CARDIOPATA ISQUMICA: ANGINA DE PECHO

INTRODUCCIN La cardiopata Isqumica constituye un problema sanitario Importante en los pases occidentales. Aunque nuestro pas tradicionalmente ha mantenido una mortalidad por cardiopata isqumica relativamente baja en comparacin con otros pases de nuestro enlomo, con una tasa de 87/100.000 en 1990. Las enfermedades cardiovasculares como grupo constituyen la causa ms frecuente de muerte en nuestro medio. El estudio de Manresa (Barcelona) demostr que en un grupo de varones de edades comprendidas entre 30 y 50 aos seguidos durante 5 aos, el 3% desarroll algn evento de origen coronario, demostrando que la cardiopata isqumica es una causa importante de morbilidad no solo globalmente considerado, sino tambin en el segmento de edad que corresponde a la poblacin activa. Dado que la enfermedad coronaria es una patologa crnica, la valoracin de la incapacidad laboral en este tipo de pacientes es un asunto relativamente frecuente y complejo, que depende no slo del grado de afectacin coronaria del paciente, sino tambin del tipo de actividad laboral que ste pretende realizar. El tratamiento mdico ha mejorado espectacularmente el pronstico y la capacidad funcional de los pacientes con angina de pecho. Por otro lado, la revascularizacin mecnica mediante angioplastia percutnea (ACTP) o mediante ciruga suponen otras opciones para controlar los sntomas del enfermo y en algunos casos, para mejorar su supervivencia. Existen por lo tanto mltiples posibilidades teraputicas que deben ser consideradas en cada paciente previamente al planteamiento de la Incapacidad laboral.

FISIOPATOLOGA Y VALORACIN DE LOS SNTOMAS. La angina de pecho es consecuencia de un desequilibrio entre la demanda miocrdica de oxgeno y el aporte coronario de ste. Situaciones de aumento de la demanda de oxigeno (esfuerzo fsico, stress psquico, etc) o disminucin de su aporte (lesin orgnica o constriccin de las arterias coronarias) pueden provocar Isquemia miocrdica y como consecuencia, angina de pecho, que se suele manifestar como opresin precordial, aunque existen otras formas de presentacin equivalentes anginosos"), como disnea. La lesin orgnica subyacente en la angina de pecho estable suele ser una placa ateromatosa que ocupa ms del 70% de la luz del vaso coronarlo y que es

relativamente estable, con crecimiento lento. Cuando el paciente est en reposo, el flujo coronario suele ser suficiente para los requerimientos metablicos miocrdicos: es al aumentar las demandas de oxigeno con el esfuerzo fsico cuando aparece la angina. Existe un grupo Importante de pacientes con angina de pecho estable en Ia que el umbral de esfuerzo al que se desencadena la angina es constante y predecible. Sin embargo, superpuesta a esta lesin orgnica fija pueden actuar componentes dinmicos (fluctuantes. dependientes del tono coronario, por lo que existe otro subgrupo de pacientes con angina estable en los que el umbral de esfuerzo al que se manifiesta es variable, presentando cambios circadianos a lo largo de los dias. Son pacientes capaces de realizar actividad fsica aceptable algunos das, mientras que otros das se encuentran severamente limitados o con angina en reposo. En funcin de la severidad de las lesiones ateromatosas coronarias y de otros factores asociados, la limitacin del enfermo en su vida diaria es variable. Para estimar la severidad de los sntomas, la clasificacin de la Canadlan Cardiovascular Society es la ms utilizada (Tabla 1). Aunque la clasificacin de Goldman es ms precisa, ya que se basa en el coste metablico estimado de diversas actividades tabla 2.

La Isquemia compromete en primer lugar la relajacin miocrdica (funcin diastlica ventricular). Que es dependiente de energa. La presencia de alteracin de la funcin diastlica produce aumento de las presiones Intraventriculares izquierdas que se transmite retrgradamente a la aurcula Izquierda y las venas pulmonares, lo que se manifiesta en la sintomatologa como disnea de esfuerzo. Un patrn de isquemia severa produce no slo alteracin de la relajacin miocrdica. Sino tambin de su contraccin (funcin sistlica). Esta situacin se asocia tambin a disnea de esfuerzo y disminucin de la capacidad funcional del enfermo. La disnea puede ser invalidante, y debe siempre ser tenida en cuenta, tanto como la angina, a la hora de estimar el grado de incapacitacin que presenta el enfermo.

CUADRO CLINICO

El paciente experimenta dolor o sensacin de opresin retroesternal, estrictamente relacionada con el esfuerzo, con duracin usualmente de 3 a 5 minutos y sin exceder ms all de 30 minutos desapare ce con el reposo o con vasodilatadores coronarios

La angina de Prinzmetal aparece durante el reposo, frecuentemente en el momento del sueo; el ECG durante la crisis dolorosa muestra elevacin ST (lesin subepicrdica) que desaparece cuando el cuadro clnico se disipa. La prueba de esfuerzo es usualmente negativa. La diferenciacin con la angina inestable es importante por va sublingual (isosorbide o nitroglice rina). Puede mantenerse sin irradiaciones en el sitio original, o bien, irradiarse al cuello, maxilar inferior, a los hombros o a ambos brazos, muecas. Estos sntomas se pueden acom paar de palidez y diaforesis fra con sensacin de peligro de muerte inminente. En ocasiones, puede presentarse des pus de comer o con el tiempo fro. El carcter constrictivo del dolor fue lo que im puls a Heberden en 1768 a denominarlo "angina", que deriva del griego y que significa estrangulacin. Aunque la angina es solo un snto ma, por s sola define a una enfermedad: la enfermedad coronaria. La ex ploracin del paciente con angina habitualmente puede ser normal, por lo que la anamnesis es fundamental para el diagnstico. El dolor no se limita necesariamente al rea precordial ya que puede aparecer en cualquier zona del trax, desde el epigastrio hasta la base del cuello. Puede irradiarse a uno o ambos brazos y en ocasiones a la espalda La angina de esfuerzo clsica, se presenta en momentos de tensin fsica o emocional y aparece al caminar, con el fro o despus de comer, puede ser desencadenada por la ingesta de bebidas heladas, caminar contra el viento o salir de una habitacin caliente a un lugar fro. El grado de esfuerzo es variable, aunque el paciente generalmente aprende a conocer la cantidad de esfuerzo que puede realizar para interrumpir la actividad fsica durante unos minutos y posteriormente reanudarla. Algunos pacientes tienen angina al acostarse en la cama ("angina de decbito"), que depende del aumento de consumo de oxgeno miocrdico que se produce al aumentar el gasto cardaco. La respuesta a la nitroglicerina sublingual es un dato muy importante, ya que un dolor que no cede con nitroglicerina, probable mente no se debe a angina. Sin embargo, hay que recordar que la nitroglicerina pue de aliviar el dolor producido por espasmo de la musculatura lisa, en afecciones vesicula res, pancreticas o esofgicas. Por otra par te, cuando la nitroglicerina no alivia la molestia dolorosa puede deberse a infarto del miocardio. Tambin en este sentido no debe olvidarse que la nitroglicerina caduca fre cuentemente despus de 6 meses de expedida por el laboratorio o si ha estado expuesta a la luz.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO El diagnstico de la angina de pecho se basa, en primer lugar, en la clnica. En un estudio realizado en un grupo de pacientes de mediana edad, 90% de los pacientes con una historia de angina tpica presentaron enfermedad coronaria angiogrfica, mientras que sta slo apareci en 50% y 15% de los pacientes con historia de angina atpica y de dolor no anginoso, respectivamente. La historia es fundamental tambin para valorar la limitacin que supone al paciente su enfermedad; sin embargo, para estudiar su pronstico es necesario recurrir a otras tcnicas diagnsticas. El estudio del paciente debe apoyarse en primer lugar en tcnicas no invasivas. Ecografa La ecografa 2-D es til para la evaluacin de los pacientes con cardiopata isqumica crnica, ya que permite valorar la funcin sistlica global ventricular. La fraccin de eyeccin deprimida es un factor de mal pronstico que generalmente lleva a un manejo ms agresivo del paciente. Por otro lado, la ecografa 2-D detecta la presencia de alteraciones basales de la funcin contrctil segmentaria, que frecuentemente constituyen un marcador de cardiopata isqumica crnica, y permite analizar la funcin diastlica (flujo de llenado mitral y presencia de hipertrofia ventricular izquierda), que frecuentemente se halla alterada en pacientes con enfermedad coronaria causando limitacin de la capacidad funcional por disnea. Prueba de esfuerzo Puede proporcionar informacin til para establecer el diagnstico y estimar el pronstico de los pacientes con angina estable. a) Diagnstico de cardiopat isqumica: La ergometra es especialmente til en pacientes con moderada probabilidad a priori de enfermedad coronaria. En pacientes de mediana edad con una historia tpica, la prueba de esfuerzo aporta poca informacin diagnstica suplementaria, y, en pacientes jvenes sin factores de riesgo cardiovascular, especialmente mujeres, presenta un elevado nmero de falsos positivos. Es una prueba sencilla de realizar y barata. La variable ms til para el diagnstico de cardiopata isqumica es el descenso del segmento ST que aparece con el ejercicio, desapareciendo en el postesfuerzo. Si aparece un descenso del segmento ST de ms de 1 mm asociado a dolor torcico tpico, el valor predictivo positivo para enfermedad coronaria es del 90%; si no se asocia a dolor torcico tpico, el valor predictivo positivo es menor (aproximadamente 70%). No se debe olvidar que la sensibilidad global es relativamente baja, de un 75%, por lo que un resultado negativo de la ergometra no descarta el diagnstico de enfermedad coronaria, aunque es muy poco frecuente que los pacientes con una ergometra negativa presenten formas de alto riesgo (enfermedad multivaso incluyendo afectacin de tronco y de tres vasos). Una limitacin importante de la ergometra es que no es interpretable en pacientes que no son capaces de alcanzar niveles de ejercicio prximos al mximo esfuerzo

(ms del 85% de la frecuencia cardaca mxima prevista para su edad), en pacientes con alteraciones basales de ECG o en pacientes con tratamiento antianginoso. Una ergometra negativa en un paciente con tratamiento antianginoso no descarta la presencia de enfermedad coronaria de alto riesgo, por la que la ergometra que se realiza con fines diagnsticos debe realizarse sin tratamiento farmacolgico. b) Pronstico de los pacientes diagnosticados de cardiopata isqumica. La ergometra es una prueba diagnstica til para identificar pacientes de alto riesgo. Son parmetros muy tiles de cara al pronstico la capacidad funcional en METS y la precocidad de aparicin de alteraciones ECG. Independientemente de la severidad de los sntomas, pacientes con criterios de alto riesgo tienen un probabilidad alta de padecer enfermedad coronaria y, adems, tienen riesgo de tener disfuncin ventricular y afectacin coronaria severa (tronco, enfermedad de tres vasos). La presencia de signos de alto riesgo en la ergometra se asocia a mayor riesgo de eventos coronarios (IAM y muerte de origen cardaco). El pronstico de estos pacientes puede mejorar con ciruga, por lo que deberan ser sometidos a coronariografa.

Otras pruebas no invasivas alternativas a la ergometra: Muchos pacientes no son capaces de realizar una prueba de esfuerzo o de realizar suficiente carga de esfuerzo como para que la ergometra sea negativa concluyente, o bien presentan un ECG basal no interpretable. En pacientes capaces de realizar ejercicio pero con alteraciones basales del ECG (bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, etc), la prueba ms empleada para el diagnstico de enfermedad coronaria es la ecografa de esfuerzo, ya que permite detectar isquemia durante el esfuerzo mediante la deteccin de nuevas reas de hipocontractilidad miocrdica con el ejercicio. La sensibilidad para el diagnstico de cardiopata isqumica es superior a la ergometra convencional. Otra opcin es la realizacin de una tcnica de istopos (por ejemplo, Talio de esfuerzo), en la que se inyecta al paciente un istopo en el mximo esfuerzo y posteriormente se analiza la distribucin de dicho istopo por las distintas reas miocrdicas de perfusin. El Talio de esfuerzo es superior a la ergometra

convencional en la deteccin de enfermedad coronaria (enfermedad multivaso y localizacin de la afectacin de un solo vaso). En pacientes que no son capaces de realizar un alto nivel de esfuerzo, se plantean tcnicas farmacolgicas de deteccin de isquemia. Las mas empleadas son la ecografa-dobutamina (en la que la dobutamina es empleada para aumentar la frecuencia cardaca y la fuerza de dicha contraccin simulando una situacin de esfuerzo) y el Talio-dipiridamol.

Tcnicas diagnsticas invasivas para la valoracin de la angina estable: coronariografa. Aunque las pruebas no invasivas expuestas previamente son indispensables para la valoracin global del enfermo, el diagnstico definitivo de enfermedad coronaria y el estudio de su severidad anatmica requiere un estudio invasivo con cateterismo cardaco, coronariografa y generalmente ventriculografa. De los pacientes con angina de pecho estable remitidos para coronariografa, 10% tienen lesin de tronco, 25% tienen enfermedad de un vaso, 25% tienen enfermedad de dos vasos, 25% tienen enfermedad de tres vasos y 15% no tienen afectacin coronaria significativa. Como se ha comentado previamente, en pacientes con criterios de alto riesgo en las pruebas de deteccin de isquemia (ergometra, etc), independientemente de la severidad de los sntomas, la coronariografa est indicada, ya que existe riesgo de enfermedad multivaso y la ciruga puede mejorar el pronstico vital de estos enfermos. En caso de que las pruebas de deteccin de isquemia sean negativas, independientemente de la presencia de sntomas, el pronstico del enfermo es excelente y la coronariografa no suele ser necesaria. Sin embargo, a pesar de ello, la coronariografa puede ser muy til en algunos casos: En pacientes con dolor torcico sugestivo de angina, con prueba de esfuerzo negativa, especialmente si persisten sntomas que causan un cierto grado de limitacin en la actividad habitual del paciente, la coronariografa es la nica tcnica que permite un diagnstico definitivo, descartando la enfermedad coronaria con seguridad. Este punto es muy importante para evitar el estrs psicolgico del paciente, establecer el tratamiento mdico o a la hora de hacer una pliza de seguro de vida. En pacientes cuya profesin afecta a la seguridad de terceros (piloto de lneas areas) con sntomas dudosos y pruebas de deteccin de isquemia no concluyentes, la coronariografa permite un diagnstico de exclusin seguro de

enfemedad coronaria, y es til por las implicaciones legales que la situacin conlleva. En funcin de los hallazgos angiogrficos pueden adoptarse tres actitudes: tratamiento mdico, revascularizacin percutnea o ciruga. TRATAMIENTO Ejercicio fsico El paciente con angina estable debe adscribirse a un programa de actividad fsica. El ejercicio fsico ms conveniente para los paciente cardipatas es el isotnico a cargas ligeras moderadas (aerbico), en el que se utilzan grandes grupos musculares para realizar actividades como correr, nadar, ir en bicicleta, etc. El ejercicio isotnico es capaz de mejorar el control tensional; el ejercicio aerbico favorece el incremento del HDL-colesterol y mejora el control de la glucemia en los pacientes diabticos disminuyendo los requerimientos de insulina. Son muy tiles los programas de terapia ocupacional en los que los pacientes reproducen sus actividades diarias y aprenden a realizarlas con menor consumo energtico, evitando los movimientos que desencadenan la angina. Frmacos antianginosos El tratamiento farmacolgico de la angina de pecho incrementa la tolerancia al ejercicio. La nitroglicerina sublingual es til empleada a demanda (en el momento en que aparece el dolor) y profilcticamente, antes de realizar una actividad que el paciente sabe que se aproxima al umbral de esfuerzo que provoca la aparicin del dolor. Si es necesario, pueden asociarse hasta tres frmacos antianginosos (nitratos, betabloqueantes y calcioantagonistas). Revascularizacin percutnea y cirugia: En los pacientes con criterios de alto riesgo en las pruebas no invasivas de deteccin de isquemia, la coronariografa est indicada para determinar la anatoma coronaria y los patrones de alto riesgo (enfermedad de tronco, tres vasos, dos vasos con afectacin de la descendente anterior proximal). La disfuncin ventricular y la enfermedad multivaso tienen un impacto independiente y sinrgico sobre el pronstico de los enfermos con cardiopata isqumica. En pacientes que persisten sintomticos a pesar de tratamiento farmacolgico mximo, especialmente los enfermos jvenes que tienen una ocupacin laboral o un estilo de vida ms activo, o que toleran mal los frmacos antianginosos, tambin est indicada la revascularizacin (mediante ACTP o ciruga). a) Ciruga de bypass coronario. La indicacin ms frecuente de revascularizacin quirrgica es la presencia de incapacidad significativa que no responde a tratamiento mdico ptimo. El 95% de los pacientes con angina estable refieren disminucin de los sntomas y mejora de la capacidad funcional, as como menor necesidad de frmacos antianginosos durante los primeros 5 aos. Ms de la mitad de los pacientes quedan totalmente asintomticos, al menos inicialmente; despus de 5 aos, 75% de los pacientes operados estn libres de muerte, eventos isqumicos, IAM o angina, aunque slo

15% siguen estndolo a los 15 aos. La ciruga de bypass coronario prolonga la supervivencia en comparacin con el tratamiento mdico en pacientes con enfermedad de tronco, enfermedad multivaso con disfuncin ventricular, enfermedad de tres vasos incluyendo la DA proximal (independientemente de la funcin ventricular). b) ACTP (angioplastia transluminal percutnea). Segn diversos estudios (13), la ACTP es superior al tratamiento mdico en el alivio de los sntomas y el incremento de la capacidad funcional, aunque un 15% requieren nueva ACTP o ciruga a los seis meses. En pacientes con enfermedad de un vaso con una lesin que permita ACTP, sta suele ser la opcin elegida, con una morbimortalidad relativamente baja. Cada vez se utiliza ms la ACTP en pacientes con enfermedad multivaso (especialmente pacientes con buena funcin ventricular con lesiones nicas en cada vaso).