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Dr.

Rodrigo Sebik
Guede

INFARTO SIN SDST

El infarto sin SDST o angina inestable es una patologa muy frecuente. En USA es causante de 1.300.000
hospitalizaciones al ao. Las estrategias de tratamiento pueden ser invasivas mediante una
coronariografa tras la realizacin de un diagnstico precoz y una revascularizacin precoz dentro de las 48
hrs o conservadoras. Los avances en tratamiento mdico y en revascularizacin percutnea con el uso de
Stents e inhibidores de receptores IIbIIIa han permitido una mejora en la sobrevida en este tipo de cuadros.
FISIOPATOLOGA
El infarto sin supra desnivel del ST nace de una obstruccin coronaria que produce muerte celular a nivel
de los miocitos cardiacos, lo cual es detectado en ECG, presentando alteraciones, pero sin sufrir un SDST.
Todo se origina principalmente a partir de la disrupcin o ruptura de la placa, en la cual hay exposicin
de factores subendoteliales que favorecen el inicio de la cascada de coagulacin con activacin
plaquetaria y formacin de trombo adherido a la placa fracturada, con o sin embolizacin. Esto puede
producir una isquemia cardiaca aguda por disrupcin del flujo coronario con 2 posibles consecuencias:
1) alteraciones con ST elevado o 2) sndrome no ST (angina inestable o IAM sin SDST).

Lo primero es el diagnstico sindromtico, en este caso, sndrome coronario agudo (SCA). En la evaluacin
si nos encontramos con un ECG sin SDST y sin elevacin de enzimas miocrdicas, hablamos de una
Angina Inestable.
Si encontramos un EKG sin supradesnivel y con elevacin de enzimas miocrdicas, lo clasificamos en un
IAM sin SDST o como antiguamente se llamaba infarto no Q.
Siempre tener en consideracin que el diagnstico es evolutivo en los SCA.
Si tenemos elevacin del ST (ms de un mm en dos derivaciones contiguas) y marcadores enzimticos
elevados hablamos de un IAM con SDST; si no encontramos las enzimas elevadas, es porque no le hemos
dado tiempo suficiente para que se eleven, ya que siempre en presencia de un ECG con SDST siempre
habr elevacin de enzimas miocrdicas. Puesto que para que haya una elevacin del ST tendremos una
obstruccin completa del flujo sanguneo. Por otro lado, si no hay elevacin del ST, es porque
tenemos una oclusin parcial o suboclusin, o una oclusin intermitente del flujo coronario,
produciendo un infradesnivel. Este infradesnivel se produce por una isquemia subendocrdica; esto es por
la labilidad del tejido endocrdico a la isquemia, siendo el primer afectado en caso de isquemia, y por un
tema de vectores se produce un infradesnivel. Cuando hay SDST es por una oclusin completa que
produce una isquemia transmural, produciendo dao en toda la pared.

En un infarto sin SDST puede haber un infradesnivel del ST o sus variaciones. Recordar que la primera
etapa de la isquemia es la T negativa profunda simtrica; un infradesnivel en cambio nos habla de una
onda de lesin, por una isquemia profunda generando dao en el endocardio. El infradesnivel del ST es
ms grave y ms tardo. Tambin puede haber T picudas.
Eventos
- Fisura de placa.
- Obstruccin trombtica de arteria coronaria. Estenosis coronaria no crtica de 60-70%. Son
pacientes a los cuales se les puede realizar un test de esfuerzo dos semanas previas al evento y
sale negativo para isquemia. No existe por lo tanto una obstruccin crnica (donde las placas son
ms estables). Se produce principalmente por placas jvenes donde se produce su disrupcin. No
hay historia de angina previa, es un debut.
- La disfuncin endotelial y la vasoconstriccin favorecen el desarrollo de la isquemia. Al
momento de la disrupcin de la placa existen una serie de elementos que se liberan, como por
ejemplo el tromboxano, que reduce el NO y las prostaglandinas, entre otros factores
vasoconstrictores; producen vasoespasmos coronarios asociado a una obstruccin trombtica no
oclusiva, esto genera un flujo intermitente. Los vasosespasmos generan el dolor episdico e
intermitente.
Los sndromes coronarios pueden virar hacia 3
sndromes clnicos: angina estable que puede
provocar muerte sbita, infarto coronario con
onda Q o sin onda Q (trminos antiguos, se prefiere
los trminos con SDST o sin SDST, el infarto Q era
transmural y el infarto no Q era slo limitado a
endocardio). Son fenmenos dinmicos, una angina
estable con trombo suboclusivo que posteriormente
obstruye completamente la circulacin producir un
sndrome coronario agudo con supradesnivel del ST.
La onda Q se produce habitualmente cuando se
produce un infarto con necrosis transmural, mientras
que el supradesnivel se refiere a una isquemia o
lesin transmural del miocardio y el infradesnivel a
subendocrdico.
Lo principal no es el inicio de la cascada de coagulacin, sino la activacin de la plaqueta a travs de:
1. la activacin de la trombina (principal activador).
El futuro de la anticoagulacin va hacia la
inhibicin de la trombina, ms que la activacin de
la antitrombina 3 como la heparina.
2. tromboxano
3. epinefrina
4. serotonina.
5. ADP
Se producir un fenmeno de multiplicacin activando a
ms plaquetas. La plaqueta activada expresa el factor IIbIIIa el cual permite la unin con el factor von willebrand y
a la vez con el fibringeno formando el sistema
trombo-fibrino-plaquetario. La terapia principal va
dirigida a bloquear la activacin plaquetaria mediada por
tromboxano a travs de la aspirina (inhibidor COX) y ADP
a travs del clopidogrel; mientras ms precoz sea la
terapia, menor es el riesgo de producir isquemia. Existen
otras acciones activadoras de plaquetas, pero en este
momento no se conocen antiplaquetarios que inhiban otras vas.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE ANGINA INESTABLE:
Angina progresiva: pacientes con angina crnica estable, cuyo dolor se hace en el ltimo tiempo
ms frecuente, entiendo frecuencia como aparicin de angina con esfuerzos menores. Este grupo
constituye el 30% de pacientes con angina inestable.

Angina de reciente comienzo: paciente previamente asintomtico, que dentro de los 2 meses
previos a la consulta ha presentado dolor de caractersticas anginosas relacionadas al esfuerzo.
Este grupo, puede evolucionar estacionariamente o progresar rpidamente a anginas de esfuerzos
menores o de reposo.
Angina de reposo: Grupo ms importante de pacientes con angina inestable. El dolor anginoso
(retroesternal, irradiado al brazo izquierdo, mandbula, de carcter opresivo o urente, que cede con
nitroglicerina) aparece en el reposo, con una duracin variable de menos de 30 min. pues no es un
infarto, que puede acompaarse de sntomas neurovegetativos (sudoracin, palidez).
Angina post-infarto: Angina que se presenta dentro de las 2 a 4 semanas posterior a un infarto.
Corresponde a un grupo severo de pacientes con angina inestable, puesto que existe riesgo de que
el infarto pueda expandirse y comprometer an ms la funcin ventricular.
Infarto no Q o Infarto sin SDST: Grupo de pacientes que presentan dolor de reposo ms
prolongado de ms de 20 min. pero menos de 30 min., que desarrollan habitualmente en el ECG
infradesnivel del segmento ST.
Angina vasoespstica o de Prinzmetal: el sustrato fisiopatolgico predominante es el espasmo
coronario, que tiene una clnica diferente, y que por estar fuera del grupo de pacientes con
complicacin de placas se deja fuera de la terapia. Habitualmente pacientes que tienen una placa
no significativa, en la que se asienta un evento vasoespstico, muchas veces inducidas por
frmacos, como cualquier vasoconstrictor, anti-jaquecoso, descongestionantes. Tiene un evolucin
peridica en el tiempo y se presenta con cierto ritmo circadiano, presentando sntomas en la
madrugada. El cambio en el ECG tpico es un supradesnivel de ST (distinto al del IAM por oclusin
coronaria) ms que un infradesnivel de ST. El diagnstico es por descarte, y dadas las
caractersticas anamnsticas y ECG tpico se hace el diagnstico. El tratamiento es con
vasodilatadores, ya sea nitratos o Antagonistas del Calcio.

Paciente que presenta estas caractersticas ha sufrido en algn momento de la evolucin un SCA
sin SDST. Por esto paciente con dolor opresivo, de esfuerzo y que en las ltimas cuatro semanas ha
cambiado sus caractersticas necesita de un tratamiento distinto, porque tuvo un SCA.

El examen fsico del paciente coronario agudo puede ser normal, si no hay complicaciones de
insuficiencia cardiaca.

El cuadro clnico de la angina inestable es tan inestable, pues hubo un sndrome coronario agudo
(ruptura de placa), por lo tanto, es un diagnstico de urgencia (cuadro agudo), puesto que puede
derivar a un Infarto con o sin SDST; no se debe derivar a la atencin secundaria, sino que siempre deben
ser derivados a la UEA. Tanto el diagnstico de angina estable como inestable es establecido mediante
anamnesis.
DIAGNSTICO
Cuadro Clnico: Usualmente el clsico de SCA. Dolor torxico opresiva, pero que no se prolonga
por ms de 20 minutos, porque en este caso la arteria se tapa, se destapa. Un 30% de los IAM
pueden manifestarse con sntomas atpicos, por lo que cuando existen dudas, es mejor tomar ECG
de ms que de menos.
Examen Fsico: Usualmente normal.
Alteraciones ECG
Si es normal no descarta la angina inestable, porque debe realizarse de forma evolutiva.
Las alteraciones tpicas son las ondas T negativas (profundas y simtricas), que siempre deben ser
relacionadas a isquemia, T picudas (isquemia subendocrdica o subepicrdica). No obstante
aquello, no siempre estn presentes.
Lo ms categorico son cambios del ST (infradesnivel, es tpico signo de isquemia
subendocrdica). Horizontal u oblicuo descendente. Para que sea isqumico tiene que ser ms de 1
mm. Si es horizontal es absolutamente isqumico, lo mismo en oblicuo descendente. Si es oblicuo
ascendente, se puede ver tambin en condiciones como ejercicio, sin haber isquemia.
El ECG se debe repetir cada 6 horas con diagnstico establecido y seriado cada 1-2 horas si el ECG
inicial fue normal.
No hay un patrn de oro.
Enzimas cardiacas:

Al ingreso y seriadas cada 6 - 8 horas para establecer la curva de enzimas para hacer el diagnostico
diferencial.
CK total/MB
Troponinas: Bastante sensibles, medidas en picogramos, se elevan ante una isquemia u oclusin coronaria
de 20 a 25 minutos.
- Enzimas (+) + ECG sin supradesnivel IAM sin supradesnivel del ST.
- Enzimas (-) + clnica sugerente angina inestable.
Se monitorizan con EKG y enzimas por 24 horas
OJO: Si el EKG es normal. No descarta la angina inestable.
El correcto diagnstico con las enzimas cardiacas de una angina inestable es importante, pues est
asociada a una alta morbimortalidad. Este mal pronstico se debe a un tratamiento incorrecto, no
siempre detectada, ms recurrente y provoca ms mortalidad que un IAM con SDST a 30 das. Mientras
que el IAM sin SDST est asociado a muerte inmediata.
Morbimortalidad angina inestable (de todas maneras depende de si nivel de riesgo):
- 1-3% mortalidad al mes.
- 6-12% infarto al mes.
- 50% evento coronario al ao.
- 75% requirieron coronariografa.
- 60% requirieron revascularizacin.
- 25% infarto al ao.
- 15% mortalidad al ao.
Los pacientes con IAM sin SDST permiten mayor tiempo para ser bien estudiados y estratificados. El
estudio GRACE ha demostrado que su mortalidad es bastante alta, probablemente porque a diferencia del
IAM con SDST, estos pacientes son menos tomados en serio por el equipo mdico.
MANEJO
Tiene 3 pilares:
1. Hospitalizar
2. Estratificar al paciente
3. Tratamiento mdico
ESTRATIFICAR AL PACIENTE
Junto con el diagnstico y tratamiento precoz es uno de los elementos ms determinantes de la
evolucin del enfermo. Significa evaluar su categora de riesgo de complicaciones mortales, de manera
de identificar quienes tienen mayor riesgo de mortalidad. El estudio GRACE arroj que la mortalidad a 6
meses en infarto sin supra puede llegar a ser mayor que con supra. Otro estudio mostro que los infartos
coronarios agudos con supra o sin supra son bastante similares en cuanto a accidente vascular, muerte y
rehospitalizacin.
I. Clasificacin de Braunwald:
Clasificacin clnica respecto a la posible evolucin de una angina inestable, es muy poco utilizada en la
prctica. Considera la circunstancia clnica en la que se produce la angina y la gravedad de acuerdo a la
clnica.
- IA: menos riesgo.
- IIIC: mayor riesgo, necesitan estudio mas precoz.
GRAVEDAD
A. Angina
secundaria
(factores extra
cardiacos)
I. Angina de reciente aparicin o
acelerada. Sin angina de reposo
II. Angina de reposo en el ltimo

IA
II A

CIRCUNSTANCIA CLNICA
B. Angina
C. Angina
primaria
postinfarto
(ausencia de
(hasta 2 semanas
factores
posterior a infarto)
extracardiacos)
IB
IC
II B

II C

mes pero no en las ltimas 48


horas
III. Angina de reposo aguda.
Episodios de reposo en las ltimas
48 horas

III A

III B

III C

II. Clasificacin con TIMI score


Score basado en los estudios TIMI, los cuales trataron
de establecer qu parmetros producan mayor
mortalidad en la angina estable.
Este score debiera usarse en todos los pacientes con
IAM sin SDST.
De 0 2 puntos: Bajo Riesgo de Mortalidad
De 3 4 puntos: Riesgo Intermedio de
Mortalidad
De 5 7 puntos: Alto Riesgo de Mortalidad
Lo ms frecuente es riesgo intermedio.
Mientras mayor puntaje, mayor ser la necesidad de
establecer un tratamiento intensivo (7ptos. 20%
mortalidad por infarto; 1 pto. 3%).
Los infartos con SDST tienen tratamiento estndar, mientras que los sin SDST tienen un manejo complejo
acorde a las diferentes formas de presentacin.
Los resultados del TIMI study fueron: el riesgo intermedio es el ms frecuente con 67,3%, seguido por el
bajo riesgo 13,5% y alto riesgo 19,2%.
Olmsted County Study:
Es un estudio que clasific a los pacientes dentro de los diferentes grupos de riesgo segn un seguimiento
de 30 das.
- Riesgo bajo: 0,4%.
- Riesgo intermedio: 6,5%.
- Riesgo alto: 17.8%.
Esto muestra que el tratamiento no debe ser el mismo en diferentes grados de riesgo, pues no tendr la
misma utilidad.
Si el diagnstico de angina inestable no fuera realizado en la UEA, tenemos la tranquilidad de que slo un
0,4% de los pacientes presentar un evento a 30 das. Generalmente, el grupo de bajo riesgo es el ms
subdiagnosticado, pues tiene menores alteraciones (electrocardiogrficas, enzimas).
Terapia invasiva vs terapia conservadora:
Estrategia invasiva era que rpidamente despus de la hospitalizacin se haca estudio coronario o ciruga
de tres vasos o del tronco.
Conservadora era lo que se haca antes con frmacos y antes de que el paciente fuera dado de alta se le
haca un test de esfuerzo y los que hacan isquemia se llevaba a estudio coronario. Esto se sigue haciendo
en gran parte del pas donde no hay estudio de hemodinamia.
En pacientes de bajo riesgo la estrategia conservadora tiene iguales resultados que la estrategia
invansiva.
En pacientes de riesgo intermedio, no hay diferencias estadsticamente significativa, aunque se ve una
leve tendencia a favor del tratamiento invasivo.
En pacientes de riesgo alto, la estrategia invasiva es superior a la conservadora, recomendndose en estos
casos.

En caso de duda diagnstica:


Observacin clnica por 24 horas
ECG seriado
Determinacin de marcadores de dao miocrdico: CKMB, mioglobina, troponina T-1.
Test de esfuerzo
Coronariografa.
Por ende, cuando existen dudas aunque haya presin asistencial, no se debe dar de alta y se debe
observar hospitalizado.
Recordar que los pacientes que ms se benefician del estudio son los pacientes con riesgo intermedio o
alto.
III. Biomarcadores:
En especial la troponina, la cual por s sola es un elemento para estratificar al paciente. Teniendo
troponinas positivas y segn su concentracin puedo conocer el riesgo de morir del paciente.
Estudio de angor progresivo de reposo en 976 pacientes:
Se evalu el riesgo asociado a los valores de troponina vs la mortalidad.
- Riesgo bajo <0,06% 4,3% mortalidad.
- Riesgo intermedio 0.06 - 0.18 10,5% mortalidad.
- Riesgo alto > 0.18 16% mortalidad.
La estratificacin en grupos de riesgos realizada en este estudio fue arbitraria, basada en los valores de
troponina, en consecuencia no guarda ningn tipo de relacin con el TIMI score. A mayores valores de
troponina, mayor es la mortalidad. Dentro del seguimiento del grupo de alto riesgo, el 25% de los eventos
acontecieron dentro de los primeros 6 das, 50% dentro de 6 semanas.
Estudio TIMI IIIB, New England 1996 (1404 pacientes):
La mortalidad es mayor cuando se tiene > 0.4 mgr/L en el 3.7% de los pacientes y la mortalidad cuandio
es menor de 0,4mgr/L en el 1% de los pacientes.
La estratificacin de riesgo en la angina inestable se realiza para decidir la estrategia teraputica ms
apropiada, ya sea invasiva (angiografa coronaria rpidamente al hospitalizar + angioplasta o ciruga
cardiaca dependiendo del nmero de vasos comprometidos) o conservadora (tratamiento mdico +
hospitalizacin + test de esfuerzo, si es positivo para isquemia se realiza estudio con coronariografa
refractaria y si es negativo se da el alta mdica). Generalmente los ms beneficiados con el tratamiento
invasivo son los de mediano o alto riesgo; y conservador en los de bajo riesgo. Es importante considerar

los costos y la estada hospitalaria, la estrategia invasiva tiene mayores costos econmicos y mayor
mortalidad en pacientes de bajo riesgo. Sin embargo, lo fundamental es la prevencin de infarto, muerte e
isquemia recurrente.
El diagnstico de la angina inestable es mediante historia clnica, evaluacin de factores de riesgo del
paciente y ECG de reposo. En caso de sospecha diagnstica es preferible hospitalizar para realizar una
observacin clnica por 24 hrs + ECG seriado + determinaciones de daos seriadas (enzimas) + test de
esfuerzo, pues si se tratara de una angina inestable que no presentara elementos de riesgo intermedio o
alto dentro de este lapsus de tiempo y se enviara a su casa con tratamiento mdico, el pronstico sera
favorable.
Algoritmo Sociedad Europea de Cardiologa:
Primero
se
hace
la
evaluacin clnica, tipo de
dolor torcico, sntomas
asociados, examen fsico
y ECG. Si tiene elevacin
del
ST
se
hace
reperfusin. Si hay un
SCA posible hay varias
posibilidades:
ver
si
responde de tratamiento
antianginoso, troponina,
ECG, score, criterios de
riesgo,
exmenes
asociados. Entonces la
angiografa se har de
acuerdo al riesgo, si es
urgente dentro de los 120
minutos, si es bajo riesgo
dentro de 24 horas, si es
riesgo intermedio 72 hrs y
no o electivo en pacientes
con score bajo.

TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento mdico combinado con la estrategia invasiva precoz es la lnea de tratamiento ms
importante en la actualidad. Siempre se inicia con tratamiento mdico, independiente si va a tratamiento
invasivo o no. El tratamiento mdico tiene como objetivo pasivizar la placa.
Antiplaquetario:
- Aspirina inhibidor de la COX. Disminucin de eventos coronarios mayores en un 40-50%. Dosis
de 500 mg masticables de inicio y 100 mg diarios., pues debe ser absorbida rpidamente, en
consecuencia los comprimidos recubiertos no son recomendables. Existe una gran cantidad de
evidencia en cuanto a su efectividad.

Ticlopidina: junto con el clopidogrel son inhibidores del ADP, sin embargo tiene mucho ms efectos
adversos, razn por la cual est en desuso.
Clopidogrel: tiene utilidad demostrada: reduccin de 50 eventos coronarios en 1.000 pacientes en
6 meses. 300 mg en carga y 75mg diarios.
Ticagrelor: accin ms rpida, pues no requiere metabolizacin siendo un frmaco activo. Otra
ventaja respecto a clopidogrel (y la aspirina)( es que es un inhibidor competitivo, desapareciendo
su efecto en 2 das. Adems se ha visto que hay metabolizadores lentos de clopidogrel, por lo que
esos pacientes se ven beneficiados con este frmaco.

Estudio sobre el uso de aspirina + clopidogrel (plvix) en pacientes con angina inestable:
Estudio Cure, Ensayo internacional que consta de 12.500 pacientes con un seguimiento de 12 meses. 19%
de los pacientes presentaron eventos coronarios utilizando slo aspirina vs 16,6% utilizando aspirina +
clopidogrel. Tanto la aspirina como el clopidogrel no son efectivos por s solos, razn por la cual se prefiere
un tratamiento sinrgico (combinado).
Antiisqumico:
- Beta bloqueadores: aumentan el tiempo diastlico mediante la bradicardia, mejorando la
oxigenacin del miocardio (el flujo sanguneo miocrdico se produce fundamentalmente durante el
distole, la taquicardia impide compensar la isquemia). No hay exclusividad de B bloqueo como en
la ICC. Lo que interesa es que la frecuencia cardiaca disminuya, pero no debe utilizarse con
frecuencias inferiores a 60 lpm. Deben utilizarse los que estn disponibles.
- Nitratos: producen vasodilatacin coronaria significativa, administrables por VO (sublingual) o EV,
siendo ambas igualmente rpidas y efectivas. No disminuyen la mortalidad por si solas, as que no
basta si no va asociado al resto.
- Calcio antagonistas: ltima opcin, al igual que los beta bloqueadores, disminuyen la frecuencia
cardiaca y mejoran el tiempo diastlico de perfusin miocrdica, adems de vasodilatar .
Se prefieren en los casos en los cuales los beta bloqueadores estn contraindicados (asmticos,
obstruccin bronquial, isquemia de extremidades inferiores). El nifedipino es de VM corta y no tiene
un efecto significativo sobre la frecuencia cardiaca, incluso puede producir una taquicardia relativa.
Se prefiere el amlodipino, verapamilo, diltiazem.
Antitrombtico:
- Heparina: tanto de bajo peso molecular (enoxaparina en bolo/clexane, nadroparina/fraxiparina,
dalteparina/fragmin), como no fraccionada. Tratamiento de al menos 5 das. Para que el cogulo
adherido a la placa no crezca y se vaya achicando y la arteria cicatrice.
- 25mU de heparina no fraccionada en 250 de suero fisiolgico a 10 ml hora. Y se controla el TTPK
cada 6 horas.
- Hoy en da se prefieren las HBPM:
o Enoxaparina Bolo 30 mg IV - 1 mg/kg c/12 s/c x 5 das o 48 hrs en pacientes sin episodio de
dolor.
o Nadroparina 87 U/kg c/12 s/c
o Dalteparina 120 U/Kg c/12 s/c
En caso de no estar disponible el uso de HBPM, se debe utilizar heparina no fraccionada.
Ventajas

Farmacocintica superior
Administracin subcutnea

No requiere control TTPK

Ms segura
Antitrombnicos probablemente sern muy tiles en el futuro, actualmente no superan a la
heparina de bajo peso molecular o no fraccionada.

Los anticoagulantes orales como el neosintron o warfarina no sirven no est demostrada su utilidad en
SCA.
Estatina:
Estudio MIRACL a comienzos del ao 2000 demostraron la utilidad en trminos de morbimortalidad,
especialmente atorvastatina.
- Atorvastatina (la ms estudiada) segn estudios la atorvastina 80 mg vs placebo en pacientes
con angina estable reduca en un 17-14% los eventos coronarios de morbimortalidad (RRA de 2,6%;
NNT 1 de cada 50). Estudio MIRACL.
- Las estatinas en dosis altas, al inicio del cuadro, son fundamentales, pues reducen el estrs de
placa, la activacin del endotelio y mejoran el perfil lipdico, disminuyendo la cantidad de eventos.
La atorvastatina tiene efectos pleiotrpicos, mejora funcin endotelial.
ESTRATEGIA INVASIVA VS CONSERVADORA
En general, los resultados han sido variables
entre estudios. En el TIMI IIIB, los pacientes
manejados mediante la estrategia invasiva
presentaron eventos coronarios en un 10,8%
al ao de tratamiento vs un 12% con la
estrategia conservadora. Sin embargo, en
otro estudio la estrategia invasiva present
ms eventos al ao (24%) que la
conservadora (18%).
El estudio FRISC demostr que los pacientes
presentaban menos eventos coronarios a 6
meses si eran estudiados precozmente, es
decir la estrategia invasiva reduca el riesgo
de IAM. El problema de todos estos estudios
es que no estratificaban a los pacientes, por
lo tanto los metan a todos en el mismo
saco, siendo que algunos grupos se
benefician ms de ciertas estrategias.
Sin embargo, el FRISC 2 (Lancet, 1999)
demostr que los pacientes con troponina (+) y los con alteraciones del ST (infradesnivel)
tenan alto riesgo de presentar un evento coronario y se benefician de una estrategia invasiva
precoz. Por el contrario, los pacientes con troponina (-) y sin alteraciones del ST se benefician
ms de un tratamiento mdico conservador, posterior a la aplicacin del TIMI score. En los
pacientes con bajo riesgo no existen grandes diferencias en el pronstico de las 2 estrategias, sin
embargo, a partir del riesgo intermedio las diferencias en la ocurrencia de eventos coronarios, muerte y rehospitalizaciones es considerable entre la estrategia conservadora e invasiva precoz.

Troponina (+) + infradesnivel ST tratamiento invasivo precoz. Idealmente antes de las


6 hrs (esto es lo ideal en EEUU, en Chile, en la prctica, es antes de las 48 - 72 hrs). Es
un marcador de mortalidad.
Angina inestable escoger estrategia acorde a la evidencia (TIMI score).
Si el paciente tiene enzima cardiacas (-) no es un IAM, aunque presente infradesnivel del ST, es
simplemente una angina inestable. La angina post infarto es de alto riesgo, en consecuencia
requiere un manejo invasivo precoz.

Estudio ICTUS: 1200 pacientes con sndrome coronario agudo a los cuales se les administr tratamiento
estndar completo (mdico) + estudio coronariogrfico en las primeras 48 hrs o tratamiento selectivo (se
les realiza el estudio slo a pacientes seleccionados). La estrategia invasiva precoz present ms eventos
coronarios durante en primer ao que la selectiva, pues los pacientes con menor riesgo no se beneficiarn
del manejo invasivo y al contrario se sometern al riesgo innecesario del estudio.

RESUMEN ESTRATIFICACIN DE RIESGO


Grupo de alto riesgo:
- Edad >65 aos.
- Angor de reposo <48 hrs.
- Angor refractario.
- Angor prolongado. Ms de 20 minutos de dolor
- Angor asociado a disfuncin del ventrculo izquierdo.
- Angor asociado a aparicin de soplo de insuficiencia mitral.
- Angor post infarto.
- ECG con alteraciones del ST. Infradesnivel ST
- Taquicardia ventricular. Arritmias ventriculares
- Nuevo Bloqueo de rama. O intermitente, de repente izquierdo o derecho.
- Troponina T o I elevada.
- Como factor pronstico : que tenga disfuncin ventricular o un soplo de insuficiencia mitral.
Se deber manejar en UCI con tratamiento mdico mximo + estrategia invasiva.
Grupo de riesgo intermedio:
- Infarto previo o ACV.
- Angor de reciente comienzo (2 semanas).
- Edad >70 aos.
- Angor de reposo >48 hrs.
- ECG con T negativa.
Se deber hospitalizar, aportar tratamiento mdico mximo, si ste funciona se realizar test de esfuerzo
al alta, de no ser as se realizar un estudio invasivo precoz.
Grupo de bajo riesgo:
- Angina progresiva sin dolor de reposo.
- Angor de reciente comienzo (2 semanas-2 meses).
- Sin alteraciones electrocardiogrficas significativas.
Manejo ambulatorio con tratamiento antisqumico, aspirina y evaluacin de isquemia inducida mediante
un test de esfuerzo tardo.
La angina estable no es una urgencia y es de mejor pronstico que la inestable. Es fundamental es
diagnstico clnico y estratificacin adecuada (CCS). Si est en etapa 1 2 se puede manejar en la
APS con aspirina, beta bloqueo, estatinas y tratamiento de los factores de riesgo asociados. Si el
paciente responde adecuadamente prescindir de una interconsulta, si por el contrario no responde,
se deber realizar un test de esfuerzo, si su resultado es (-) para isquemia deber continuar con el
tratamiento mdico, en cambio si es (+) se deber derivar al cardiolgico, asimismo la etapa 3 4.