolor más fácilmente en pacientes con SCX
que en controles sanos, aunque son estudios poco fiables. En
estudios más controlados se demuestra que el dolor puede
ser provocado mediante la estimulación ventricular leve en
pacientes con SCX pero no en controles sanos8.
La localización de la anomalía responsable del aumento
de la percepción del dolor cardíaco es controvertida. Duran-
te la realización de un ecocardiograma de estrés con dobuta-
mina se ha demostrado la activación del córtex anterior en la
ínsula derecha en pacientes con SCX9.
Las causas de la anormal percepción del dolor y su rela-
ción con la disfunción microvascular se desconocen. La hi-
pótesis más reciente sugiere que la hipersensibilidad al dolor
se debe a la propia disfunción microvascular: episodios sub-
clínicos repetidos de isquemia miocárdica podrían alterar
tanto las terminaciones nerviosas aferentes (provocando una
respuesta dolorosa aumentada a estímulos habitualmente
inocuos) como eferentes (como indica la reducción en la cap-
tación de metayodobenzilguanidina –MIBG– por el cora-
zón). A su vez, el funcionamiento anormal de las fibras adre-
nérgicas eferentes puede influir en la función microvascular
(fig. 2).
Disfunción microvascular
Isquemia
(episodios subclínicos repetidos)
Alteración terminaciones Alteración terminaciones
nerviosas eferentes nerviosas aferentes
(simpáticas) (nociceptivas)
Disminución captación Aumento de la percepción
cardíaca de MIBG del dolor cardíaco
Fig. 2. Disfución microvascular y aumento de sensibilidad al dolor en el sín-
drome X cardiaco. MIBG: metayodobencil guanidina análogo de norepinefri-
na. Modificada de Lanza GA2.
Otras explicaciones alternativas incluirían:
1. Proceso inflamatorio de las fibras nerviosas cardíacas
eferentes que afectaría a la función microvascular.
2. Afectación simultánea de la función nerviosa y micro-
vascular cardíaca por una causa patogénica común.
3. Aparición independiente de ambas anomalías en el
mismo paciente.
Cuadro clínico
El dolor torácico se desencadena por el ejercicio y sigue un
patrón estable, semejante a la angina típica causada por este-
nosis significativas de los vasos epicárdicos. Sin embargo, si
el dolor persiste varios minutos tras interrumpir el ejercicio
o muestra una respuesta lenta o inadecuada a la nitrogliceri-
na, debemos sospechar AM10. Esto ocurre en el 50% de los
pacientes.
Los pacientes con SCX también pueden presentar disnea
de esfuerzo y episodios ocasionales de angina de reposo, de-
bido a la superposición de vasoespasmo en algunos pacientes.
No se deben malinterpretar como angina inestable pues, so-
bre todo los de las primeras horas de la mañana, forman par-
te del cuadro clínico.
Suele afectar a mujeres posmenopáusicas, aunque tam-
bién son más propensas a tener angina en ese periodo las
mujeres con enfermedad coronaria epicárdica.
Los pacientes con AM presentan habitualmente una
combinación típica de FRV, lo que junto a la presencia de
angina de reposo contribuye a la tendencia a someterlos a
distintas pruebas de estrés no invasivas y/o a coronariografías
repetidas. Destaca la HTA con o sin hipertrofia ventricular
asociada, que es muy frecuente en la población con dolor
torácico y «arterias coronarias normales».
La AM puede coexistir con estenosis angiográficamente
significativas (igual o mayores al 70%), estos pacientes proba-
blemente son del grupo del 20% cuyos síntomas persisten o
solo mejoran ligeramente tras una revascularización exitosa.
La enfermedad coronaria microvascular no solo subyace
en los pacientes con SCX (primaria), sino que también ocu-
rre en el contexto de otras enfermedades específicas, como la
miocardiopatía hipertrófica o la estenosis aórtica (enferme-
dad coronaria microvascular secundaria).
La enfermedad microvascular coronaria provoca una re-
ducción de la reserva de flujo coronario (RFC) seguida de
fibrosis intersticial y perivascular que originan disfunción
diastólica.
En el curso de la enfermedad se pueden desarrollar este-
nosis epicárdicas.
Diagnóstico
De acuerdo con la definición, el diagnóstico de SCX reque-
riría, junto con la presencia de angina típica y arterias coro-
narias normales (o casi normales) en la angiografía coronaria
(invasiva o por tomografía computadorizada), la demostra-
ción de isquemia inducida por el esfuerzo, y la exclusión de
otras enfermedades cardíacas2,10.
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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (II)
Algunas características de la angina apuntan al SCX,
como su duración prolongada tras cesar el esfuerzo y la res-
puesta anormal a nitratos sublinguales.
En la tabla 2 se muestran las diferentes técnicas para la
valoración de isquemia miocárdica.
En un alto porcentaje de pacientes con enfermedad mi-
crovascular típica, la administración intracoronaria de Ach
puede provocar un espasmo coronario difuso, sobre todo de
arterias epicárdicas distales y de la microvasculatura. Estos
pacientes se diferencian clínicamente de aquellos con AV
pura por presentar también síntomas con el ejercicio.
Los pacientes con SCX presentan una reactividad pla-
quetaria disminuida (alargamiento del tiempo de agregación
más de 10s) en respuesta a ADP/colágeno después del ejerci-
cio, lo contrario que los pacientes con enfermedad coronaria
obstructiva.
La RFC menor de 2 es una prueba objetiva de enferme-
dad coronaria microvascular. Se puede determinar de forma
invasiva mediante una guía de Doppler, pero es complejo y
conlleva riesgo. La alternativa no invasiva es la ecocardiogra-
fía transtorácica con registro Doppler del flujo coronario
diastólico en la arteria descendente anterior, en reposo y du-
rante la vasodilatación pico (tras inyección de adenosina in-
travenosa). La PET, poco disponible, también permite deter-
minar la RFC.
La medida de la reserva fraccional de flujo (RFF) permi-
te diferenciar la auténtica enfermedad coronaria microvascu-
lar de la arteriosclerosis coronaria angiográficamente no
significativa pero con relevancia hemodinámica. Esta última
ocurriría en pacientes con isquemia demostrada y coronarias
epicárdicas con enfermedad difusa pero sin estenosis signifi-
cativa proximal; los valores de la guía de RFF indicarían is-
quemia en posición distal y ausencia de enfermedad signifi-
cativa en posición proximal.
TABLA 2
Demostración de isquemia miocárdica inducida por el ejercicio en
pacientes con angina microvascular
Prueba de esfuerzo
Descenso del segmento ST
Resultados similares a los de los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva
Gammagrafía de perfusión miocárdica con isótopos radiactivos
Anormal en la mitad de los pacientes con SCX durante el esfuerzo
Tampoco ayuda al diagnóstico diferencial con la enfermedad coronaria obstructiva
Ecocardiografía de estrés (con ejercicio, dipiridamol o dobutamina)*
Inducción de angina típica con descenso del ST en ausencia de anomalías
contráctiles del VI
Apoya el diagnóstico de SCX (no obstante, la disfunción del VI también puede ser
indetectable con formas leves de enfermedad coronaria obstructiva)
Resonancia magnética nuclear de estrés con dobutamina*
Defectos de perfusión subendocárdicos en ausencia de anomalías contráctiles del VI
Apoya el diagnóstico de SCX
Repetición de la prueba de esfuerzo tras la administración preventiva de nitratos
sublinguales
En la enfermedad arterial coronaria mejora los cambios del ST y los síntomas
inducidos al ejercicio
En el SCX, paradójicamente, puede empeorarlos con descenso precoz del ST
SCX: síndrome coronario X; VI: ventrículo izquierdo.
*Es difícil encontrar alteraciones regionales de la contractilidad en el SCX por la
distribución parcheada de la disfunción microvascular, que queda oculta por el
funcionamiento normal o aumentado de las áreas vecinas.
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La prueba de elección para demostrar coronarias norma-
les debería ser la TC helicoidal, que tiene un alto valor pre-
dictivo negativo para enfermedad coronaria significativa (su-
perior al 95%) y evita el pequeño riesgo de la coronariografía.
Pronóstico
Hasta hace pocos años, los estudios realizados en pequeñas
series de pacientes con AM demostraban, por lo general, una
ausencia de eventos cardíacos mayores (muerte, infarto agu-
do de miocardio –IAM– e insuficiencia cardíaca)2,10.
No obstante, en un estudio de grandes dimensiones más
reciente11, la tasa combinada de efectos cardiovasculares ad-
versos (muerte cardiovascular, IAM, ictus o insuficiencia car-
díaca y mortalidad por cualquier causa) fue más elevada en
estos pacientes con cardiopatía isquémica estable y arterias
coronarias normales o con enfermedad difusa no obstructiva
que en la población de referencia sin enfermedad coronaria
(tasa de eventos a los 5 años del 2% en mujeres, 0,4%/año, y
del 6% en varones, 1,2%/año).
En cualquier caso, pueden tener una mala calidad de vida
por falta de mejoría sintomática (dos tercios de los pacientes)
o incluso empeoramiento progresivo (10-20% de los pacien-
tes) a pesar del tratamiento. Los reingresos por angina que
conllevan la repetición de pruebas diagnósticas invasivas y no
invasivas la convierten en una enfermedad económicamente
relevante.
Tratamiento
En pacientes con AM, la respuesta al tratamiento médico es
extremadamente variable y suele ser necesario probar distin-
tas combinaciones de fármacos antes de conseguir un control
satisfactorio2,3,10.
En primer lugar, debe lograrse un control óptimo de los
FRV y modificaciones del estilo de vida. Dejar de fumar y
perder peso mejora la disfunción endotelial y la enfermedad
coronaria microvascular; realizar ejercicio físico modula de
forma beneficiosa la actividad adrenérgica.
Fármacos antiisquémicos tradicionales
Es el primer paso del tratamiento farmacológico.
Bloqueadores betaadrenérgicos. Constituyen la primera
línea de tratamiento12, máxime si hay un aumento de activi-
dad simpática (frecuencia cardíaca elevada en reposo, escasa
variabilidad en la frecuencia en el Holter de 24 horas o un
rápido ascenso de frecuencia y/o tensión arterial durante el
ejercicio).
Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos y nitratos
de acción prolongada. Tienen resultados inconsistentes;
son más útiles combinados con bloqueadores betaadrenérgi-
cos (BBA). Pueden darse en primer lugar si aquellos están
contraindicados o el umbral de esfuerzo es muy variable. Los
nitratos de acción corta en los ataques agudos no son siem-
pre eficaces.
 SÍNDROME CARDÍACO X. ANGINA VASOESPÁSTICA. ISQUEMIA SILENTE
Fármacos antiisquémicos no clásicos
Si persiste la sintomatología podemos usar fármacos antiis-
quémicos no clásicos como los enumerados a continuación.
Ranolazina. Ha mostrado mejoría sintomática y de los de-
fectos de perfusión en mujeres con enfermedad microvascu-
lar y también mejoría de la angina y de la prueba de esfuerzo
comparada con placebo e ivabradina13.
Derivados de xantina (aminofilina, bamifilina). Antagoni-
zan la adenosina inhibiendo su efecto dilatador arteriolar
mediante bloqueo de los receptores A2 en el músculo liso.
Inhibidores de la enzima de conversión de la angioten-
sina. Estos, y posiblemente los antagonistas de los receptores
de la angiotensina II, contrarrestan los efectos vasoconstric-
tores de la angiotensina II, mejorando los síntomas y la capa-
cidad de ejercicio en varios estudios pequeños14. Enalapril
tiene efectos favorables sobre la disponibilidad del NO.
Otros. El tratamiento con estatinas14 mejora la función va-
sodilatadora del endotelio al reducir el estrés oxidativo, con
una mejoría clínica y un aumento de la tolerancia al ejercicio.
En un pequeño estudio se ha observado que nicorandil
mejora la capacidad de ejercicio.
En mujeres sin enfermedad arterial coronaria imiprami-
na puede mejorar los síntomas a través de su acción analgé-
sica visceral, alfa antagonista y anticolinérgica. El tratamien-
to sustitutivo con estrógenos15 en mujeres posmenopáusicas
puede mejorar la disfunción microvascular.
Los inhibidores de ET-1 (bosentán), de la bomba Na+/H+
y de la rho-kinasa (fasudil) pueden tener un papel útil.
Si no hay mejoría se puede intentar el tratamiento con
fármacos que modulan la nocicepción como las xantinas, ya
citadas, además de lo dicho, también antagonizan la estimu-
lación de las fibras nerviosas cardíacas por adenosina, y los
tricíclicos.
Terapias no farmacológicas
Por último, en caso de angina refractaria se pueden conside-
rar otras terapias no farmacológicas que enumeramos a con-
tinuación.
Neuroestimulación eléctrica medular. La estimulación de
la médula espinal, a través de la inhibición de las fibras sim-
páticas eferentes, modula la transmisión del dolor al cerebro
y mejora la isquemia miocárdica. Se consiguió una notable
mejoría de la calidad de vida en el 50% de un pequeño grupo
de pacientes con SCX y escasa respuesta a otros tratamien-
tos3,16.
Contrapulsación externa potenciada. Consiste en com-
presiones secuenciales en los miembros inferiores durante la
diástole coordinada con el electrocardiograma. Incrementa
la presión de perfusión coronaria diastólica y disminuye la
resistencia periférica. Aunque puede ser considerada su utili-
dad no está bien establecida3,17,18.
Angina vasoespástica
Definición
En 1959, Prinzmetal lo describió como un infrecuente sín-
drome de dolor torácico secundario a isquemia miocárdica
que habitualmente se producía en reposo, no precipitado por
esfuerzo físico o estrés emocional y asociado a la elevación
del segmento ST en el ECG19. Este síndrome, conocido
como angina de Prinzmetal o angina variante, puede asociar-
se con infarto de miocardio y arritmias ventriculares malig-
nas, incluida la taquicardia y la fibrilación ventricular, al igual
que con muerte súbita.
Epidemiología
No se dispone de datos epidemiológicos sobre la AV. No
obstante, datos clínicos recientes señalan que se encuentran
alteraciones del tono vasomotor coronario en dos tercios de
los pacientes que sufren angina estable, y en los que no se
observan estenosis coronarias en la angiografía.
En dos estudios, el vasoespasmo coronario fue el meca-
nismo de presentación de la angina en alrededor del 1,5% de
los pacientes ingresados en el hospital por angina.
Patogenia
El vasoespasmo puede presentarse como respuesta al tabaco,
alteraciones electrolíticas (potasio, magnesio), uso de cocaí-
na, estimulación por frío, enfermedades autoinmunes, hiper-
ventilación o resistencia a la insulina.
La AV está provocada por vasoconstricción focal intensa
(espasmo) de una arteria epicárdica normal o ateroscleróti-
ca20. El espasmo puede ser también multifocal o difuso, afec-
tando más en este caso a las arterias epicárdicas distales10.
El mecanismo fundamental del vasoespasmo es la hi-
perreactividad de las células musculares lisas de la pared vas-
cular a los estímulos vasoconstrictores21, si bien también pue-
de haber disfunción endotelial. Diferentes estímulos vaso-
constrictores (ergonovina, histamina, dopamina, Ach,
serotonina, alcalosis), que actúan a través de distintos meca-
nismos de membrana, pueden precipitar espasmo coronario,
incluso en el mismo paciente. Todavía no está claro si el va-
soespasmo distal difuso tiene los mismos mecanismos u otros
diferentes al focal.
No se conocen las causas de la hiperreactividad de las
células musculares lisas, pero se cree que probablemente está
desencadenada por una alteración de mecanismos intracelu-
lares que lleva a una sobrecarga de calcio o a una potencia-
ción de la sensibilidad de la miosina al calcio. Se han pro-
puesto varios factores que podrían contribuir como: un
aumento de la actividad celular de la Rho-cinasa o las altera-
ciones de los canales de potasio sensibles a ATP y el contra-
transporte Na+-H+ de membrana.
Otros factores que pueden contribuir son los desequili-
brios en el sistema nervioso autónomo, el aumento de la con-
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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (II)
centración intracoronaria de sustancias vasoconstrictoras,
como endotelina, y los cambios hormonales, como los que
ocurren tras una ooforectomía.
El espasmo focal, frecuentemente oclusivo, se asocia típi-
camente con elevación del segmento ST (angina variante o
angina de Prinzmetal) que suele ser transitoria y se resuelve
rápidamente con nitratos sublinguales, a diferencia de la ele-
vación del segmento ST causada por una oclusión trombóti-
ca. Este tipo de espasmo puede ser, en ocasiones, la causa de
un infarto de miocardio.
La vasoconstricción de tipo difuso distal rara vez es oclu-
siva y normalmente lleva a la depresión del segmento ST,
encontrándose habitualmente en pacientes con AM.
Cuadro clínico
Los pacientes suelen ser más jóvenes que aquellos con an-
gina crónica estable o inestable, y pueden no tener los clá-
sicos FRV coronarios, excepto el tabaquismo, que es fre-
cuente.
El dolor torácico de la AV es típico en cuanto a localiza-
ción y duración pero, a diferencia de la angina clásica o la
microvascular, característicamente es una angina de reposo
que no ocurre con el ejercicio o solo ocasionalmente. Suele
ser de corta duración (2-5 minutos), a veces reaparece en
racimos, se presenta típicamente entre la medianoche y las 8
de la mañana y responde rápidamente a los nitratos sublin-
guales.
Aunque la capacidad de ejercicio está generalmente pre-
servada, algunos también presentan dolor típico y elevación
del segmento ST durante o tras el ejercicio. La angina de
reposo causada por espasmo suele observarse en pacientes
con aterosclerosis obstructiva estable, mientras que la angina
de esfuerzo inducida por espasmo puede ocurrir algunas ve-
ces en pacientes con aterosclerosis no obstructiva10.
La AV, al ocurrir en reposo y cursar con elevación del
segmento ST puede incluso llevar a la realización de una
coronariografía urgente para descartar una lesión oclusiva
potencialmente tratable. Estos pacientes pueden presentar
síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST
(SCACEST), infarto de miocardio sin elevación del segmen-
to ST o angina inestable.
Los pacientes en los que se asocia AV y obstrucción
coronaria grave pueden combinar una angina inducida por
el ejercicio de umbral fijo, con descenso del segmento ST,
con episodios de angina de reposo con elevación del
segmento ST.
El vasoespasmo puede originar taquiarritmias ventricula-
res graves que cursan como síncope o presíncope asociado
con la angina y tienen riesgo de muerte súbita. No existe una
correlación con la gravedad del episodio isquémico. También
pueden aparecer bradiarritmias graves (paro sinusal, bloqueo
auriculoventricular), sobre todo en pacientes con isquemia
transmural de cara inferior.
Ocasionalmente parece estar en el contexto de una alte-
ración vasoespástica generalizada asociada con migraña y
fenómenos de Raynaud, así como con el asma inducido por
ácido acetilsalicílico (AAS).
2180 Medicine. 2017;12(36):2174-84
TABLA 3
Pruebas diagnósticas ante la sospecha de angina vasoespástica
Electrocardiograma durante el episodio de angina
Elevación del segmento ST; asociado con un espasmo focal oclusivo en la angiografía
(angina de Prinzmetal o angina variante). Lo más típico
Descenso del segmento ST asociado con un vasoespasmo difuso distal no oclusivo
en la angiografía (vasoespasmo asociado a la angina microvascular22). Lo más
frecuente
No se observan cambios en el segmento ST
Coronariografía
La elevación del segmento ST durante la angina y una coronariografía normal indica
probable angina variante
Puede documentarse el espasmo espontáneo durante la coronariografía. Poco
frecuente
Prueba de provocación del espasmo coronario con acetilcolina y ergonovina
intracoronarias*
Espasmo epicárdico, focal: reducción luminal de un 75-99% comparada con el
diámetro del vaso tras la inyección de nitroglicerina23
Espasmo microvascular, difuso: en pacientes con historia de angina microvascular y
dolor torácico con depresión del segmento ST
Reducciones del lumen < del 30%: representan la respuesta vasoconstrictora
«fisiológica» a la provocación con dosis altas de acetilcolina y ergonovina
Monitorización ambulatoria (Holter)
El Holter podría detectar cambios del segmento ST en ausencia de una frecuencia
cardíaca aumentada
*Es una prueba segura siempre que la infusión sea selectiva, en la arteria coronaria
izquierda o en la derecha. Acetilcolina y ergonovina se inyectan en dosis progresivamente
crecientes hasta 200 μg y 60 μg con resultados similares10,24.
Diagnóstico
Si es posible, se debe llevar a cabo un ECG durante el episo-
dio de dolor. La demostración de elevación del segmento ST
junto con el hallazgo de coronarias normales hace muy pro-
bable el diagnóstico de angina variante.
No obstante, dado que es poco frecuente documentar el
espasmo espontáneo durante la coronariografía, para confir-
mar esta etiología se deberán llevar a cabo pruebas de provo-
cación, siendo la más empleada la inyección de acetilcolina
(Ach) intracoronaria (tabla 3).
Se ha descrito también la prueba de provocación no in-
vasiva con ergonovina intravenosa25, en la que la ecocardio-
grafía o la gammagrafía de perfusión complementan la mo-
nitorización ECG, con lo que se logra una mayor sensibilidad
y especificidad. Sin embargo, la ergonovina intravenosa, por
el espasmo prolongado y simultáneo de varios vasos, puede
conducir a complicaciones mortales, por lo que esta prueba
está contraindicada para pacientes cuya anatomía coronaria
se desconoce y para aquellos con lesiones obstructivas de alto
grado26.
La monitorización Holter de 24 horas puede ser útil para
detectar los episodios de vasoespasmo debido a que por su
reversibilidad y corta duración es difícil documentarlos en un
ECG de 12 derivaciones.
Pronóstico
El pronóstico de la AV depende de la severidad de la enfer-
medad coronaria subyacente. El IAM y la muerte no son
frecuentes en pacientes sin enfermedad obstructiva relevante
en la angiografía, pero los pacientes con espasmo sobre lesio-
 SÍNDROME CARDÍACO X. ANGINA VASOESPÁSTICA. ISQUEMIA SILENTE
nes estenóticas o con espasmo oclusivo focal tienen un pro-
nóstico peor.
El pronóstico depende también de la actividad de la en-
fermedad (frecuencia y duración de los episodios espásticos),
la cantidad de miocardio en riesgo y la presencia de taquia-
rritmias ventriculares intensas o bloqueo auriculoventricular
avanzado durante la isquemia.
Tratamiento
Control de factores de riesgo vascular
Son importantes el abandono de tabaco y el uso de AAS. Hay
que descartar sistemáticamente que el desencadenante sea el
consumo de drogas como cocaína o anfetaminas y, si es así,
tratarlo10.
Tratamiento preventivo
Se basa sobre todo en el uso de antagonistas de los canales
del calcio27. La administración de dosis intermedias de es-
tos fármacos (240-360 mg/día de verapamilo o diltiazem,
40-60 mg/día de nifedipino) normalmente previene los
episodios de espasmo en alrededor del 90% de los pacien-
tes.
Los nitratos de acción prolongada se pueden asociar en
algunos pacientes para mejorar la eficacia del tratamiento, y
se deben pautar para cubrir los momentos del día en que son
más frecuentes los episodios de isquemia con el fin de preve-
nir la tolerancia a los nitratos.
Se debe evitar el uso de bloqueadores beta, ya que pue-
den favorecer que se produzca espasmo al quedar los vasos
expuestos a la actividad alfa vasoconstrictora sin la protec-
ción de la actividad beta vasodilatadora.
En aproximadamente el 10% de los casos, el espasmo
arterial coronario es refractario al tratamiento vasodilatador
estándar, aunque esta refractariedad suele limitarse a perio-
dos breves en la mayoría de los pacientes. En estos periodos
críticos se aconseja la administración de antagonistas del cal-
cio y nitratos en dosis muy altas.
En los casos muy raros en que incluso este tratamiento es
insuficiente, la adición de fármacos antiadrenérgicos, como
guanetidina o clonidina, puede ser de utilidad. Se han publi-
cado datos sobre la angioplastia con implante de stent en la
zona del espasmo (incluso aunque no haya estenosis signifi-
cativa) y sobre la simpatectomía química o quirúrgica, pero
estas terapias no están recomendadas.
Debido a la elevada prevalencia de episodios isquémicos
silentes y posibles arritmias, se puede emplear el registro
electrocardiográfico ambulatorio (ECG de 24 horas) para
verificar la eficacia del tratamiento.
Tratamiento de las arritmias asociadas
Cuando no haya una respuesta satisfactoria de las mismas al
tratamiento farmacológico, está indicado el implante de un
desfibrilador automático implantable o un marcapasos, res-
pectivamente, para los pacientes con taquiarritmias o bradia-
rritmias potencialmente mortales relacionadas con la isque-
mia.
Isquemia silente
Aunque la angina se considera el síntoma cardinal de la en-
fermedad coronaria, la manifestación más común de enfer-
medad coronaria es en realidad la isquemia silente (IS)28, que
representa más del 75% de la totalidad de los episodios is-
quémicos registrados diariamente mediante monitorización
Holter. La angina es solo la «punta del iceberg isquémico»
Definición
Se puede definir la IS como la evidencia objetiva de isquemia
miocárdica, sin dolor torácico ni equivalentes anginosos, que
se puede identificar por: a) cambios transitorios del segmen-
to ST en la ergometría o Holter; b) defectos reversibles de la
perfusión miocárdica y/o c) anomalías reversibles de la mo-
tilidad parietal durante la ecocardiografía de esfuerzo o con
dobutamina.
Cohn definió tres categorías de IS29:
Tipo I: es la menos frecuente, engloba a aquellos pacien-
tes con enfermedad arterial coronaria significativa que no
experimentan ningún tipo de angina, en algunos casos ni si-
quiera en el seno de un IAM. Son portadores de un sistema
de aviso de angina defectuoso.
Tipo II: es la que presentan pacientes con infarto de mio-
cardio previo.
Tipo III: es la más frecuente, se da en pacientes con las
formas habituales de angina (angina crónica estable, angina
inestable y angina de Prinzmetal) en los que durante la mo-
nitorización se pueden observar tanto episodios de isquemia
asociados con angina como otros de IS. La «carga total is-
quémica» es la suma de ambos.
Fisiopatología
Los mecanismos por los que, incluso en un mismo individuo,
se producen episodios de isquemia sintomática junto a otros
de IS no están completamente aclarados.
La investigación se ha dirigido principalmente hacia las
siguientes áreas:
1. La asociación de la diabetes con la isquemia y los in-
fartos silentes, atribuida a una neuropatía autonómica.
2. Un umbral más elevado para el dolor en general y una
mayor tolerancia a estímulos dolorosos como la descarga
eléctrica, la isquemia de las extremidades, la aplicación cutá-
nea de calor o inflado de balón en la arteria coronaria.
3. Menor severidad y duración de los episodios isquémi-
cos silentes respecto a los que producen angina. Los recep-
tores del dolor no serían estimulados cuando la isquemia es
leve.
4. La IS sería debida a una disfunción neurológica cen-
tral. Para percibir el dolor cardíaco se necesitaría la activa-
ción cortical frontal y, en estos pacientes, los mensajes afe-
rentes dolorosos procedentes del corazón tendrían una
integración y procesamiento alterados.
Medicine. 2017;12(36):2174-84 2181
ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (II)
5. La producción excesiva de opioides endógenos (endor-
finas) aumenta el umbral del dolor al inhibir las neuronas
nociceptivas del asta posterior. También lo hace la elevada
producción de citoquinas antiinflamatorias, al bloquear las
vías de transmisión del dolor.
Al igual que la sintomática, la IS también se debe a un
desequilibrio entre la oferta y demanda de oxígeno por el
miocardio. Los principales determinantes de la demanda de
oxígeno son la frecuencia cardíaca y la tensión arterial sistó-
lica. En cuanto a las causas de reducción de la oferta de oxí-
geno, se sabe que el espasmo coronario es una de ellas, al
disminuir el flujo sanguíneo.
En una serie, el 92% de todos los episodios isquémicos
fueron silentes y, de ellos, el 60-70% estuvieron precedidos
por un significativo aumento de la frecuencia cardíaca o de la
presión arterial.
Sin embargo, muchos episodios de IS ocurren sin taqui-
cardización previa, en reposo o con mínimo ejercicio, lo que
indicaría un papel del espasmo microvascular o de arterias
coronarias epicárdicas.
La IS tiene un patrón circadiano, al igual que el infarto
de miocardio y la muerte súbita, con un pico entre las seis de
la mañana y el mediodía. Puede deberse a cambios fisiológi-
cos observados durante ese período, incluyendo el aumento
de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, catecolami-
nas elevadas, aumento del tono vasomotor coronario, incre-
mento de la agregación plaquetaria y disminución de la acti-
vidad fibrinolítica intrínseca.
Los cambios del segmento ST asintomáticos nocturnos
son, casi siempre, indicativos de enfermedad coronaria de
dos o tres vasos o de estenosis del tronco común.
Diagnóstico
El diagnóstico de IS requiere la confirmación objetiva de is-
quemia miocárdica mediante prueba de esfuerzo o monitori-
zación Holter en ausencia de dolor torácico (tabla 4).
Prueba de esfuerzo
Es la prueba más utilizada en la práctica clínica para el diag-
nóstico de IS, ya que aporta información adicional (capaci-
dad de esfuerzo, cantidad y distribución de la isquemia, etc.).
Monitorización Holter ambulatoria
Los registros ambulatorios ECG de pacientes con enferme-
dad coronaria que tienen isquemia sintomática y silente
muestran que la IS representa el 85% de todos los episodios,
mientras que el 66% de los episodios de angina clínica no se
acompañan de descenso del segmento ST30. Entre los pa-
cientes que estuvieron hospitalizados por un evento isquémi-
co agudo de uno a seis meses antes, solo el 15% tuvo angina
con el ejercicio, un 28% presentó descenso del segmento ST
y el 41% tuvo defectos reversibles en la perfusión miocárdica
con talio. Se ha estimado que los episodios de IS están pre-
sentes en la mitad de los pacientes con angina, siendo aún
mayor la incidencia en diabéticos.
En pacientes con IS tipo III, los estudios han mostrado
una correlación excelente entre los descensos transitorios del
2182 Medicine. 2017;12(36):2174-84
TABLA 4
Confirmación de isquemia silente mediante prueba de esfuerzo o
monitorización Holter
Prueba de esfuerzo*
En ausencia de dolor torácico o equivalentes anginosos se diagnostica IS mediante
Test de esfuerzo convencional en cinta rodante
Descenso horizontal o descendente del segmento ST de al menos 1 mm
Moderadamente sensible pero poco específico para detectar enfermedad
coronaria obstructiva
Alta tasa (10 a 35%) de falsos positivos (ausencia de enfermedad coronaria
epicárdica documentada), fundamentalmente en personas asintomáticas,
sobre todo mujeres
El diagnóstico de IS debe ser confirmado con una modalidad de prueba de
esfuerzo que incluya imagen miocárdica
Imagen de perfusión miocárdica con radionúclidos
Disminución de la perfusión miocárdica durante el estrés con mejoría o
normalización en reposo
Ecocardiografía de estrés
Inducción de anomalías de la contractilidad regional durante el estrés
Resultados similares a los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva
Monitorización Holter ambulatoria
En ausencia de síntomas se diagnostica IS por una secuencia de cambios ECG que
incluya
Un descenso del segmento ST rectilíneo o con pendiente descendente de al
menos 1 mm, con un inicio y un final graduales y que dura al menos un minuto
Tampoco ayuda al diagnóstico diferencial con la enfermedad coronaria
obstructiva
*Es la prueba más utilizada en la práctica clínica para el diagnóstico de isquemia silente, ya
que aporta información adicional (capacidad de esfuerzo, cantidad y distribución de la
isquemia, etc.).
segmento ST en el Holter y otras pruebas simultáneas de
isquemia como la valoración con PET de la perfusión mio-
cárdica regional mediante captación de rubidio-82: los de-
fectos de perfusión aparecen en las mismas regiones miocár-
dicas durante ambos tipos de episodios con descenso del
segmento ST, sintomáticos o asintomáticos.
El Holter está limitado para evaluar la respuesta al trata-
miento por la marcada variabilidad habitual en la frecuencia
y duración de los episodios isquémicos.
Otros métodos para detectar la IS durante el esfuerzo
son las diferentes variantes de ecocardiografía de estrés y la
gammagrafía de perfusión.
Pronóstico
La IS empeora el pronóstico tanto en pacientes con historia
de enfermedad coronaria como sin ella, y tanto más cuanto
mayor sea el número y duración de los episodios de isquemia
asintomática. Las hipótesis se centran en la aparición de ne-
crosis o fibrosis progresivas que conducirían a la disfunción
ventricular izquierda y a las arritmias ventriculares.
En pacientes asintomáticos, el descenso del ST durante
el ejercicio es un predictor de mortalidad cardíaca entre cua-
tro y cinco veces mayor que en los pacientes sin ese hallazgo.
La constatación de episodios de isquemia asintomática
en el Holter añade información pronóstica independiente
sobre la aportada por la pruebas de esfuerzo y por la frecuen-
cia y gravedad de los síntomas31. En el estudio ACIP, en pa-
cientes con tratamiento médico, la isquemia miocárdica de-
tectada mediante Holter y una prueba de esfuerzo anormal
 SÍNDROME CARDÍACO X. ANGINA VASOESPÁSTICA. ISQUEMIA SILENTE
en banda sin fin se asoció, en ambos casos, con un pronóstico
negativo32. Además, la isquemia evidenciada en el Holter no
se correlacionó con la presencia y extensión de la isquemia
cuantificada por la prueba de estrés con SPECT, la concor-
dancia fue solo del 50%, indicando que estas técnicas docu-
mentan diferentes mecanismos subyacentes de la isquemia33.
La angiografía dio un apoyo adicional a este concepto: los
pacientes con isquemia en el Holter fueron más propensos a
tener enfermedad multivaso, estenosis proximales graves y
mayor frecuencia de lesiones de morfología compleja que los
pacientes sin evidencia de isquemia en el Holter. Esto podría
explicar, en parte, el efecto independiente de la IS sobre el
pronóstico.
Sin embargo, a pesar de la información independiente
que aporta el Holter respecto a la IS, no parece de suficiente
magnitud para convertirla en herramienta de cribado. La
prueba de esfuerzo sigue siendo la prueba de cribado más
importante para identificar la existencia de enfermedad arte-
rial coronaria significativa, ya que puede identificar a la ma-
yoría de los pacientes con probable aparición de isquemia
significativa durante sus actividades diarias.
Tratamiento
El objetivo debe ser tratar la isquemia, no solo los síntomas
de angina.
Prevención secundaria de enfermedad cardiovascular
Los pacientes con enfermedad coronaria conocida e IS re-
quieren todas las medidas de prevención secundaria que in-
cluyen: AAS, estatinas, control de la HTA y DM cuando es-
tén presentes y modificaciones del estilo de vida.
Fármacos antiisquémicos
Son los mismos que actúan sobre la isquemia sintomática y
resultan igualmente efectivos.
Bloqueadores betaadrenérgicos. Se han demostrado supe-
riores a los calcioantagonistas en varios estudios. Atenolol
redujo más que nifedipino la duración media de la IS en el
periodo entre las 6-12 horas. En el estudo ASIST (Multicen-
ter Atenolol Silent Ischemia Trial)34, atenolol fue superior a pla-
cebo en la reducción del número y duración de la IS, en la
supervivencia libre de eventos y en prolongar el tiempo has-
ta la aparición del primer evento. Bisoprolol fue superior a
nifedipino de liberación retardada para suprimir la IS y me-
jorar los síntomas y metoprolol fue mejor que diltiazem para
reducir la media de episodios y duración promedio de la is-
quemia.
Antagonistas de los canales del calcio. Deberían usarse en
monoterapia si se sospecha AV o no se toleran los BB. Amlo-
dipino, nifedipino de acción prolongada y diltiazem de corta
y larga duración reducen el número y la duración de estos
episodios de isquemia.
Terapias combinadas. Se emplearán cuando la monotera-
pia, valorada mediante una prueba de esfuerzo o monitoriza-
ción Holter no es efectiva. Las mejores opciones son aquellas
en las que un fármaco disminuye los efectos indeseables del
otro: BBA con calcioantagonistas o nitratos de acción pro-
longada y calcioantagonistas con nitratos de acción prolon-
gada.
Estatinas
Además de su papel en prevención secundaria, lovastatina,
pravastatina y atorvastatina han demostrado reducir la IS35.
Revascularización
La decisión sobre la necesidad de revascularización raramen-
te se basa solo en el hallazgo de IS. Sin embargo, los datos
disponibles sugieren que la revascularización mejora los re-
sultados, sobre todo siguiendo al IAM en pacientes tratados
con trombolisis o en aquellos que no han sido completamen-
te revascularizados.
Por el contrario, respecto a la IS en ausencia de infarto
de miocardio previo, el estudio COURAGE36 no encontró
diferencias entre los grupos de terapia médica óptima sola
con terapia óptima más intervencionismo coronario percutá-
neo con stents no recubiertos para el end point primario de
muerte de cualquier causa e infarto de miocardio no fatal a
4,6 años.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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