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REVISION

Quimioterapia: efectos secundarios


Adverse effects of treatment chemotherapy

J. Ferreiro, J.L. García, R. Barceló, I. Rubio


Servicio de Oncología Médica. Hospital de Cruces. Osakidetza. Barakaldo.

PALABRAS CLAVE: Cáncer. Quimioterapia. Efectos secundarios.


KEY WORDS: Cancer. Chemotheray. Adverse effects.

Actualmente debido al diagnostico precoz, hemayopoyético, bien directamente a la terianas y fúngicas. El riesgo de infección
a los tratamientos quirúrgicos más espe- médula ósea, bien indirectamente al influir depende de la intensidad y duración de la
cializados y a los tratamientos de quimio- en el microambiente de la medula ósea o inmunosupresión, especialmente cuando el
radioterapia sobreviven mas pacientes al interactuar con las células o los facto- recuento de neutrófilos es inferior a 500
oncológicos durante mas tiempo. La res que regulan la hematopoyesis. Los fár- mm3 y se mantiene más de 5 días. Un
acción de los tratamientos de radio-quimio- macos citostáticos pueden aumentar el estudio ha demostrado que el 100% de
terapia sin embargo conlleva una serie de riesgo de infecciones graves, de fenóme- pacientes con neutropenia severa (<100
efectos secundarios porque estos trata- nos tromboembólicos o hemorrágicos, o G/mL) desarrollan una infección documen-
mientos no sólo van a ejercer su efecto de anemia, dependiendo si afectan a la tada (6). A pesar del riesgo de neutropenia,
sobre las células tumorales sino también serie granulomonocítica, la serie megaca- un estudio reciente ha identificado que la
sobre tejidos sanos. La relación entre riocítica, o a la serie roja. También pueden intensidad del nadir leucocitario es un mar-
estas dos acciones (índice terapéutico) producir neoplasias secundarias en la cador biológico de la eficacia del trata-
determina la toxicidad del fármaco a sus médula ósea a largo plazo (3,4). miento de quimioterapia (7).
dosis eficaces antitumorales, que hay que
asumir al administrarlo. (1)
La toxicidad de los fármacos antineoplási-
cos es predecible en función de factores 1. Mielosupresión: 2. Alteraciones de la serie roja:
dependientes de los fármacos y del
paciente. Dentro de los primeros hay que Los efectos sobre la médula ósea depen- La anemia que aparece en este tipo de
considerar el esquema de quimioterapia derán del momento del ciclo celular sobre pacientes refleja a menudo la gravedad de
administrado, la dosis del fármaco emple- el que actúe el fármaco, sí conocemos su la enfermedad, y en los estadios en los que
ada, la vía de administración, la vía de eli- mecanismo de acción podremos predecir no hay diseminación, la incidencia de la
minación y el sinergismo de los fármacos. el momento y la duración de la neutrope- anemia depende tanto del lugar del primario
Entre los factores dependientes del nia (Tabla 1) (5). Normalmente se inicia a como de la carga tumoral. Aunque muchos
paciente, los más importantes a conside- los 7-9 días de la administración del medi- tratamientos pueden ser responsables de
rar son: el estado funcional (PS), la edad camento, adquiriendo su máxima expre- la anemia, numerosos pacientes la presen-
(estudios demuestran que la quimioterapia sión (nadir), durante los 10-15 días y tan mucho antes de la administración del
es similar en pacientes jóvenes y en revierte a los 18-21 días. tratamiento citostático, por la hemólisis, el
pacientes ancianos, a excepción de la toxi- Las infecciones son la mayor causa de sangrado, la malnutrición con deficiencias
cidad hematológica, que es más grave en morbi-mortalidad en pacientes con cáncer, nutricionales (hierro, vit. B12, ácido fólico) o
mayores de 65 años, y la cardiotoxicidad, puesto que los neutrofilos son los encarga- la ocupación medular (8). Excepto en los
que es más frecuente en este grupo (2)); dos de la defensa frente a infecciones bac- tratamientos prolongados, el tratamiento
la administración de tratamientos previos
de quimioterapia o radioterapia; la patolo-
gía concomitante del paciente (la enferme- TABLA 1
dad de base, por ejemplo las metástasis GRADO DE RECUPERACION
óseas favorecen una mayor toxicidad FARMACO ACTIVIDAD MIELOSUPRESION NADIR (DIAS) MEDULAR (DIAS)
hematológica; la malnutrición) y finalmente Antraciclinas A +++ 6-13 21-24
Alcaloides de la vinca B(M) +/++ 4-9 7-21
la existencia de insuficiencia hepática o Mostaza nitrogenada B(G0) +++ 7-14 28
renal o un tercer espacio. Antifolatos B(S) +++ 7-14 14-21
Antipirimidinas B(S) +++ 7-14 22-24
Antipurinas B(S) ++ 7-14 14-21
Podofilotoxinas B(M) ++ 5-15 22-28
Toxicidad hematológica Alquilantes A, B(G0) ++ 10-21 18-40
Nitrosoureas A +++ 26-60 35-85
Taxanos B(M, G2) ++/+++ 7-14 21
La gran mayoría de los agentes quimioterá- Inhibidores de la Topoisomerasa I B(S) +++ 8-11 21-22
picos afectan negativamente al sistema Busulfán B(G0) +++ 11-30 24-54
Carboplatino A, B(G1) +++ 16 21-25
Cisplatino A, B(G1) ++ 14 21
Correspondencia: Dacarbacina A +++ 21-28 28-35
Dra. J. Ferreiro Hidroxiurea B(S) ++ 7 14-211
Servicio de Oncología Médica Mitramicina A + 5-10 10-18
Hospital de Cruces Mitomicina A, B(G1, S1) ++ 28-42 42-56
Barakaldo. Bizkaia. Procarbacina B(S) ++ 25-36 35-50

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citostático no suele ser causa de anemia tos tóxicos sobre el tubo digestivo, reversi- será sintomático. Deben evitarse comidas
grave, por la elevada vida media de los eri- bles con el tiempo, pero que pueden con- calientes, con especias, saladas o ácidas.
trocitos. Los fármacos más anemizantes tribuir a deteriorar el estado nutricional de Se emplearán anestésicos tópicos (xilo-
son el Cisplatino y la Mitomicina C. los pacientes, ya a menudo comprometido caina) antes de las comidas. Cuando la
Algunos agentes (antimetabolitos, algunos por la enfermedad de base, y son una intensidad de la mucositis sea severa será
alquilantes y la hidroxiurea) pueden produ- causa potencial de empeoramiento de la apropiado la utilización de narcóticos vía
cir cambios megaloblásticos y macrocito- calidad de vida de los enfermos (7). oral, e incluso si fuera necesario vía paren-
sis, otros producen anemia sideroblástica teral. Si la odinofagia fuese intensa es
(busulfán)I. Se han observado también conveniente suprimir la alimentación oral,
aparición anemia hemolítica sobre todo 1. Mucositis: suministrando al enfermo hidratación, y
con la administración de Mitomicina, Cis- opcionalmente, nutrición parenteral hasta
platino y Deoxicoformina, con relación a la resolución de las lesiones. El sucralfato
La mucositis oral es un problema significa-
lesión directa de la membrana del eritro- es un fármaco utilizado en las ulceras gas-
tivo en los pacientes que reciben quimio o
cito. Complicaciones graves son el Sn trointestinales, actúa formando una
radioterapia. La incidencia estimada en
hemolítico-urémico y la púrpura trombocito- barrera protectora en la mucosa gastro-
pénica trombótica (9). pacientes que reciben quimioterapia oscila
entre un 40%, elevándose a un 75% en duodenal, parece ser eficaz para disminuir
caso de transplante de medula ósea. La la toxicidad asociada a la mucositis,
mucositis no sólo produce dolor sino que incluso en algún estudio se puede ver una
3. Trombocitopenia: dificulta la nutrición del paciente y la conti- disminución de su incidencia. Las prosta-
nuación del tratamiento. El tiempo medio glandinas tienen actividad citoprotectora,
La trombopenia en un paciente con cáncer de renovación de la mucosa gastrointesti- siendo beneficiosas en las ulceras gástri-
es típicamente secundaria al tratamiento nal es de 5 a 7 días, por lo que la mucosi- cas y ulceras crónicas en las extremida-
administrado de quimioterapia o radiotera- tis postquimioterapia se inicia habitual- des. Su utilización de forma tópica pudiera
pia, pero, también puede ser debida a la mente tras este periodo de latencia tener efecto terapéutico beneficioso sobre
coagulación intravascular diseminada aso- resolviéndose en otros tantos días, produ- la mucositis, aunque en algún estudio no
ciada a algunas neoplasias, a la infiltra- ciéndose un restitutio ad integrum de las hay diferencias en la incidencia, severidad
ción de la médula ósea, ser autoinmune lesiones ulcerativas mucosas. ni duración de la mucositis, comparándo-
(apareciendo sobre todo en la LLC y en los Clínicamente, la mucositis se inicia con las con placebo. Además, se ha observado
Linfomas) o puede aparecer por distintos una sensación de quemazón en la mucosa que su utilización favorece la incidencia
medicamentos utilizados en el tratamiento oral que de forma secuencial se vuelve eri- elevada de infección por herpes virus que
de complicaciones de estos enfermos tematosa por un incremento de la vascula- incrementa la severidad de las mucositis.
(penicilina y carbenicilina) (10). rización submucosa producida por la IL-1; Las vitaminas a dosis farmacológicas han
El riesgo de hemorragia se correlaciona de posteriormente se reduce el epitelio con sido también utilizadas en el tratamiento
forma lineal con el grado de trombocitope- atrofia y ulceración de la mucosa que de la mucositis. La vitamina E, los b-caro-
nia hasta las 10-20.000 plaquetas/mm3. puede dificultar y aún impedir la deglución tenos favorecen la resolución de la muco-
Las transfusiones de plaquetas se realizan de sólidos y en casos más graves de líqui- sitis comparándolas con placebo. El trata-
cuando su concentración en sangre es dos. Estas dos primeras fases ocurren miento adecuado de las sobreinfecciones
inferior a las 10.000-20.000 plaquetas, entre los días 0 a 5 después del trata- por hongos o bacterias es necesario para
siempre que el paciente no presente fiebre miento. Las áreas de erosión se recubren obtener una rápida resolución del cuadro.
o signos de sangrado, en ese caso se por un epitelio fibrinoso que pueden
administrarán por debajo de 60.000 pla-
sobreinfectarse por hongos o bacterias y
quetas/mm3. Complicaciones clínicamente
servir de puerta de entrada a infecciones 2. Emesis postquimioterapia:
relevantes asociadas a la trombopenia son
especialmente cuando la mucositis se
inusuales con las dosis convencionales.
acompaña de neutropenia (11). Las nauseas y los vómitos inducidos por
Puede afectar a cualquier tramo del tubo quimioterapia representan el efecto tóxico
digestivo (glositis, estomatitis, esofagitis, más frecuente, apareciendo aproximada-
4. Alteraciones de la coagulación: ileitis, colitis, proctitis) (12), pero es más mente en un 70-80% de los pacientes que
frecuente en la mucosa oral. Las prótesis, la reciben, siendo de tipo anticipatorio en
Los fármacos citostáticos pueden también las enfermedades periodontales, la flora un 10-44%, constituyendo uno de los fenó-
alterar el sistema de coagulación e incre- microbiana, la disfunción de las glándulas menos que más deterioran la calidad de
mentar el riesgo de complicaciones hemo- salivares, la mala higiene bucal, la suscep- vida del paciente oncológico. Pudiendo
rrágicas o tromboembólicas. tibilidad individual, la mielosupresión, la condicionar la modificación del tratamiento
Varios estudios han publicado un aumento inmunosupresión, la disminución de la Ig o el rechazo del mismo por el paciente
en la frecuencia de complicaciones trom- A, y las infecciones, predisponen a la apa- (13).
boembólicas, en enfermas con cáncer de rición de mucositis. El mecanismo preciso de producción de
mama en tratamiento quimioterápico, en Las medidas que se utilizan para la pre- nauseas y vómitos por la quimioterapia es
forma de trombosis venosas profundas y vención de la mucositis son la utilización desconocido. Son varios los mecanismos
tromboembolismos pulmonares. de clorhexidrina o betadine (que reducen implicados: la estimulación de la zona gati-
la colonización oral por gram+, gram– y llo del vomito, mecanismos periféricos
cándida), el bicarbonato sódico, y la utiliza- (daño en la mucosa intestinal, estimula-
Toxicidad digestiva ción de hielo durante la administración del ción de los receptores neurotransmisores
tratamiento (demostrado que reduce la intestinales), mecanismos corticales (direc-
Los fármacos antineoplásicos son capa- incidencia de mucositis por 5-FU). Una vez tos e indirectos o psicógenos), estimula-
ces de inducir una gran variedad de efec- establecida la mucositis su tratamiento ción vestibular y alteraciones del gusto y

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olfato. La activación de la zona gatillo cere- TABLA 3


bral es la mas frecuente. Recientemente ANTIEMÉTICO ESQUEMAS ORIENTATIVOS
se ha implicado un nuevo neurotransmisor, Ondasetrón 0,15 mg/kg. IV x 3 dosis/2-4 horas
serotonina y receptores 5-HT, que actuaría 32 mg IV x 1 dosis
a nivel periférico y central. 8 mg IV x 1 dosis
Las causas de emesis en los enfermos Regímenes orales: 8 mg i.v/oral 3 veces al día
neoplásicos pueden deberse a multitud de Granisetrón 3 mg i.v x 1 dosis, luego 1 mg oral c/12-24 h
condiciones comórbidas como hipercalce- Tropisetrón 5 mg i.v x 1 dosis, luego 5 mg oral c/24 h
mia, deplección de volumen, insuficiencia
adrenal, metástasis en SNC, peritonitis, Dolasetrón 1,8 mg/Kg. i.v x 1 dosis
metástasis hepáticas insuficiencia renal, Tietilperazina 6,5 mg oral 3-4 veces al día
obstrucción intestinal, déficit de nutrientes Clorpromazina 25 mg oral 3 veces al día
específicos, hambre, mecanismos de
Haloperidol 1-4 mg i.v/oral 3 veces al día
saciedad, alteraciones en el olor y gusto y
fármacos como los narcóticos. Droperidol 1-2,5 mg i.v 4-6 veces al día
Los factores pronósticos que se han impli- Metoclopramida 2 mg/Kg. i.v x 5 dosis
cado en el desarrollo de la emesis postqui- 3 mg/Kg. i.v x 2 dosis
mioterapia son muchos, dependientes del Dexametasona 12-20 mg i.v x 1 dosis
paciente (sexo, edad, PS, ingesta de alco- 8 mg/12h (2 días) y 4 mg/12 (2 días)
hol, experiencia previa con la quimiotera- Metilprednisolona 125-250 mg i.v x 1 dosis
pia), del tipo de antiemético empleado,
pero sin duda, el más importante es el Dronabinol 2,5-5 mg v.o /3-6 horas
tipo de fármaco empleado, pues determina
la incidencia y la intensidad de la emesis.
dolasetrón, azasetrón y RG 12915) (14) meo, sudoración profusa y espasmos
La capacidad emetógena de los diversos
han supuesto un enorme avance en el con- abdominales, que responde a atropina), y,
citostáticos utilizados en monoterapia es
trol de emesis producida por la quimiotera- una subaguda (a los 6 días del trata-
muy variable (Tabla 2) y la utilización de
pia (10). Sólo están comercializados cua- miento, exudativa, que responde adecua-
fármacos en combinación incrementa la
tro de ellos. Actúan como antagonistas de damente a los antidiarreicos de tipo narcó-
incidencia e intensidad de la emesis.
los receptores serotoninergicos, siendo tico o narcotico-like; loperamida o codeína
Diversos fármacos (Tabla 3) se han mos-
trado eficaces en el control de la emesis todos ellos de eficacia máxima, con dife- 2 mg/2 horas).
inducida por quimioterapia, en particular rencias insignificantes de potencia relativa Con los alcaloides de la vinca se puede
cuando han sido utilizados a las dosis a las dosis recomendadas. Su disponibili- observar estreñimiento pertinaz por neuro-
apropiadas, a menudo más altas que las dad es de probada eficacia por vía oral y patía autonómica, por lo que es impor-
tradicionales. Los agentes serotoninérgi- parenteral y presentan un excelente perfil tante la administración profiláctica de
cos (ondansetrón, granisetrón, tropisetrón, toxicológico. Otros fármacos eficaces en el laxantes; raro es la aparición de un cuadro
control emético son las fenotiazinas, las de íleo paralítico que normalmente se
butirofenonas, los cannabinoides y los cor- resuelve con tratamiento conservador
TABLA 2 ticoesteroides, actuando todos ellos por (primperan), pero que puede obligar a
Capacidad emetizante de los otros mecanismos diferentes a los seroto- suprimir el medicamento.
citotóxicos en monoterapia ninergicos. Los canabioides, naturales o
1. Fármacos altamente emetógenos (emesis en el
semisintéticos, presentan una indiscutible
100% de los enfermos): actividad antiemética, aunque sus efectos 4. Enteritis neutropénica:
Cisplatino sobre todo disfóricos en pacientes de
Dacarbazina edad dificultan su uso. Las benzodiacepi-
Ciclofosfamida altas dosis (>3 g/m2) Entre un 40-44% de los pacientes neutro-
nas por si solas no son eficaces, pero aso- pénicos con dolor abdominal que requie-
2. Fármacos muy emetógenos (emesis en el
70-90% de los enfermos): ciadas a otros antieméticos facilitan el ren consulta quirúrgica por presencia de
Actinomicina D control emético porque disminuyen la abdomen quirúrgico tienen un diagnóstico
Mostaza nitrogenada ansiedad del paciente.
Estreptozotocina clínico de enterocolitis necrotizante. La
Carboplatino prevalencia de esta entidad es descono-
Ifosfamida
CPT-11 cida por falta de confirmación patológica,
Oxaliplatino 3. Trastornos del ritmo intestinal: pero se estima entre un 3-11%, eleván-
3. Fármacos emetógenos (emesis en el dose en pacientes con leucemia a un 32%.
40-70% de los enfermos): A nivel intestinal puede producirse tanto Clínicamente se caracteriza por distensión
Adriamicina diarrea como estreñimiento, dependiendo abdominal, dolor en FID, diarrea, fiebre
CCNU
Ciclofosfamida del fármaco que estemos administrando. asociada a neutropenia y trombopenia.
4. Fármacos poco emetógenos (emesis en menos Quimioterápicos que pueden producir dia- Aparece mas frecuentemente en pacientes
del 40% de los pacientes): rrea son el 5-fluorouracilo (puede producir con enfermedades hematológicas (leuce-
Fluorouracilo diarrea hemática asociada a mucositis; el mias) (15) y se desarrolla a los 7-9 días
Alcaloides de la vinca
Etopósido tratamiento con octreótide puede ser efi- después del inicio de la neutropenia.
Paclitaxel caz), el cisplatino, el ftorafur, el UFT y el Generalmente esta localizada en íleon ter-
Docetaxel CPT-11 o irinotecán que puede producir minal y ciego. Se ha denominado también
Bleomicina
Mitoxantrone una diarrea aguda inmediata a la adminis- colitis necrotizante, tiflitis, enterocolitis
Melfalán tración (en las primeras 24 horas debido a neutropénica y colitis agranulocítica. Su
Clorambucil un cuadro colinérgico con salivación, lagri- patogenia no esta clara, parece relacio-

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nada con una invasión bacteriana de la como alteración de la función asistólica bióticos aminoglucósidos pueden incre-
mucosa ileocecal, ulcerada por la acción cardiaca y repuesta anormal al ejercicio. mentar el riesgo.
de la quimioterapia, lo que origina una Debe monitorizarse la función cardiaca El cisplatino es un fármaco nefrotóxico,
celulitis. El diagnóstico diferencial se plan- (EKG, ECO) durante el tratamiento. siendo dosis dependiente. Para evitar su
tea con la colitis pseudomembranosa, la Situaciones que aumentan el riesgo de toxicidad debe hidratarse de forma enér-
colitis isquémica, la diverticulosis y la miocardiopatía son la asociación con irra- gica al paciente, favoreciendo la diuresis
apendicitis aguda. El tratamiento consiste diación mediastínica, la edad (niños y (100 mL/h) si es necesario utilizando furo-
en dieta, hidratación, soporte nutricional, ancianos), el sexo, trisomía 21, existencia semida. De entre la multitud de sustan-
corrección de la coagulopatía y antibióticos de cardiopatía previa, HTA, raza negra, y la cias que se han empleado para evitar la
de amplio espectro. En los pacientes que combinación con otros citostáticos (amsa- nefrotoxicidad de este fármaco, sólo los
evolucionan mal la resección de parte del crina, ciclofosfamida, taxol, etopósido, estudios con amifostina han demostrado
intestino afecto (hemicolectomía con ileos- dactinomicina, mitomicina, melfalán, vin- de forma significativa protección frente a
tomía) ha sido recomendada, pero su ele- cristina y bleomicina). la nefrotoxicidad inducida por el platino,
vada mortalidad no justifica su práctica. Se han diseñado análogos en un intento sin embargo la hipotensión aguda que
de mejorar su eficacia y de disminuir su puede producir es un inconveniente para
toxicidad (4-Epirrubicina, cuya toxicidad su utilización. El carboplatino es una alter-
5. Hemorragia digestiva: limitante son 900-1100 mg/m2; el mito- nativa al cisplatino, porque su toxicidad es
xantrone, con toxicidad limitante a 140- menor.
La mayoría de las HDA en los pacientes El metotrexate es otro fármaco nefrotóxico
160 mg/m2).
oncológicos ocurren fuera del contexto del por precipitación de sus metabolitos en el
Otros muchos agentes pueden producir
tratamiento quimioterápico producidas por túbulo renal. Su toxicidad se evita con la
toxicidad a nivel cardiaco (Tabla 4), que hidratación y la alcalinización de la orina
gastritis o ulceras, esofagitis o varices pueden ir desde alteraciones del ritmo,
esofágicas. Cuando surgen en el contexto con bicarbonato sódico, debiendo monitori-
cardiopatía isquémica (anginas, IAM), insu- zar los niveles del medicamento después
de tratamientos citostáticos suelen ficiencia cardiaca, shok, derrame pleural,
deberse a una lesión mecánica gastroeso- de su administración si se utilizan dosis
pericárdico, disfunción miocárdica transito- elevadas. La administración concurrente
fágica asociada a la emesis postquimiote- ria, fibrosis miocárdica, miocarditis hemo-
rapia (Sn de Mallory-Weis) favorecidas por de antiinflamatorios no esteroideos puede
rrágica, pericarditis e incluso muerte favorecer la disfunción renal producida por
trombopenias y alteraciones de la coagula- súbita.
ción. Evolucionan bien con tratamiento el metotrexate.
conservador aunque en algunos casos es En la tabla 5 se muestran otros citotóxicos
necesario la reparación quirúrgica. que pueden producir alteraciones renales.
Toxicidad renal

El riñón es una de las principales vías de Toxicidad vesical


Toxicidad cardíaca
eliminación de los citostáticos, y por ello,
fácilmente vulnerable. Si los productos de Cistitis hemorrágica
Las antraciclinas son los fármacos cardio- eliminación son muy reactivos o poco solu-
tóxicos por excelencia, pudiendo producir bles, puede producirse nefrotoxicidad. Los
como entidad mas grave y característica la Se define como una irritación sintomática
glomerulos y los túbulos distales son los de la vejiga, manifestada como molestia
miocardiopatía. La insuficiencia cardiaca
más frecuentemente afectados. Puede cur- suprapúbica, disuria y urgencia. En los
congestiva aparece en el 30% de los
pacientes que reciben más de 550 mg/m2 sar de forma asintomática, con elevacio- casos severos aparece incontinencia y
de adriamicina, con dosis acumulativas de nes de la creatinina, proteinuria e insufi- hematuria. Es producida por un daño en la
1000 mg/m2 aparece en el 50% de los ciencia renal aguda anurica que requiera mucosa vesical. A veces en los pacientes
casos. diálisis. La administración de antiinflama- oncológicos puede aparecer esta entidad
Hay varias formas de presentación clínica torios no esteroideos, el uso simultaneo en el contexto de irradiación pélvica, admi-
de la miocardiopatía por antraciclinas: de varios fármacos nefrotóxicos o los anti- nistración de penicilina y derivados, trata-
aguda, subaguda y tardía. La aguda se
presenta como cardiomiopatía, aparece en TABLA 4
los días siguientes a la administración del
fármaco, pudiendo aparecer arritmias tran- CITOSTATICOS MIOCARDIOPATIA
ISQUEMIA
CORONARIA PERICARDITIS
ALTERAC.
EKG
sitorias, derrame pericárdico y disfunción
Antraciclinas + + +
miocárdica, ocasionalmente insuficiencia Amsacrina + + +
cardiaca y muerte. La presentación de la Alcaloides de la vinca + +
forma subaguda es más insidiosa, la clí- Ácido retinoico + +
Bleomicina +
nica se va incrementando hasta mostrar Busulfán +
signos de insuficiencia cardiaca conges- Ciclofosfamida + +
tiva y disminución del rendimiento car- Cisplatino + +
Dactinomicina +
diaco. La mortalidad en estos pacientes Etopósido +
con clínica de fallo, oscila en un 60%, pero Fluorouracilo + +
los pacientes pueden estabilizarse con tra- Ifosfamida +
Interleukina + + +
tamiento intensivo cardiaco, pudiendo la Interferón + + + +
función cardiaca mejorar con el tiempo. La Mostaza nitrogenada +
tardía, que aparece a los años de haber Mitomicina +
Taxanos +
finalizado el tratamiento. Se presenta

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J. FERREIRO ET AL. – QUIMIOTERAPIA: EFECTOS SECUNDARIOS

TABLA 5 Toxicidad pulmonar limitante produce afectación a nivel cen-


Nefrotóxicos tral, periférica y en el sistema autonómico
Alto potencial de nefrotoxicidad Se cifra la incidencia de enfermedad pul- (parasimpático). El cisplatino induce neuro-
Interleukina 2 monar por citostáticos hasta en un 20%, patía sensitiva sobre todo, en dosis acu-
Cisplatino pero la clínicamente significativa es poco mulativa (300-500 mg/m2) y aparece por
Metotrexate (altas dosis)
Mitomicina frecuente y se presenta de forma esporá- deposito del platino en los nervios, puede
Sreptozotocina dica a excepción de dos toxicidades dosis utilizarse para su tratamiento la amitripti-
Ifosfamida dependientes como la de la bleomicina lina. La ifosfamida produce afectación
Azotemia sin nefrotoxicidad (450-500 mg) o las nitrosoureas (BCNU sobre todo a nivel central, no es dosis acu-
L-Asparraginasa mulativa y aparece entre las 46 horas y
Dacarbacina 1100-1200 mg/m2).
Los cambios histopatológicos que se pro- los 5 días de administrado el medica-
Nefrotoxicidad irreversible ocasional
Cisplatino ducen son alteraciones de las células epi- mento. Se trata con diazepan o con azul
Fludarabina teliales y endoteliales, daño endotelial con de metileno. El 5-FU produce sobre todo
Nitrato de Galio sangrado, exudación y salida de liquido al disfunción cerebelosa, su incidencia
Ifosfamida
Interferón intersticio y espacio intraalveolar, destruc- aumenta si se utiliza el 5-FU con el levami-
Lomustina ción y descamación de los neumocitos tipo sol (adyuvancia en carcinoma colon). El
Mitomicina I, con proliferación de los tipo II, infiltra- paclitaxel y docetaxel introducidos hace
Pentostatin
Streptozotocina ción por células inflamatorias, proliferación poco tiempo en el arsenal terapéutico pro-
Nefrotoxicidad aislada fibroblastica y fibrosis. ducen neuropatía periférica
Carboplatino Los factores de riesgo son la radioterapia
6-Mercaptopurina concomitante o previa, el uso de oxígeno a
Metotrexate (dosis bajas)
altas concentraciones, el tabaco, la enfer- Toxicidad dermatológica
medad pulmonar obstructiva crónica, la
sarcoidosis o la leucemia (estas dos últi- Alopecia
miento con danazol o en el contexto de mas predisponen a la hemorragia pulmo-
una infección o asociada a trombopenia nar)(16). Se ha descrito riesgo aumentado
postquimioterapia. Por último, la cistitis En condiciones normales, en el cuero
de toxicidad en pacientes con LNH y trata- cabelludo se encuentran en fase de creci-
hemorrágica puede aparecer en el con- mientos con regímenes conteniendo bleo-
texto de vasculitis paraneoplásica o por miento activo (anagen) un 85-90% de los
micina si se utilizan conjuntamente con G- pelos, mientras que sólo un 10-15% del
depósito de amiloide. CSF, pero no se han confirmado en
La ciclofosfamida (CTX), ifosfamida (IFX), total se encuentra en fase de reposo (telo-
estudios posteriores (17). gen). Normalmente se pierden cada día
trofosfamida y sufosfamida son oxazafos- La anormalidad más común asociada a la entre 75 y 100 pelos en telogen que serán
forinas cuya toxicidad es a nivel del tracto quimioterapia es una reducción de la capa- sustituidos por nuevos pelos. La alopecia
urinario. La toxicidad vesical se atribuye a cidad de difusión con un defecto ventilato- se debe a una inhibición de la multiplica-
los metabolitos de estos compuestos. En rio restrictivo, y clínica sobre todo aso- ción celular de los folículos en fase ana-
el caso de la CTX y la IFX, la acroleína, ciada al ejercicio. El tratamiento suele ser gen.
metabolito de ambos fármacos, es el que con dosis altas de esteroides (1 La pérdida de pelo se inicia entre la 1ª y
produce los efectos tóxicos. El Mesna (2 mg/Kg./d). 2ª semanas de la administración del qui-
mercaptoetano sulfonato) contrarresta los mioterápico y se hace más evidente a los
efectos tóxicos sin interferir en la actividad dos meses. El tratamiento durante tiempo
antitumoral, uniéndose a la acroleína e Toxicidad neurológica también produce disminución del vello
inactivandola. EL mesna debe adminis- pubico, axilar y facial. Es dosis depen-
trarse de forma profiláctica siempre que Varios agentes antitumorales son poten- diente y reversible con el cese del trata-
se administre ifosfamida y ciclofosfamida cialmente capaces de producir efectos miento (1 ó 2 meses). En ocasiones se
si existen factores de riesgo (dosis de CTX tóxicos neurológicos centrales o periféri- han descrito casos de alopecia definitiva.
elevadas 10-15 mg/Kg., administración cos. Tabla 6. Cualquier agente citotóxico es capaz de
conjunta con busulfán, antecedentes de Los alcaloides de la vinca, sobre todo la producir alopecia, pero los que la produ-
hematuria, patología urológica o radiotera- vincristina cuya neurotoxicidad es dosis cen más frecuentemente son antracicli-
pia vesical). Otro compuesto como la N- nas, paclitaxel, ciclofosfamida, ifosfamida,
acetilcisteína administrada por vía oral, etopósido. Se puede disminuir dicho
intravenosa o intravesical, se une en la TABLA 6 efecto utilizando la hipotermia, sin
vejiga a la acroleína y la inactiva. Tiene un Neurotóxicos embargo con este método se observa
problema que para obtener concentracio- Alto potencial neurotóxico aumento de la incidencia de metástasis
L-Asparraginasa Interferón en cuero cabelludo.
nes eficaces en el tracto urinario, precisa- Carboplatino Metotrexate
mos administrarla vía intravesical o a altas Cisplatino Procarbacina
dosis vía intravenosa. Además este com- Cytarabina Alcaloides de la vinca
Paclitaxel Docetaxel
puesto parece que interfiere con el efecto Fludarabina 5-Fluorouracilo Toxicidad gonadal
antitumoral e inmunosupresor de la CTX. Ifosfamida
También se produce cistitis hemorrágica Neurotoxicidad irreversible ocasional 1. En el varón
en un 5-50% de los tratamientos de qui- Cisplatino 5-Fluorouracilo
Cytarabina Ifosfamida
mioterapia intravesical (thiotepa, Mitomi- Docetaxel Paclitaxel Los precursores de las células germinales
cina o BCG) o en tratamientos prolongados Neurotoxicidad ocasional (stem-cells y espermatogonias) son los
con otros citostáticos (bleomicina, busul- Busulfán etopósido más susceptibles a la acción de los agen-
fán). Dacarbacina Tenipósido tes citotóxicos. Las células de Leydig no

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J. FERREIRO ET AL. – QUIMIOTERAPIA: EFECTOS SECUNDARIOS

se ven afectadas en su crecimiento, sí en pacientes durante la terapia deben tomar omycin for germ-cell tumours. Lancet 1991,
su función. Los espermatocitos y esperma- medidas anticonceptivas. En las mujeres 338; 356.
tozoides detienen su maduración y a veces pueden producir fallo gonadal permanente 5. H. Cortés Funes. (eds) Oncología Médica. Ed
2. Volumen 2. Madrid. 1999. Cap. 20.1.1;
presentan daño en su material genético. la ciclofosfamida, el clorambucil, el busul- 1586.
Durante los dos primeros meses se fan y la mitomicina C. 6. Vincent De Vita. (ed). Lippincot-Raven. Can-
observa normalidad o ligera reducción del cer. Principles & Practice of oncology. 5ª Edi-
número de espermatozoides, siendo evi- ción. 1993; 52: 2660.
dente la oliospermia (<20x10) pasados 2 7. Martín Jiménez M, Diaz-Rubio E, Blázquez
Reacciones de hipersensibilidad Encinar JC y col. Tolerancia, toxicidad y acepta-
ó 3 meses. La azoospermia es temporal y
ción del tratamiento quimioterápico adyuvante
prolongada dependiendo del agente utili- Existen fármacos en los que las reaccio- CAF en el cáncer de mama. Analisis de 100
zado y su dosis. Normalmente los niveles nes de hipersensibilidad se desconocen o enfermas consecutivas. Neoplasia 1988, 5; 8-
se recuperan pasados 3 meses tras finali- son excepcionales. Otros, que desencade- 14.
zar el tratamiento. Durante el tratamiento 8. Anemia y cáncer. Pharmaceutical Research
nan reacciones de hipersensibilidad cuya institute; 1995: Cap 2: 16.
citotóxico se observa incrementos de los frecuencia o severidad no obliga a preven-
niveles de FSH y LH, con cifras de testos- 9. M González Barón, (ed). Interamericana.
ción sistémica y otros (L-Asparraginasa, Oncología clínica. Fundamentos y patología
terona normales o ligeramente disminui- taxanos) que su administración de forma general. Volumen 2. 1998; 38, 467-485.
das. Antes de la pubertad, sólo los agen- parenteral desencadena reacciones de 10. Vincent De Vita. (ed). Lippincot-Raven. Can-
tes alquilantes y en particular las hipersensibilidad en todas las ocasiones cer. Principles & Practice of oncology. 5ª Edi-
nitrosureas, parecen producir toxicidad ción. 1993; 46: 2405.
siendo preciso su prevención siempre. En 11. Vincent De Vita. (ed). Lippincot-Raven. Can-
testicular con repercusión posterior. el caso del taxol es debido a su exci- cer. Principles & Practice of oncology. 5ª Edi-
piente, el cremofor. ción. 1993; 53.1.2: 2714.
12. H. Cortes Funes, (ed). Oncología Médica.
2. En la mujer Ed 2. Volumen 2. Aula Médica. Madrid. 1999.
Cap. 20.1.2; 1588.
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disfunción temporal resultado de un daño 1. H. Cortés Funes. (eds) Oncología Médica. Ed Creaciones Elba SA, Madrid, 1992; 57-68.
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guiente del eje hipotalamo-hipofisario- 1583. cer. Principles & Practice of oncology. 5ª Edi-
gonadal, con disminución de los estróge- 2. Kimmick GG, Fleming R, Muss HB, Balducci ción. 1993; 53.1.1: 2705.
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